傳染病學(xué)(緒論)

第一章總論第一節(jié)概述

課時(shí)安排：3節(jié)教學(xué)目的要求：

掌握：感染、隱性感染、傳染源、潛伏期、復(fù)發(fā)、再燃定義。

熟悉：爆發(fā)、流行、大流行、人工主動(dòng)免疫、人工被動(dòng)免疫定義。教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：傳染過(guò)程表現(xiàn)、傳染病的基本特征

◎難點(diǎn)：傳染過(guò)程表現(xiàn)、治療和預(yù)防

傳染病學(xué)總論◆傳染?。菏怯刹≡⑸锶珉枚倔w、病毒、衣原體、立克次體、支原體、細(xì)菌、真菌、螺旋體和寄生蟲(chóng)，如原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)、醫(yī)學(xué)昆蟲(chóng)感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病?！糇钚碌母腥径x：寄生物（微生物及寄生蟲(chóng)）在宿主體內(nèi)的寄生和繁殖。

◆感染性疾?。菏侵赣刹≡w感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染病?！魝魅静W(xué)：是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的科學(xué)。鼠疫黑死?。涸?000年前即有記載。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀(jì)，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀(jì)，波及歐、亞、非。使得歐洲人口減少三分之一；第三次是18世紀(jì)，傳播32個(gè)國(guó)家。14世紀(jì)大流行時(shí)波及我國(guó)。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當(dāng)時(shí)“東死鼠，西死鼠，人見(jiàn)死鼠如見(jiàn)虎。鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說(shuō)明那時(shí)在我國(guó)流行十分猖獗

目前對(duì)人類危害性很高的疾病有很多，例如：

◆病毒性肝炎

◆傳染性非典型肺炎

◆艾滋病◆霍亂◆流感等

第二節(jié)感染與免疫

一.感染的概念

感染（infection)：是病原體入侵人體內(nèi)寄生的過(guò)程。

傳染過(guò)程三因素：

◆病原體、人體、周圍環(huán)境。感染性疾病和傳染性疾病主要區(qū)別：◆是否有傳染性。為什么會(huì)抵抗力差？人體的免疫力大多取決于遺傳基因，但是環(huán)境的影響也很大，如飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、壓力、心情等。

二.感染過(guò)程的表現(xiàn)：5種表現(xiàn)（一）清除病原體

1、非特異性免疫屏障：胃酸、吞噬細(xì)胞、溶菌酶等。

2、特異性免疫：

◆母體的抗體

◆人工自動(dòng)免疫所產(chǎn)生的抗體。

◆人工被動(dòng)免疫：丙種球蛋白等。

（二）隱性感染（稱亞臨床感染）：◆最常見(jiàn)

◆定義：是指病原體侵入人體后，僅誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。

積極因素：

◆多數(shù)：Ab產(chǎn)生清除病原體，防止流行擴(kuò)散。

◆消極因素：形成病原攜帶，作為傳染源。

（三）顯性感染（又稱臨床感染）：◆最易識(shí)別

在大多數(shù)傳染病中，顯性感染只占全部受感染者的一小部分。

◆顯性感染定義：

是指病原體侵入人體后，不但誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且通過(guò)病原體的本身作用或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)。

病后免病力持久的疾病有：

麻疹、甲肝、傷寒等

病后免病力不持久的疾病有：

細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等

◆以隱性感染為主的病原體有：如

甲肝病毒

乙腦病毒

結(jié)核桿菌◆以顯性感染為主的疾病有：如

漢坦病毒

麻疹病毒

流行性腮腺炎病毒

(四)病原攜帶狀態(tài)

病原體在人體內(nèi)停留于入侵部位或離入侵處較遠(yuǎn)臟器生長(zhǎng)繁殖,而人體不出現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)。分為三種狀態(tài)◆帶毒者◆帶菌者◆帶蟲(chóng)者

特點(diǎn):無(wú)明顯臨床表現(xiàn),但能排出病原體急性攜帶者:＜3個(gè)月慢性攜帶者:＞3個(gè)月

（五）潛伏性感染（潛在性感染）

病原體感染人體后寄生于某些部位，由于機(jī)體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不足以將病原體清除時(shí)，病原體便可長(zhǎng)期潛伏起來(lái)，待機(jī)體免疫功能下降時(shí)，則可引起顯性感染。

◆單純皰疹

◆瘧疾

◆結(jié)核

◆潛伏性感染與病原攜帶狀態(tài)的區(qū)別是：潛伏性感染潛伏期間病原體一般不排出體外病原攜帶者是傳染源

三.傳染過(guò)程中病原體的作用

病原體侵入人體后能否引起疾病，取決于：

◆病原體的致病力

◆機(jī)體的免疫功能致病力；（一）侵襲力：

是指病原體侵入機(jī)體并在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖的能力。病原體通過(guò)：菌毛、定植因子、粘附作用等發(fā)揮侵襲作用。

例如:

◆

鉤端螺旋體直接侵入人體

◆

霍亂孤菌：分泌腸毒素◆

傷寒桿菌的Vi抗原有抑制吞噬作用的能力◆

引起腹瀉的大腸桿菌能表達(dá)受體和腸細(xì)胞結(jié)合，稱為定植因子。

（二）毒力：◆毒力包括：毒素和其他毒力因子。◆毒素包括：外毒素和內(nèi)毒素。

外毒素以白喉、破傷風(fēng)和腸毒素為代表。外毒素與靶器官的受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)起作用。

內(nèi)毒素以革蘭氏陰性桿菌為代表的脂多糖為代表。

內(nèi)毒素激活單核-巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子起作用。

（三）數(shù)量：

同一傳染病中，入侵病原體的數(shù)量一般與致病力成正比。如：HBV

不同傳染?。?/p>

◆傷寒為10萬(wàn)個(gè)菌體可致病

◆菌痢為10個(gè)菌體可致病

（四）變異性：

病原體可因環(huán)境或遺傳等因素而產(chǎn)生變異。流感病毒

四.傳染過(guò)程中免疫反應(yīng)的作用保護(hù)性免疫應(yīng)答變態(tài)反應(yīng)（一）保護(hù)性免疫應(yīng)答：

1、非特異性免疫（天然免疫）

是機(jī)體對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的病原體的一種清除機(jī)制。（1）天然屏障：包括外部屏障和內(nèi)部屏障

（2）吞噬作用：

◆游走大單核細(xì)胞

◆固定的吞噬細(xì)胞（肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓中的）

◆各種粒細(xì)胞（N為主）.（3）體液因子：

◆體液中補(bǔ)體

◆溶菌酶

◆纖連蛋白

◆各種細(xì)胞因子

2、特異性免疫：是由于對(duì)抗原特異性識(shí)別而產(chǎn)生的免疫。（1）細(xì)胞免疫：

致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原再次相遇時(shí)，通過(guò)細(xì)胞毒性和淋巴因子來(lái)殺傷病原體及其寄生在細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌。

◆細(xì)胞內(nèi)寄生的細(xì)菌：

結(jié)核桿菌、傷寒桿菌

◆麻疹病毒、皰疹病毒

◆真菌：隱球菌、念球菌◆立克次體等

（2）體液免疫：致敏的B細(xì)胞受抗原刺激后，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生與相應(yīng)抗原結(jié)合的抗體，即免疫球蛋白（Ig)。

◆抗體（Ab）：是B細(xì)胞識(shí)別抗原后增殖分化為漿細(xì)胞所產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，主要存在于血清等體液中，能與相應(yīng)抗原特異地結(jié)合，具有免疫功能?！艨贵w包括：

抗毒素

抗菌抗體

中和（病毒的）抗體

調(diào)理素等

免疫球蛋白（Ig）：可分為：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE①

IgG：75-80%，于出生后3個(gè)月開(kāi)始合成，

3-5歲接近成人水平?！趔w內(nèi)最重要抗體：

丙種球蛋白、抗毒血清主要含IgG◆唯一能通過(guò)胎盤的Ab:

在新生兒抗感染起重要作用◆近恢復(fù)期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

②IgA：13%分為血清型IgA和分泌型IgA◆分泌型IgA合成和分泌的部位：腸道呼吸道乳腺唾液腺淚腺

主在存在于：胃腸道和支氣管分泌液初乳唾液淚液

◆分泌型IgA是參與粘膜局部免疫的主要抗體，與相應(yīng)病原微生物（細(xì)菌、病毒等）結(jié)合，阻止病原體粘附到細(xì)胞表面

在局部抗感染中起重要作用◆新生兒易患呼吸道、胃腸道感染：

與IgA合成不足有關(guān)?！魦雰嚎蓮哪赣H初乳中獲得分泌型IgA，這是一種重要的自然被動(dòng)免疫。

③IgM：分子量最大，稱為巨球蛋白?！?/p>

IgM是個(gè)體發(fā)育中最早合成和分泌的抗體，在胚胎發(fā)育晚期的胎兒即能產(chǎn)生IgM

如臍帶血IgM增高提示胎兒有宮內(nèi)感染：如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等感染◆在抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答中，

IgM出現(xiàn)最早說(shuō)明有近期感染有助于早期診斷

④IgD：

◆正常人血清濃度很低，平均約0.03mg/ml?！粞錓gD的確切功能不清楚，可能與某些變態(tài)反應(yīng)性疾病有關(guān)。⑤IgE：

◆是人體血清中含量最少的Ig，血清濃度極低,約為5×10-5mg/ml。

◆與原蟲(chóng)和蠕蟲(chóng)感染有關(guān)，

◆與Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)。

第二節(jié)傳染病的發(fā)病機(jī)制

一.傳染病的發(fā)生與發(fā)展（一）入侵部位：入侵門戶適當(dāng)病原體才能定居、繁殖及引起病變。（二）機(jī)體內(nèi)定位:

病原體的組織親和性與機(jī)體內(nèi)定位密切相關(guān)：

◆肝炎病毒對(duì)肝臟有親和性

◆HIV對(duì)CD4+T細(xì)胞有親和性

◆皰疹毒對(duì)神經(jīng)組織、對(duì)粘膜有親和性

（三）排出途徑：◆定義：排出病原體的途徑稱為排出途徑。是病人、病原攜帶者和隱性感染者有傳染性的重要因素?！襞懦霾≡w的途徑是單一的有：

傷寒桿菌

痢疾桿菌

霍亂孤菌等◆多途徑排出病原體的有：脊髓灰質(zhì)炎病毒◆需蟲(chóng)媒傳播:瘧原蟲(chóng)、絲蟲(chóng)等

二、.組織損傷的發(fā)病機(jī)制（一）直接損傷：

◆機(jī)械運(yùn)動(dòng)及所分秘的酶直接破壞組織。

◆直接破壞組織：鉤體菌

◆細(xì)胞病變導(dǎo)致細(xì)胞溶解（脊灰V）

◆誘發(fā)炎癥（鼠疫，耶爾森菌）（二）毒素作用：◆外毒素：損害靶器官

◆內(nèi)毒素：發(fā)熱、休克、DIC

(三）免疫機(jī)制：很多傳染病的發(fā)病機(jī)制與免疫應(yīng)答有關(guān)。

◆流行性出血熱

◆艾滋病

◆結(jié)核

◆血吸蟲(chóng)病

三.重要的病理生理變化（一）發(fā)熱：大多數(shù)傳染病均有發(fā)熱

◆外源性致熱源

◆內(nèi)源性致熱源（二）代謝改變：

1.蛋白代謝：◆肝臟合成一系列急性期蛋白，其中C反應(yīng)蛋白是急性感染的重要標(biāo)志。

◆血漿中糖蛋白和球蛋白增加可導(dǎo)致血沉加快。

◆肝臟合成白蛋白減少

◆糖原異生作用和能量的消耗增加肌肉蛋白分解消瘦。

2.糖代謝：◆糖原異生作用增加，使得血糖升高?！粜律鷥杭盃I(yíng)養(yǎng)不良者、肝功能衰竭：糖原異生作用下降，使得血糖下降。3.水電解質(zhì)代謝

◆低鈉血癥：出汗、嘔吐、腹瀉等

◆低鉀血癥：入少出多。如：霍亂

◆持續(xù)感染，可致貧血。由于吞噬細(xì)胞被激活后釋放出的介質(zhì)則導(dǎo)致鐵和鋅由血漿進(jìn)入單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所致。如：結(jié)核

4.內(nèi)分泌改變：（1）急性感染早期：◆糖皮質(zhì)激素和醛固酮水平升高?！糇⒁馀R床上不能隨便使用激素。（2）敗血癥并發(fā)腎上腺出血時(shí)：◆糖皮質(zhì)激素分泌不足或停止。

第三節(jié)傳染病的流行過(guò)程和影響因素傳染病的流行過(guò)程：傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程.一.流行過(guò)程的基本條件：（一）傳染源：是指病原體已在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并能將其排出體外的人和動(dòng)物。

傳染源包括：◆患者◆隱性感染者◆病原攜帶者◆受感染的動(dòng)物

（二）傳播途徑:

定義：病原體離開(kāi)傳染源后，到達(dá)另一個(gè)易感者的途徑。

水平傳播：

1.呼吸道傳播：空氣、飛沫、塵埃。如：流腦

2.消化道傳播：水、食物、蒼蠅。如：霍亂

3.接觸傳播：手、用具、玩具。如：菌痢

4.蟲(chóng)媒傳播：吸血節(jié)肢動(dòng)物。如：乙腦

5.血液、體液傳播：艾滋病、丙肝垂直傳播：母嬰傳播，如HBV、HIV

（三）人群易感性◆易感者：對(duì)某一傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者?！艏膊〉闹芷谛裕浩湫┎『竺庖吡莒柟痰膫魅静?，經(jīng)過(guò)一次流行之后，要等待幾年當(dāng)易感者比例再次上升至一定水平，才發(fā)生另一次流行。

如：流腦

二.影響流行過(guò)程的因素：◆自然因素◆社會(huì)因素

第四節(jié)傳染病的特征一.基本特征（一）有病原體（二）有傳染性：與其他感染病的主要區(qū)別

傳染期：傳染病病人有傳染性的時(shí)期。

傳染期的作用：決定隔離的期限。如麻疹：病前2d-出疹后5d具有傳染性

（三）有流行病學(xué)特征：

傳染病流行三個(gè)基本條件：

◆傳染源◆傳播途徑

◆人群易感性1.散發(fā)性發(fā)?。菏侵改承﹤魅静≡谀车亟陙?lái)發(fā)病率的一般水平。2.流行：當(dāng)某病發(fā)病率水平顯著高于一般水平時(shí)稱流行。如：甲肝

3.大流行：某傳染病的流行范圍甚廣，超出國(guó)界或洲界時(shí)稱大流行。如：流感4.暴發(fā)：傳染病病例發(fā)病時(shí)間分布高度集中在一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)者稱爆發(fā)。5.疾病三間分布：◆時(shí)間分布

◆人群分布

◆地區(qū)分布

(四）有感染后免疫：◆人體感染病原體后，無(wú)論是顯性感染或隱性感染，都能產(chǎn)生對(duì)病原體及其產(chǎn)物（如毒素）的特異性免疫。但獲得的免疫長(zhǎng)短不一。◆保護(hù)性免疫：可通過(guò)抗體（抗毒素、中和抗體等）檢測(cè)獲知。感染后免疫屬于自動(dòng)免疫?！敉ㄟ^(guò)抗體轉(zhuǎn)移而獲得的免疫屬被動(dòng)免疫。

獲長(zhǎng)期免疫的疾病有：◆麻疹◆乙腦◆流腮◆甲肝等

短暫免疫：◆菌痢◆流感

◆霍亂

二、臨床特點(diǎn)：（一）病程發(fā)展的階段性：分四個(gè)階段。

1.潛伏期：從病原體侵入人體起至出現(xiàn)最初的臨床癥狀為止的時(shí)期，稱為潛伏期。（1）我國(guó)檢疫傳染?。阂宰铋L(zhǎng)潛伏期計(jì)算

◆鼠疫（6天）

◆霍亂（5天）（2）潛伏期的長(zhǎng)短一般與病原體感染量成反比。（3）潛伏期分為最短、最長(zhǎng)、一般潛伏期，其長(zhǎng)短因病而異。

2.前驅(qū)期：從起病至癥狀明顯開(kāi)始為止的時(shí)期。（1）臨床表現(xiàn)通常非特異性，易誤診。（2）持續(xù)1-3天。此期要注意疾病的早期診斷。3.癥狀明顯期：通常具有該傳染病特有的癥狀和體征。

4.恢復(fù)期：

機(jī)體免疫力增長(zhǎng)至一定程度，體內(nèi)病理過(guò)程基本終止，患者癥狀及體征基本消失。

◆傷寒患者在緩解期腸道仍有潰瘍，

易有腸出血或腸穿孔。

復(fù)發(fā)與再然：復(fù)發(fā)：是指患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。如：傷寒

再燃：

是指當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)，稱為再燃。

原因：血液和組織中病原體再度繁殖

后遺癥：傳染病患者在恢復(fù)期結(jié)束后，機(jī)體功能仍長(zhǎng)期未能復(fù)常者稱為后遺癥。麻疹可致腦癱。

（二）常見(jiàn)癥狀與體征

1.發(fā)熱：

◆絕大多數(shù)傳染病有發(fā)熱

◆熱型是傳染病重要特征之一

◆如傷寒多為稽留熱

2.發(fā)疹：分皮疹和粘膜疹兩大類，出疹參考時(shí)間

◆水痘、風(fēng)疹：第1日出疹

◆猩紅熱：第2日出疹

◆天花：第3日出疹

◆麻疹：第3-4日出疹

◆斑疹傷寒：第5日出疹

◆副傷寒和傷寒：

第6-13日出疹

（1)斑丘疹：

多見(jiàn)于麻疹、風(fēng)疹、傷寒、猩紅熱等疾病。

（2）出血疹：多見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、流腦、敗血癥等疾病。

（3）皰疹和膿皰疹：多見(jiàn)于水痘、天花、單純皰疹、帶狀皰疹、金葡菌敗血癥等疾病。

（4）蕁麻疹：多見(jiàn)于血清病、病毒性肝炎等。

發(fā)疹性感染：◆許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性感染。3.毒血癥狀：

◆疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉痛等。4.單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)：

◆肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

第五節(jié)傳染病的診斷

傳染病的診斷：一.流行病學(xué)資料：發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、預(yù)防接種史、過(guò)去病史、疾病流行史等。二.臨床資料：癥狀加體征

三.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：（一）一般檢查：三大常規(guī)和生化檢查（二）病原學(xué)檢查：包括病原體直接檢出和分離培養(yǎng)（二）分子生物學(xué)檢測(cè)：如PCR

1.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：

用于HBV和其他DNA病毒核酸檢測(cè).2.逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）:用于檢測(cè)RNA病毒核酸（如丙型肝炎病毒）。

（四）免疫學(xué)檢查

1.特異性抗體檢測(cè)：◆早期和恢