腎動(dòng)脈狹窄影像診斷

腎動(dòng)脈狹窄影像診療腎動(dòng)脈狹窄病因：動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制：RAAS、緩激肽系統(tǒng)、缺血性腎病臨床癥狀：腎血管性高血壓、缺血性腎病、腎外體現(xiàn)體查：血壓高、腹部或腰部可聞及血管雜音診療：病因診療、解剖診療、功能診療治療：藥物治療、非藥物治療流行病學(xué)與篩查人群RAS的患病率在高血壓人群約占1％～3％，而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20％。在老年人群中，RAS相當(dāng)常見(jiàn)，年齡>65歲高血壓患者中6.8％合并RAS伴隨我國(guó)人口老齡化的來(lái)臨，老年高血壓人群成為RAS的高發(fā)區(qū)。但大量RAS患者被漏診誤診。所以，怎樣在高血壓人群中精確地鑒別出RAS患者并予以合適的治療十分主要。流行病學(xué)與篩查人群(1)連續(xù)高血壓達(dá)Ⅱ級(jí)或以上，伴有明確的冠心病、四肢動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄等。(2)高血壓合并連續(xù)的輕度低血鉀。(3)臍周血管雜音伴有高血壓。(4)既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下忽然血壓難以控制。(5)頑固性或惡性高血壓。(6)重度高血壓患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫。(7)難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對(duì)稱性腎萎縮。(8)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓明顯下降。當(dāng)高血壓患者具有以上一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)需要高度警惕RAS，進(jìn)行專業(yè)檢驗(yàn)，以明確診療。病因動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于老年人，西方國(guó)家多見(jiàn)纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)生于青少年，西方國(guó)家亦多見(jiàn)大動(dòng)脈炎青年女性多見(jiàn)，在我國(guó)較多見(jiàn)發(fā)病機(jī)制1.腎動(dòng)脈狹窄→腎缺血→腎血流量及腎內(nèi)壓下降①球旁細(xì)胞分泌腎素增長(zhǎng)→血腎素/血管緊張素活性增長(zhǎng)→血壓升高②緩激肽降低→激肽釋放酶/激肽系統(tǒng)受克制→血壓升高2.疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓機(jī)制以雙腎功能受限腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水鈉儲(chǔ)留為主3.部分粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄患者可不出現(xiàn)高血壓，以缺血性腎病為主，體現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床癥狀腎血管性高血壓迅速進(jìn)展、舒張壓明顯增高、難以控制、易引起腎損傷缺血性腎病腎小管功能減退在前、爾后腎小球功能才受損；后期腎臟體積縮小，兩腎大小常不對(duì)稱腹部或腰部可聞及血管雜音腎外體現(xiàn)動(dòng)脈粥樣（腦卒中、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化）大動(dòng)脈炎（無(wú)脈?。┎∫蛟\療動(dòng)脈粥樣硬化性RAS診療原則：(1)至少具有1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)原因(肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡>40歲、長(zhǎng)久吸煙)。(2)至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)體現(xiàn)(腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；腹部其他血管動(dòng)脈粥樣硬化的體現(xiàn))。病因診療大動(dòng)脈炎的診療采用阜外診療原則：(1)發(fā)病年齡<40歲，女性多見(jiàn)。(2)具有血管受累部位的癥狀和(或)體征(受累器官供血不足、病變血管狹窄有關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高)。(3)雙功能超聲檢驗(yàn)(duplexultrasonogrphy，DUS)、計(jì)算機(jī)斷層血管成像(computedtomographyangiography，CTA)、磁共振血管成像(magneticresonanceangiography，MRA)或者腎動(dòng)脈造影發(fā)覺(jué)特征性的病變影像，這種病變影像綜合分型(表1)涉及病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、先天性動(dòng)脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該原則需要滿足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。病因診療FMD性RAS診療原則：腎動(dòng)脈FMD病理上按動(dòng)脈壁受累的范圍分為中膜型、內(nèi)膜型和全層型。影像上分為多灶型(串珠樣)、單灶型(長(zhǎng)度<1cm)和管型(長(zhǎng)度>1cm）病變大多位于腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段，可累及一級(jí)分支。嚴(yán)重狹窄遠(yuǎn)端往往可見(jiàn)側(cè)支血管來(lái)自腎動(dòng)脈主干近端或鄰近的腰動(dòng)脈。單灶型往往可見(jiàn)遠(yuǎn)端連接單發(fā)的動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張。單純的腎動(dòng)脈瘤不屬FMD范圍。所以，青少患者(多數(shù)<40歲)發(fā)覺(jué)上述腎動(dòng)脈受累的影像學(xué)變化，排除動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈痙攣、大動(dòng)脈炎或者其他血管炎等，可診療為腎動(dòng)脈FMD。解剖診療第一項(xiàng)僅為初篩檢驗(yàn)，后三項(xiàng)為主要診療手段，尤其腎動(dòng)脈造影被覺(jué)得診療“金原則”功能診療治療非藥物治療藥物治療解剖知識(shí)1.腎血管正常及變異。腎動(dòng)脈左右各一，由腹主動(dòng)脈垂直分出，在腸系膜上動(dòng)脈下方1～2cm、第1、2腰椎之間發(fā)出，分別經(jīng)腎門(mén)入左、右腎。左側(cè)腎動(dòng)脈起始部常高于右腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈供給腎及腎上腺,可分為前段動(dòng)脈、后段動(dòng)脈2.副腎動(dòng)脈（箭頭）供給右腎下極，副腎動(dòng)脈能夠產(chǎn)生于主腎動(dòng)脈的上方或者下方；另腎的上下極可有自己的極動(dòng)脈（不進(jìn)入腎門(mén)）解剖知識(shí)腎動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是按節(jié)段分布的。一種段動(dòng)脈分布一定區(qū)域的腎組織，這部分腎組織稱一種腎段。一般分為5個(gè)腎段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。動(dòng)脈和段的名稱相同，如上段動(dòng)脈分布的腎組織即為上段。腎段動(dòng)脈分支之間在腎內(nèi)沒(méi)有吻合，故一支段動(dòng)脈發(fā)生血流障礙時(shí)，它供給的腎組織即可發(fā)生壞死。所以，腎段知識(shí)對(duì)腎血管造影及部分腎切除手術(shù)等有主要的實(shí)用意義。解剖知識(shí)腎靜脈解剖：正常的左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈（Ao）前方、腸系膜上動(dòng)脈后方，還搜集腰、腎上腺、性腺的靜脈血，回到下腔靜脈（IVC）血管造影腎動(dòng)脈的分支為葉間動(dòng)脈，行至皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，形成弓狀動(dòng)脈，由弓狀動(dòng)脈向皮質(zhì)表面發(fā)出小葉間動(dòng)脈。腎造影（DSA）：1：腎動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管。2、3：各段動(dòng)脈4：小葉間動(dòng)脈病例分析總結(jié)1.腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的病因2.其高血壓難以控制3.常合并腎損傷4.病因以動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)5.常以高血壓、腎損害收入心內(nèi)科、腎內(nèi)科6.需及時(shí)發(fā)覺(jué)病因，送介入科手術(shù)7.血管造影是金原則，同步可行治療參照文件[1]粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的診治指南[J].臨床腎臟病雜志,2023,8(4):189-191.[2]中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流增進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)教授共識(shí)起草組.腎動(dòng)脈狹窄的診療和處理中國(guó)教授共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2023,32(9):835-844.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.09.002.[3]李雪霞.分析腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的介入治療的臨床效果[J].保健文匯,2023,(3):25.DOI:10.3969/j.issn.1671-5217.2023.03.025.[4]解光芒.腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的介入治療臨床研究[J].當(dāng)代診療與治療,2023,29(5):792-793.DOI:10.3969/j.issn.1001-8174.2023.05.067.[5]王義欽.腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)評(píng)估現(xiàn)狀[J].當(dāng)代醫(yī)用影像學(xué),2023,26(4):915-917.[6]祁小龍,王蕾,周方宇.腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)診療及其研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2023,23(9):1482-1484.DOI:10.3969/j.issn.1006-9011.2023.09.044.[7]孫志軍,蓋魯粵,劉宏斌,等.腎動(dòng)脈狹窄不同影像學(xué)方式診療價(jià)值分析[C]./