寬QRS波心動過速的鑒別-2011

寬QRS心動過速

的鑒別診斷遼寧醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張英杰前言（定義起源分類）寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，頻率≥100bpm的心動過速80%室性心動過速（起源于His束以下）室上性心動過速（起源于His束以上）分叉室上速伴差傳束支阻滯旁路前傳其他（高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血和左室肥厚）前言依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)寬QRS波形分為右束支阻滯型（rightbundlebranchblock,RBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS以正向波為主）左束支阻滯型（leftbundlebranchblock,LBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS以負(fù)向波為主）前言（形態(tài)分類）V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)LBBBV1V5RBBBV1V5就圖論圖忽視病史和體檢了解各種診斷流程圖，但臨床應(yīng)用能力差根據(jù)血液動力學(xué)情況做出臆測診斷

（Moradyetal.JAMA1995，254：2790－2792）寬QRS診斷的常見誤區(qū)【W(wǎng)hite先生的悲劇】64歲的White先生因“突發(fā)心悸2小時”送入醫(yī)院急診室入院時，輕度的短促呼吸，無胸痛。既往：高血壓體檢：有些焦慮但自感“舒適”，血壓110/70mmHg，心律規(guī)整155次/分。除了“偶爾頸靜脈壓增高”外無其它心衰體征心電圖顯示其頻率145次/分規(guī)整的節(jié)律，QRS波160ms（見圖1），無患者以往的心電圖用于分析診斷：室上性心動過速？室性心動過速？就在患者準(zhǔn)備靜脈注射腺苷時，心動過速自動轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為75次/分的竇性心律。經(jīng)過1小時的觀察，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，護送病人回家并知其診斷為室上性心動過速，并安排患者預(yù)約心臟科醫(yī)生兩周后，White先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒家屬呼叫911，當(dāng)復(fù)蘇人員到達(dá)時，White先生已經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫動，竇性節(jié)律再也未能恢復(fù)

圖1心電圖因為BP穩(wěn)定診斷為室上性心動過速

寬QRS波心動過速正確診斷的重要性最佳的長期治療依賴于正確的初始診斷誤診有時會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果病史的價值提供診斷線索病史越長（＞3y）SVT可能越大最有價值的病史合并MI、HF高度提示VT

MI＋寬QRS心動過速，VT可能性98％

MI在先，寬QRS心動過速在后，VT可能性幾乎100％體檢的重點尋找AV分離的體征靜脈炮A波

S1的強弱不等逐次心搏間的SBP不等心電監(jiān)護下增加迷走神經(jīng)張力心動過速突然終止SVT？顯露AF/Af

顯露VA的房室傳導(dǎo)

心電圖的鑒別診斷作用心電圖（1）應(yīng)提供盡可能滿足分析需要的心電圖資料心動過速的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（肢導(dǎo)聯(lián)電軸，胸導(dǎo)波形）加做1～2個長描導(dǎo)聯(lián)（尋找P波和分析P與QRS關(guān)系）Ⅱ、V1必要時應(yīng)加做食管導(dǎo)聯(lián)（有助于顯示P波）發(fā)作前（或后）的心電圖（2）分析方法找P波，明確P波與QRS的關(guān)系分析QRS波特征（時間、電軸和波形）發(fā)作前后心電圖對照分析（有否早搏、束支阻滯、預(yù)激綜合征及與WCT時QRS波形的關(guān)系）心電圖分析（1）——分析P與QRS的關(guān)系逆P數(shù)量少于QRS數(shù)量

ST－T形態(tài)不規(guī)則心室奪獲和室性融合波食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

重點房室分離（難，占20～50%）心電圖長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)房室分離V：A＝2：1傳導(dǎo)室房分離的間接征象——ST－T不規(guī)則心室奪獲和室性融合波VT融合波（F）奪獲（C）心電圖分析（2）——分析QRS特征

QRS時間：呈RBBB型>0.14sLBBB型>0.16sQRS電軸：重度右偏（-180°～-90°）

LBBB型伴電軸右偏（+90°～+180°）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB支持VT心電圖分析（3）——發(fā)作前后心電圖竇性心律QRS波形室內(nèi)阻滯且與WCT時相同（束支折返室速除外）有預(yù)激表現(xiàn)，且預(yù)激波方向與WCT時初始向量方向一致早搏波形有室早且波形與WCT時相同，支持VT

有房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，且波形與WCT時相同，支持SVT診斷基線和寬QRS波心動過速心電圖呈對側(cè)束支阻滯模式

如果患者竇性心律時為右束支傳導(dǎo)阻滯，心動過速時為左束支傳導(dǎo)阻滯，心動過速很有可能不是室上性心動過速伴左束支阻滯差異性傳導(dǎo)寬QRS波心動過速Q(mào)RS波較基礎(chǔ)心電圖QRS波窄

在這種情況下，基礎(chǔ)心電圖一定有非常寬的束支阻滯圖形，心動過速時較窄的QRS波可能是心動過速起源于間隔部（近乎同時激動左右心室）或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)基于這些考慮，一旦出現(xiàn)這種不常見的現(xiàn)象提示寬QRS波心動過速的原因為室性心動過速

心電軸極度右偏—幾乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性—幾乎100％VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性—大多數(shù)VTBrugada流程圖否均無RS圖形RS間期＞100ms房室分離V1－V2與V6符合VT圖形

SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6流程圖１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS間期指R波至S波最低點，不是S波終點左/右束支阻滯V1的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)左/右束支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)LBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征RBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷VT與經(jīng)旁路前傳的SVT鑒別Brugada流程圖2前提：已用前述Brugada流程圖1排除SVT伴差傳，擬診VT者V