醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價評價基本原則術(shù)語和定義規(guī)范性引用文件評價內(nèi)容與要求評價措施范圍一、范圍本原則要求了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價基本原則、評價措施、評價內(nèi)容與要求。本原則合用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。二、規(guī)范性引用文件WS310.1醫(yī)院消毒供給中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供給中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.3醫(yī)院消毒供給中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T506口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施原衛(wèi)生部2023年新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2023年以上文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，僅注日期的版本合用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本（涉及全部的修改單）合用于本文件。三、術(shù)語和定義個案追蹤individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種措施，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的主要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。注：所選擇的真實患者一般是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。系統(tǒng)追蹤individual-basedsystemtracer以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價措施，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)覺各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。醫(yī)院感染要點部門departmentofhighinfectionrisk重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術(shù)室、臨床檢驗科（試驗室，含輸血科）、內(nèi)鏡室、醫(yī)院消毒供給中心等。四、評價基本原則醫(yī)院感染管理工作的評價，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、原則和規(guī)范等的要求。醫(yī)院應(yīng)鼓勵有關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)連續(xù)質(zhì)量改善。五、評價措施采用現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的措施，對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評價。現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤措施。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地域同類醫(yī)院進(jìn)行比較分析，增進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的連續(xù)質(zhì)量改善。六、評價內(nèi)容與要求評價內(nèi)容涉及醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、要點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。詳細(xì)評價內(nèi)容及要求見附錄A。附錄A要點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制管理培訓(xùn)教育監(jiān)測措施1、管理組織建設(shè)與職責(zé)落實制度建設(shè)與落實醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實醫(yī)院感染有關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實2、培訓(xùn)教育2.1有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。2.2有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計有關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。2.3各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。3、監(jiān)測基本檢測要求目的性監(jiān)測要求上報監(jiān)測信息醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理其他監(jiān)測工作4、措施基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施清潔、消毒與滅菌隔離一次性使用無菌醫(yī)療用具的管理抗菌藥物合理使用的管理4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎血管導(dǎo)管有關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染手術(shù)部位感染例：呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎預(yù)防與控制有關(guān)管理制度和操作流程。有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎預(yù)防的有關(guān)知識和操作規(guī)程。有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的危險原因，實施預(yù)防和控制呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的綜合措施，涉及落實抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評估是否能夠撤機(jī)等有關(guān)措施。開展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的目的性監(jiān)測。目的監(jiān)測資料有定時（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及連續(xù)質(zhì)量改善。有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢驗、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。4.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。有落實預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，涉及手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢驗、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。有多部門（臨床科室、微生物試驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，涉及全院和要點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。要點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制通用要求感染性疾病科重癥醫(yī)學(xué)科手術(shù)部（室）新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房其他要點部門醫(yī)院消毒供給中心臨床檢驗科（試驗室，含輸血科）內(nèi)鏡中心（室）血液透析中心（室）6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采用原則預(yù)防的原則和相應(yīng)的措施。有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的感染風(fēng)險程度采用分級防護(hù)的要求，防護(hù)措施合適。醫(yī)務(wù)人員使用的防