營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估實(shí)操

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估1腫瘤與營(yíng)養(yǎng)腫瘤患者輕易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良不同腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40.1%32%51.8%48.9%38.3%36.8%12.1%腫瘤患者存在影響營(yíng)養(yǎng)吸收的原因營(yíng)養(yǎng)不良能量攝入降低與腫瘤有關(guān)的消沉味覺(jué)減退腫瘤引起梗阻治療引起的黏膜炎食欲下降厭惡食物激素腫瘤肽類細(xì)胞素能量消耗增長(zhǎng)瘦組織群消耗、體重下降后果嚴(yán)重1免疫能力下降2傷口愈合延遲3對(duì)治療的敏感性、耐受性↓4多器官功能損害或衰竭525%腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良6腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良危害營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)支持能否改善臨床結(jié)局？營(yíng)養(yǎng)支持提升生活質(zhì)量！無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有15.3％的患者應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)核對(duì)象：結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率分別為12.0％和35.5％有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，只有32.7％的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持我國(guó)13個(gè)大城市19所三級(jí)甲等醫(yī)院6個(gè)?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸、內(nèi)科、一般外科、胸外科)的15098例住院患者。2023年6月-2023年2月采用NRS-2023386例患者，329例完畢篩查四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心楊平陳博伍曉汀無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，74.39%應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率17％營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率50％有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，69.7％應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持怎樣發(fā)覺(jué)需要接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者？營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)時(shí)候能夠改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如降低并發(fā)癥，縮短住院日、提升生活質(zhì)量等針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者若在圍手術(shù)期接受額外營(yíng)養(yǎng)支持，則可能造成感染性并發(fā)癥發(fā)生率增長(zhǎng)針對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查：發(fā)覺(jué)已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是發(fā)覺(jué)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但還未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的患者，結(jié)合臨床情況，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，這一環(huán)節(jié)在就診或入院時(shí)即應(yīng)完畢；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：任務(wù)廣泛，要在任何需要時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)覺(jué)營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）引起的并發(fā)癥，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需要量，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療療效等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查010203040506營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表NRS2023主觀全方面評(píng)估量表（SGA）病人自評(píng)主觀全方面評(píng)估量表PG-SGA微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表MNA營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具M(jìn)UST營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)NRI020304050601并發(fā)癥預(yù)測(cè)好、不反應(yīng)急性變化美國(guó)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生協(xié)會(huì)、腫瘤患者適合65歲以上人群和小區(qū)適合不同人群，尤其是小區(qū)胸、腹部大手術(shù)前病人全腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果的評(píng)價(jià)歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦，適合住院患者簡(jiǎn)介2023年，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)，被ESPEN認(rèn)可和推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2023）2023年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織，對(duì)大城市三甲醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查顯示，NRS2023合用于99％以上的中國(guó)住院患者簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都能夠操作營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2023）分為兩步是否BMI<20.5近3個(gè)月是否有體重下降過(guò)去一周是否有攝食降低是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）初篩第二次篩查假如有任何一項(xiàng)為“是”，進(jìn)入第二次篩查，假如全部答“否”，則每七天反復(fù)篩查一次NRS2023第二次篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）總評(píng)分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療總評(píng)分≥3暫不需營(yíng)養(yǎng)支持治療，1周后重新評(píng)估總評(píng)分<3分NRS2023總評(píng)分的意義NRS2023“臨床操作版”取此三項(xiàng)中的最高值，而非累加！NRS2023應(yīng)用中的困惑BMI不適應(yīng)于水腫患者和無(wú)法測(cè)量身高、體重的患者應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)3分多種疾病是否累加賦分？不累加沒(méi)有列出的疾病怎么辦？NRS2023沒(méi)有列出的疾病怎么辦？1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增長(zhǎng)，但能夠經(jīng)過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增長(zhǎng)，但大多數(shù)人仍能夠經(jīng)過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增長(zhǎng)而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是經(jīng)過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)能夠使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯降低3營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃擬定營(yíng)養(yǎng)目的量（或補(bǔ)充量）選擇支持途徑計(jì)算營(yíng)養(yǎng)目的量水：30ml/kg熱卡：熱卡≈水量基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男：66.47+13.75*體重+5.0*身高-6.76*年齡女：66.51+9.56*體重+1.85*身高-4.67*年齡熱卡需求量：熱卡需求量=BEE*活動(dòng)因子*應(yīng)激因子活動(dòng)因子：男：輕1.55中1.78重2.10女：輕1.56中1.64重1.82應(yīng)激因子：正常或輕傷1.0；中度創(chuàng)傷1.2；重度創(chuàng)傷1.4能量供給百分比：一般病人脂肪供能20-30%，腫瘤病人45%；1-1.5g/kg/d;蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d，應(yīng)急時(shí)1.0-2.0g/kg/d太復(fù)雜了，不適應(yīng)！成人每日所需能量約1800kcal，腫瘤患者略有增長(zhǎng)選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑只要腸道有功能就應(yīng)該使用它（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）經(jīng)濟(jì)實(shí)惠治療作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療作用直接滋養(yǎng)腸道，增長(zhǎng)腸道的血液灌注增進(jìn)腸蠕動(dòng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌-胃腸道激素分泌-淋巴液引流維護(hù)腸黏膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過(guò)分生長(zhǎng)腸道是一免疫器官，具有全身60%的淋巴細(xì)胞腸黏膜營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自腔內(nèi)機(jī)械屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是理想全腸外營(yíng)養(yǎng)是無(wú)奈腸內(nèi)+腸外是現(xiàn)實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼合用于于口咽食管疾病的患者，其中涉及手術(shù)，腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等致使病人不能經(jīng)口攝食但胃腸功能正常者口服基于一般食物的措施基于營(yíng)養(yǎng)制劑的措施（ONS）食物換算So,基于食物的措施護(hù)士操作有難度技術(shù)上時(shí)間上患者難以執(zhí)行食堂吃飯，無(wú)法定量加餐無(wú)法確?；跔I(yíng)養(yǎng)制劑的措施（ONS）以便、輕易實(shí)現(xiàn)(成份擬定、能量固定)費(fèi)用與準(zhǔn)備食物相當(dāng)多種口感效果可靠營(yíng)養(yǎng)制劑的分類根據(jù)“國(guó)家基本藥物目錄（2023年）”按氮源分類整蛋白型短肽型氨基酸型以上三類，又可進(jìn)一步分為平衡型、疾病導(dǎo)向型另外，還有組件型營(yíng)養(yǎng)制劑（氨基酸、糖類、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、維生素、膳食纖維組件）怎樣選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？金原則：胃腸消化功能是否正常有如下癥狀者，可視為胃腸消化吸收功能不良（選擇短肽型或氨基酸型）腹瀉（每日3-4次、不成形、色淡有油脂樣或泡沫）腹脹腹部不適不然，選擇整蛋白型

氨基酸型：“維沃”，不刺激胰腺分泌和腸液分泌合用于胰腺炎恢復(fù)期、腸瘺、炎性腸道疾病、放射性腸炎等短肽型：“百普力”、“百普素”，較少刺激腺體分泌并能刺激胃腸功能恢復(fù)整蛋白型：“能全力”、“能全素”、“安素”、“瑞素”、“瑞高”、“瑞先”特殊疾病的專用營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病患者：瑞代、康全力肝膽胰腺患者：康全甘腫瘤患者：瑞能適合腫瘤患者代謝需要：高脂肪、高能量、低碳水化合物提升免疫能力：添加ω-3脂肪酸怎樣擬定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的量作為唯一營(yíng)養(yǎng)起源根據(jù)胃腸功能消化情況、有無(wú)特殊疾病，以熱量為根據(jù)作為補(bǔ)充：（怎樣擬定補(bǔ)充量？）南京軍區(qū)總醫(yī)院：術(shù)前或放化療期間：能全素—3日1聽(tīng)；個(gè)人提議：參照攝食的降低許，擬定營(yíng)養(yǎng)制劑的量如：攝食降低1/2,即熱量降低900kcal，補(bǔ)充1/2聽(tīng)能全素?cái)z食降低1/4,即熱量降低450kcal，補(bǔ)充1/4聽(tīng)能全素4患者疑問(wèn)疑問(wèn)1營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)不會(huì)增進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)？沒(méi)有證據(jù)闡明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)造成腫瘤發(fā)展加緊！相反，營(yíng)養(yǎng)支持能夠增長(zhǎng)治療的敏感性，增強(qiáng)耐受力。疑問(wèn)2營(yíng)養(yǎng)湯（雞湯）的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值？老話說(shuō)：“營(yíng)養(yǎng)在湯里”，意思是說(shuō)：魚(yú)、肉、雞……湯中的營(yíng)養(yǎng)極好，甚至勝過(guò)吃魚(yú)肉、雞肉、豬肉實(shí)際上，魚(yú)湯、雞湯、肉湯與魚(yú)肉、豬肉、雞肉的營(yíng)養(yǎng)是不同的，除非燒成糊狀，