營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良評估實操

營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良評估1腫瘤與營養(yǎng)腫瘤患者輕易發(fā)生營養(yǎng)不良不同腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率40.1%32%51.8%48.9%38.3%36.8%12.1%腫瘤患者存在影響營養(yǎng)吸收的原因營養(yǎng)不良能量攝入降低與腫瘤有關(guān)的消沉味覺減退腫瘤引起梗阻治療引起的黏膜炎食欲下降厭惡食物激素腫瘤肽類細胞素能量消耗增長瘦組織群消耗、體重下降后果嚴(yán)重1免疫能力下降2傷口愈合延遲3對治療的敏感性、耐受性↓4多器官功能損害或衰竭525%腫瘤患者死于營養(yǎng)不良6腫瘤患者的營養(yǎng)不良危害營養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局營養(yǎng)支持能否改善臨床結(jié)局？營養(yǎng)支持提升生活質(zhì)量！無明顯營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，有15.3％的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持調(diào)核對象：結(jié)論：營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的總發(fā)生率分別為12.0％和35.5％有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，只有32.7％的患者接受了營養(yǎng)支持我國13個大城市19所三級甲等醫(yī)院6個?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸、內(nèi)科、一般外科、胸外科)的15098例住院患者。2023年6月-2023年2月采用NRS-2023386例患者，329例完畢篩查四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心楊平陳博伍曉汀無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，74.39%應(yīng)用了營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良發(fā)生率17％營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率50％有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，69.7％應(yīng)用了營養(yǎng)支持怎樣發(fā)覺需要接受營養(yǎng)支持的患者？營養(yǎng)支持多數(shù)時候能夠改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如降低并發(fā)癥，縮短住院日、提升生活質(zhì)量等針對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者若在圍手術(shù)期接受額外營養(yǎng)支持，則可能造成感染性并發(fā)癥發(fā)生率增長針對無營養(yǎng)風(fēng)險的患者2營養(yǎng)評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)篩查：發(fā)覺已發(fā)生營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，尤其是發(fā)覺存在營養(yǎng)風(fēng)險但還未出現(xiàn)營養(yǎng)不足的患者，結(jié)合臨床情況，制定營養(yǎng)治療計劃，這一環(huán)節(jié)在就診或入院時即應(yīng)完畢；營養(yǎng)評估：任務(wù)廣泛，要在任何需要時對營養(yǎng)狀態(tài)的多種指標(biāo)進行綜合評估，發(fā)覺營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）引起的并發(fā)癥，估計營養(yǎng)需要量，制定營養(yǎng)治療計劃，評估營養(yǎng)治療療效等營養(yǎng)評估營養(yǎng)篩查010203040506營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表NRS2023主觀全方面評估量表（SGA）病人自評主觀全方面評估量表PG-SGA微型營養(yǎng)評估量表MNA營養(yǎng)不良通用篩查工具MUST營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)NRI020304050601并發(fā)癥預(yù)測好、不反應(yīng)急性變化美國營養(yǎng)醫(yī)生協(xié)會、腫瘤患者適合65歲以上人群和小區(qū)適合不同人群，尤其是小區(qū)胸、腹部大手術(shù)前病人全腸外營養(yǎng)支持效果的評價歐洲營養(yǎng)協(xié)會推薦，適合住院患者簡介2023年，由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，被ESPEN認可和推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2023）2023年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織，對大城市三甲醫(yī)院15098例住院患者進行篩查顯示，NRS2023合用于99％以上的中國住院患者簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都能夠操作營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2023）分為兩步是否BMI<20.5近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食降低是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）初篩第二次篩查假如有任何一項為“是”，進入第二次篩查，假如全部答“否”，則每七天反復(fù)篩查一次NRS2023第二次篩查疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分存在營養(yǎng)風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療總評分≥3暫不需營養(yǎng)支持治療，1周后重新評估總評分<3分NRS2023總評分的意義NRS2023“臨床操作版”取此三項中的最高值，而非累加！NRS2023應(yīng)用中的困惑BMI不適應(yīng)于水腫患者和無法測量身高、體重的患者應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)3分多種疾病是否累加賦分？不累加沒有列出的疾病怎么辦？NRS2023沒有列出的疾病怎么辦？1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增長，但能夠經(jīng)過口服和補充來彌補2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增長，但大多數(shù)人仍能夠經(jīng)過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增長而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是經(jīng)過人工營養(yǎng)能夠使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯降低3營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持計劃擬定營養(yǎng)目的量（或補充量）選擇支持途徑計算營養(yǎng)目的量水：30ml/kg熱卡：熱卡≈水量基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男：66.47+13.75*體重+5.0*身高-6.76*年齡女：66.51+9.56*體重+1.85*身高-4.67*年齡熱卡需求量：熱卡需求量=BEE*活動因子*應(yīng)激因子活動因子：男：輕1.55中1.78重2.10女：輕1.56中1.64重1.82應(yīng)激因子：正?；蜉p傷1.0；中度創(chuàng)傷1.2；重度創(chuàng)傷1.4能量供給百分比：一般病人脂肪供能20-30%，腫瘤病人45%；1-1.5g/kg/d;蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d，應(yīng)急時1.0-2.0g/kg/d太復(fù)雜了，不適應(yīng)！成人每日所需能量約1800kcal，腫瘤患者略有增長選擇營養(yǎng)支持途徑只要腸道有功能就應(yīng)該使用它（腸內(nèi)營養(yǎng)）經(jīng)濟實惠治療作用腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用直接滋養(yǎng)腸道，增長腸道的血液灌注增進腸蠕動激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌-胃腸道激素分泌-淋巴液引流維護腸黏膜細胞的增殖降低腸道細菌的過分生長腸道是一免疫器官，具有全身60%的淋巴細胞腸黏膜營養(yǎng)70%來自腔內(nèi)機械屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障全腸內(nèi)營養(yǎng)是理想全腸外營養(yǎng)是無奈腸內(nèi)+腸外是現(xiàn)實腸內(nèi)營養(yǎng)管飼合用于于口咽食管疾病的患者，其中涉及手術(shù)，腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等致使病人不能經(jīng)口攝食但胃腸功能正常者口服基于一般食物的措施基于營養(yǎng)制劑的措施（ONS）食物換算So,基于食物的措施護士操作有難度技術(shù)上時間上患者難以執(zhí)行食堂吃飯，無法定量加餐無法確保基于營養(yǎng)制劑的措施（ONS）以便、輕易實現(xiàn)(成份擬定、能量固定)費用與準(zhǔn)備食物相當(dāng)多種口感效果可靠營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)“國家基本藥物目錄（2023年）”按氮源分類整蛋白型短肽型氨基酸型以上三類，又可進一步分為平衡型、疾病導(dǎo)向型另外，還有組件型營養(yǎng)制劑（氨基酸、糖類、中長鏈脂肪乳、維生素、膳食纖維組件）怎樣選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？金原則：胃腸消化功能是否正常有如下癥狀者，可視為胃腸消化吸收功能不良（選擇短肽型或氨基酸型）腹瀉（每日3-4次、不成形、色淡有油脂樣或泡沫）腹脹腹部不適不然，選擇整蛋白型

氨基酸型：“維沃”，不刺激胰腺分泌和腸液分泌合用于胰腺炎恢復(fù)期、腸瘺、炎性腸道疾病、放射性腸炎等短肽型：“百普力”、“百普素”，較少刺激腺體分泌并能刺激胃腸功能恢復(fù)整蛋白型：“能全力”、“能全素”、“安素”、“瑞素”、“瑞高”、“瑞先”特殊疾病的專用營養(yǎng)制劑糖尿病患者：瑞代、康全力肝膽胰腺患者：康全甘腫瘤患者：瑞能適合腫瘤患者代謝需要：高脂肪、高能量、低碳水化合物提升免疫能力：添加ω-3脂肪酸怎樣擬定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的量作為唯一營養(yǎng)起源根據(jù)胃腸功能消化情況、有無特殊疾病，以熱量為根據(jù)作為補充：（怎樣擬定補充量？）南京軍區(qū)總醫(yī)院：術(shù)前或放化療期間：能全素—3日1聽；個人提議：參照攝食的降低許，擬定營養(yǎng)制劑的量如：攝食降低1/2,即熱量降低900kcal，補充1/2聽能全素攝食降低1/4,即熱量降低450kcal，補充1/4聽能全素4患者疑問疑問1營養(yǎng)支持會不會增進腫瘤生長？沒有證據(jù)闡明營養(yǎng)支持會造成腫瘤發(fā)展加緊！相反，營養(yǎng)支持能夠增長治療的敏感性，增強耐受力。疑問2營養(yǎng)湯（雞湯）的營養(yǎng)價值？老話說：“營養(yǎng)在湯里”，意思是說：魚、肉、雞……湯中的營養(yǎng)極好，甚至勝過吃魚肉、雞肉、豬肉實際上，魚湯、雞湯、肉湯與魚肉、豬肉、雞肉的營養(yǎng)是不同的，除非燒成糊狀，