經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折

經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折鄭科肖鵬主任醫(yī)師跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況等等。治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多種多樣。

跟骨骨折概述跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志最重要的就是兩個(gè)角度：Gissan‘s角跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角120~145°國(guó)人約110°～140°B?hler角跟骨結(jié)節(jié)角

正常為25-40度跟骨大體形態(tài)跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制跟骨增寬（剪切力）跟骨高度丟失（垂直暴力）跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多種（20余種）臨床常用的有X線分型和CT分型1.Essex-LoprestisX線分型2.SandersCT分型Essex-Loprestis分型A-C關(guān)節(jié)壓縮骨塊D-F舌形骨折塊Sanders分型Sanders分型方法基于冠狀位和軸位CT表現(xiàn)，根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類(lèi)型。

I型：無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)量；Ⅱ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位≥2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又可分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型；Ⅲ型：跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，為三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個(gè)亞

型，各亞型均有一中央塌陷骨折塊；Ⅳ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。這種分型較細(xì)，主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。跟骨骨折的手術(shù)治療常見(jiàn)手術(shù)方式跟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)跟骨骨折外側(cè)L形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)跟骨骨折微創(chuàng)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的目標(biāo)跟骨的整體外形：長(zhǎng)度、寬度、高度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整：臺(tái)階＜1mmBohler角、Gissan‘s角等參數(shù)三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系恢復(fù)后足的負(fù)重軸線關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階≥1mm跟骨長(zhǎng)度縮短明顯跟骨寬度增加≥1cm跟骨高度降低≥1.5cmBohler角縮小≥15°Gissan‘s角縮小≥90°或增大≥130°跟骰關(guān)節(jié)骨折塊分離或移位≥1mm跟骨軸位片顯示內(nèi)翻畸形成角≥5°，外翻≥10°手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)跗骨竇入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)跗骨竇入路手術(shù)步驟1.切口設(shè)計(jì)2.顯露過(guò)程3.撬拔復(fù)位4.臨時(shí)固定5.評(píng)估復(fù)位質(zhì)量6.插入鋼板7.經(jīng)皮置釘8.縫合包扎切口設(shè)計(jì)切口：外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨竇表面通過(guò)，斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口長(zhǎng)約4-5cm，顯露過(guò)程切開(kāi)皮膚及皮下后，清除跗骨竇內(nèi)側(cè)脂肪組織和血腫，顯露趾短伸肌起點(diǎn)，沿其下緣與腓骨肌腱交界處切開(kāi)，牽開(kāi)腓骨肌腱。顯露過(guò)程清除跗骨竇內(nèi)的脂肪，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可顯露關(guān)節(jié)面。通常塌陷的關(guān)節(jié)面會(huì)被G角周?chē)耐鈧?cè)壁骨折快遮擋，所以要牽開(kāi)此處的骨折塊才能顯露塌陷的關(guān)節(jié)面牽引撬拔臨時(shí)固定評(píng)估復(fù)位質(zhì)量高度寬度后關(guān)節(jié)面的平整性

跟骰關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如何判斷跟骨高度的恢復(fù)如何判斷跟骨寬度的恢復(fù)術(shù)中如何判斷后關(guān)節(jié)面的復(fù)位術(shù)中對(duì)于骨缺損的處理多數(shù)情況下無(wú)需植骨骨缺損＞2cm3：主張?zhí)畛湫灾补侵补欠绞剑罕苊獯髩K結(jié)構(gòu)性植骨，應(yīng)用自體松質(zhì)骨或顆粒骨填充植骨植入材料：自體松質(zhì)骨、異體骨、人造骨插入鋼板插入鋼板之前，必要時(shí)做外側(cè)壁的骨膜下剝離經(jīng)皮固定術(shù)中可應(yīng)用模板法定位經(jīng)皮切口的位置，注意鈍性分離并使用鎖定套筒，減少對(duì)軟組織及足外側(cè)皮神經(jīng)損傷的可能性?？p合包扎術(shù)中注意事項(xiàng)單側(cè)肢體用側(cè)臥位，雙側(cè)肢體用俯臥位；盡可能的不用電刀；以距骨的下關(guān)節(jié)面為模板進(jìn)行復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面；盡可能的固定載距突，載距突位于內(nèi)踝尖向下再向前1cm；縫合深層時(shí)，要用趾短伸肌覆蓋鋼板；縫合淺層時(shí)，要將挫傷的皮緣予以剪去；引流管可放可不放，但引流條一定要放，建議放在后側(cè)的小切口內(nèi)，一旦積血皮膚張力高，可能導(dǎo)致壞死術(shù)后處理如果創(chuàng)口清潔干燥可予術(shù)后2周拆除縫線或關(guān)閉創(chuàng)口的定皮釘，使用支具保護(hù)，開(kāi)始患肢足和踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。根據(jù)骨折程度、骨愈合的X線表現(xiàn)、足與踝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹程度、患者個(gè)體化的忍受程度、以及醫(yī)師對(duì)行走的估計(jì)而決定什么時(shí)間可以在保護(hù)下逐步下地行走。完全負(fù)重需待X線攝片證實(shí)骨折完全愈合后才開(kāi)始，一般在術(shù)后10—12周?；颊呦碌匦凶唛_(kāi)始要對(duì)其作詳細(xì)的局部檢查，包括足背屈、跖屈的活動(dòng)范圍、后足的穩(wěn)定性和活動(dòng)度、以及整個(gè)足的外形。經(jīng)跗骨竇入路較常規(guī)L形切口入路的優(yōu)勢(shì)①能夠充分地顯露距下關(guān)節(jié)面，允許直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊，有效地恢復(fù)B?hler角和Gissane角②切口行走于腓骨長(zhǎng)、短肌腱的上緣，既可以避免損傷腓骨肌支持帶，又能避開(kāi)上方腓淺神經(jīng)及下方腓腸神經(jīng)的分支③術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間均較L形切口入路短，縮短住院周期④切口并發(fā)癥少，減少創(chuàng)口皮瓣壞死率，有利于更早開(kāi)展功能鍛煉

術(shù)前病例1：患者男，24歲，右側(cè)跟骨骨折SandersⅢAB型

術(shù)中術(shù)后病例2：患者男，38歲，左側(cè)跟骨骨折SandersⅡA型

術(shù)前術(shù)后12345病例3：患者男，28歲，右側(cè)跟骨骨折SandersⅢAB型

術(shù)前術(shù)后小結(jié)跗骨竇切口能解決大