中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范1編輯版ppt什么是整體護(hù)理？整體護(hù)理是以當(dāng)代護(hù)理觀為指導(dǎo)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽鶕?jù)患者的身心、社會(huì)、文化需要，提供適合患者的最佳護(hù)理。中醫(yī)整體護(hù)理是以中醫(yī)整體觀及當(dāng)代護(hù)理觀為指導(dǎo)、以辯證施護(hù)及護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，根?jù)患者的身心、社會(huì)、文化需要，為患者提供“同病異護(hù)、異病同護(hù)、三因制宜”的最佳護(hù)理。2編輯版ppt什么是護(hù)理程序？護(hù)理程序是以增進(jìn)和恢復(fù)服務(wù)對(duì)象的健康為目的所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理程序分五個(gè)環(huán)節(jié)，及評(píng)估、診療、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。各環(huán)節(jié)按邏輯順序排列，相互聯(lián)絡(luò)，相互影響，形成一種連續(xù)循環(huán)的工作系統(tǒng)。3編輯版ppt護(hù)理程序——護(hù)理評(píng)估與四診護(hù)理評(píng)估：是護(hù)理程序的第一階段，實(shí)際上貫穿于該程序的全過程。中醫(yī)護(hù)理評(píng)估主要是護(hù)士經(jīng)過“四診”的手段及病情觀察、護(hù)理體檢的措施，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地搜集資料，并將資料按中醫(yī)辨證歸類的措施進(jìn)行整頓、分析的過程。評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。如評(píng)估不正確，將造成護(hù)理診療和計(jì)劃的錯(cuò)誤及預(yù)期目的的失敗。四診：是中醫(yī)對(duì)疾病獨(dú)特的觀察措施，即經(jīng)過望、聞、問、切四診的手段搜集患者健康和疾病的有關(guān)資料，對(duì)患者的病情進(jìn)行全方面而周密的觀察和了解，為作出護(hù)理診療、制定護(hù)理措施和辯證施護(hù)提供根據(jù)。4編輯版ppt護(hù)理程序——護(hù)理診療護(hù)理診療：為護(hù)理程序的第二階段在這一階段護(hù)士要利用綜合能力、評(píng)判性思維，分析護(hù)理評(píng)估搜集的資料，以擬定健康問題，作出護(hù)理診療。形成護(hù)理診療的過程就是辯證的過程。中醫(yī)護(hù)理診療的特點(diǎn)：1、以中醫(yī)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)2、使用中醫(yī)病情用語描述3、遵照中西醫(yī)結(jié)合原則4、符合相因相宜原則?中醫(yī)護(hù)理診療的陳說方式：1、三段式陳說-即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診療。P—問題及護(hù)理診療名稱；E—病因及有關(guān)原因S—癥狀和體征2、二段式陳說-即PE公式，可用于現(xiàn)存的護(hù)理診療，也可用于潛在危險(xiǎn)的護(hù)理診療。5編輯版ppt護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與辯證施護(hù)為護(hù)理程序的第三階段。根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，制定出要達(dá)成的預(yù)期目的和詳細(xì)護(hù)理措施，即制定護(hù)理計(jì)劃，其護(hù)理計(jì)劃的制定應(yīng)遵照辯證施護(hù)、三因制宜的原則，不可千篇一律。制定計(jì)劃的過程：即護(hù)理診療排序，制定目的，制定護(hù)理措施，計(jì)劃成文。護(hù)理診療排序：1、首優(yōu)診療：指威脅到生命、需要立即處理的問題。2、中優(yōu)診療：指涉及的問題不直接威脅到生命，但給其精神或軀體帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者健康問題。3、次有問題：指與此病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。6編輯版ppt護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與辯證施護(hù)護(hù)理診療排序的原則及注意事項(xiàng)1、優(yōu)先處理危及生命的問題2、按照需要層次理論先處理低層次需要問題，后處理高層次需要問題3、在治療、護(hù)理無沖突的情況下，可優(yōu)先處理患者主觀上迫切需要處理的問題4、潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其排序7編輯版ppt護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與辯證施護(hù)制定目的1、長(zhǎng)久目的2、短期目的護(hù)理目的陳說的要求及注意事項(xiàng)1、目的是護(hù)理活動(dòng)的成果，而不是護(hù)理活動(dòng)本身2、目的應(yīng)有明確的針對(duì)性3、目的必須切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍4、目的應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)5、目的必須詳細(xì)可測(cè)量8編輯版ppt護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與辯證施護(hù)制定中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃的基本要求1、充分體現(xiàn)整體觀念2、用辯證施護(hù)的觀念指導(dǎo)護(hù)理措施的制定3、體現(xiàn)護(hù)病求本、急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本的標(biāo)本兼護(hù)的原則4、充分利用中醫(yī)護(hù)理技能5、護(hù)理措施采用中西結(jié)合的措施9編輯版ppt中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點(diǎn)和要求中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在當(dāng)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施辨證施護(hù)全過程的完整統(tǒng)計(jì)。護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書寫，筆跡清楚，頁(yè)面整齊，各項(xiàng)填寫齊全，不任意用符號(hào)替代文字，符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。10編輯版ppt入院評(píng)估表職業(yè)婚否發(fā)病節(jié)氣入院診斷眉欄職業(yè)：如“醫(yī)師”，不能寫“醫(yī)務(wù)”；工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等婚否：按患者實(shí)際情況填寫，如“未婚”，“離異”等發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至”，“立春”等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“夏季”等入院診療：中西醫(yī)診療可選填各主要診療1--2個(gè)11編輯版ppt入院評(píng)估表主訴簡(jiǎn)要病情主訴及簡(jiǎn)要病情主訴：為首行，簡(jiǎn)要扼要地用一兩句話論述患者最主要的痛苦及連續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)燒，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)燒十二小時(shí)等簡(jiǎn)要病情：另起一行。①此次發(fā)病的原因（誘因）：如感受風(fēng)寒，飲食不節(jié)。②主要癥狀：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。12編輯版ppt入院評(píng)估表既往史過敏史四診檢查辨證既往史：涉及診療、時(shí)間、是否治愈過敏史：涉及藥物和食物，如對(duì)青霉素過敏四診檢驗(yàn)：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全方面評(píng)估患者整體情況，要點(diǎn)要了解與主證有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診療。各項(xiàng)內(nèi)容，可選擇打勾，若無合適的選擇，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫人院時(shí)數(shù)據(jù)，因病重體重不能測(cè)量者，可填“臥床”或“免測(cè)”。辨證：經(jīng)過簡(jiǎn)要病史、四診觀察及檢驗(yàn)，擬定其病因、病位、病性（可在所列項(xiàng)目?jī)?nèi)選擇打勾）。13編輯版ppt住院評(píng)估表為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時(shí)正確地進(jìn)行評(píng)估。以利提出新的護(hù)理問題，及時(shí)采用相應(yīng)的護(hù)理措施。詳細(xì)要求如下：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：對(duì)于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進(jìn)行評(píng)估，但有特護(hù)統(tǒng)計(jì)單的請(qǐng)注明，不需反復(fù)統(tǒng)計(jì)此表。新患者及術(shù)后患者連續(xù)評(píng)估統(tǒng)計(jì)3天。一級(jí)護(hù)理患者每天評(píng)估1次，2-3級(jí)護(hù)理患者每七天評(píng)估2-3次。統(tǒng)計(jì)措施：只要求描述有問題的癥狀和陽(yáng)性體征，如神志淡漠，面色萎黃。正常的項(xiàng)目可用‘/’表達(dá)。一呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等。專病主證一欄可根據(jù)多種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容，如外科可填寫傷口。T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。當(dāng)病情有變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估統(tǒng)計(jì)，如患者體溫忽然超出39℃，可在其他欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上提出P：體溫過高。I：采用冰袋冷敷降溫。14編輯版ppt護(hù)理診療/問題項(xiàng)目表

概念護(hù)理診斷

根據(jù)患者人院評(píng)估和住院評(píng)估統(tǒng)計(jì)，參照原則護(hù)理計(jì)劃，按先后、主次順序，將患者的護(hù)理診療／問題，列于。“護(hù)理診療／問題項(xiàng)目表”上，并署名。護(hù)理診療概念：是指在全方面了解息者有關(guān)情況（全身心的健康資料）的基礎(chǔ)上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要經(jīng)過護(hù)理手段來處理或部分處理患者身心存在的和潛在的健康問題。

15編輯版ppt護(hù)理診療/問題項(xiàng)目表要求護(hù)理診斷

要求：1．護(hù)理診療的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先處理生理需要，后來伴隨病情變化隨時(shí)提出的新的護(hù)理問題，均應(yīng)統(tǒng)計(jì)于此表內(nèi)。2．護(hù)理診療應(yīng)體現(xiàn)完善精確，括號(hào)內(nèi)闡明診療的根據(jù)、原因等有關(guān)原因。例：（1）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)燒、納差有關(guān)）。（2）自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）。（3）咳痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）。（4）潛在靜脈炎的可能（與長(zhǎng)久輸液治療有關(guān)）。3．在書寫原因時(shí)，不能有易引起法律糾紛的陳說。如：皮膚完整性受損（與逼迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)）-------------------對(duì)（與護(hù)士未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)）-------------------錯(cuò)4．護(hù)理診療要有針對(duì)性，注意患者個(gè)體差別，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜’的原則。5.護(hù)理診療要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性。階段性，當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診療。16編輯版ppt中醫(yī)診療舉例不寐、多夢(mèng)易醒、入睡困難、早醒等，其有關(guān)原因中的病理原因除西醫(yī)提出的以外，可增長(zhǎng)肝火擾心、心神失守；氣血不足、心神失養(yǎng)；痰熱擾心、神不守舍；飲食不節(jié)、胃中不和等護(hù)理措施內(nèi)容也可更有針對(duì)性。飲食辛涼解表飲食的需要－與外感風(fēng)熱有關(guān)滋陰飲食的需要－與肝腎陰虛有關(guān)溫補(bǔ)飲食的需要－與脾腎陽(yáng)虛有關(guān)清熱生津飲食的需要－與燥熱傷津有關(guān)等從而提供有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)便秘與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關(guān)以采用更有針對(duì)性的措施處理便秘問題17編輯版ppt護(hù)理診療/問題項(xiàng)目表護(hù)理評(píng)價(jià)

對(duì)每個(gè)護(hù)理診療／問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其成果和評(píng)價(jià)請(qǐng)按括號(hào)內(nèi)原則(A.已處理，穩(wěn)定；B．基本處理，有明顯的改善和進(jìn)步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無進(jìn)展，未處理；E．惡化），選擇相應(yīng)的符號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)”欄內(nèi)。護(hù)理評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)，必須是此護(hù)理診療基本處理或出院前最終一次的評(píng)價(jià)成果，如護(hù)理診療：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)屢次，其“評(píng)價(jià)”只統(tǒng)計(jì)最終正常的日期或出院前的體溫。18編輯版ppt護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

護(hù)理統(tǒng)計(jì)是患者在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過程的、真實(shí)的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理統(tǒng)計(jì)，亦是評(píng)價(jià)是否為患者處理了問題的統(tǒng)計(jì)。其格式目前采用PIO統(tǒng)計(jì)方式。P=診療（問題），I=措施，O=成果。內(nèi)容：1．一般項(xiàng)目：姓名、住院號(hào)、統(tǒng)計(jì)日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，統(tǒng)計(jì)后簽全名。2．PIO統(tǒng)計(jì)力求簡(jiǎn)要扼要，省時(shí)省力。如1P表白在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一種護(hù)理診療。第一次統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)寫診療名稱,不寫有關(guān)原因。如：腹痛拒按。第二次反復(fù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，只寫序號(hào)，不必寫診療名稱。lI表白第一種護(hù)理診療所采用的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)，并統(tǒng)計(jì)護(hù)理措施后的效果。即“IO”。如IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當(dāng)日有效果者可當(dāng)日統(tǒng)計(jì)。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。19編輯版ppt護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

要求1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要及時(shí)。精確、詳細(xì)，利用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。2．統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)要扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容要點(diǎn)突出。要有系統(tǒng)地進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護(hù)理診療，制定新的護(hù)理措施。體現(xiàn)出辨證施護(hù)特點(diǎn)。3．護(hù)理措施的內(nèi)容必須詳細(xì)，切實(shí)可行，真正落實(shí)到患者身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。4．護(hù)理措施要體現(xiàn)“急則護(hù)標(biāo)，緩則護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù)”以及“因時(shí)因地因人制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。5．統(tǒng)計(jì)應(yīng)具有連貫性，能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化，及護(hù)理工作的連續(xù)性，實(shí)施的護(hù)理措施，應(yīng)在統(tǒng)計(jì)中體現(xiàn)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。6．統(tǒng)計(jì)時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O(shè)特護(hù)統(tǒng)計(jì)者請(qǐng)記在危重病護(hù)理統(tǒng)計(jì)單內(nèi)。一級(jí)護(hù)理患者每天統(tǒng)計(jì)1次，二、三級(jí)護(hù)理患者每七天統(tǒng)計(jì)2-3次，遇有特殊病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。20編輯版ppt健康教育單內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的統(tǒng)計(jì)，其內(nèi)容涉及：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員情況、所患疾病的病因、多種檢驗(yàn)、治療、手術(shù)前后目的。注意事項(xiàng)、自我保健、飲食及出院指導(dǎo)等。護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)要定時(shí)問詢患者掌握知識(shí)的情況，能否復(fù)述，作為考核護(hù)士宣傳教育的效果。要求1．宣傳教育要及時(shí)，內(nèi)容要符合患者和家眷的需要，具有針對(duì)性、科學(xué)性和可行性。2．采用通俗易懂的語言反復(fù)屢次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識(shí)，向患者及家眷進(jìn)行耐心宣傳教育，要反復(fù)屢次進(jìn)行健康教育，每次宣傳教育后請(qǐng)統(tǒng)計(jì)日期，并在相應(yīng)的宣傳教育欄目?jī)?nèi)打勾。21編輯版ppt出院評(píng)估表健康指導(dǎo)住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容。經(jīng)過健康宣傳教育，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的措施。指導(dǎo)時(shí)必須遵照中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對(duì)每個(gè)患者的不同特點(diǎn)，從生活起居，情志調(diào)整，飲食調(diào)理，用藥指導(dǎo)，特殊指導(dǎo)五個(gè)方面提出簡(jiǎn)要扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于統(tǒng)計(jì)并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。（詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院前交給患者）。實(shí)施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)審