抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

大興安嶺地域醫(yī)院藥學(xué)部李琦特殊病生理人群抗菌藥物選擇3抗菌藥物使用強(qiáng)度相關(guān)規(guī)定1部分耐藥菌選藥分析4主要內(nèi)容抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則2

抗菌藥物臨床應(yīng)用專題整改指標(biāo)三級醫(yī)院抗菌藥物品種≤50種門診、急診患者抗菌藥物使用率≤20%、40%住院患者抗菌藥物使用率≤60%抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDI類切口預(yù)防用抗菌藥物百分比≤30%，使用時(shí)間≤24h圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)在術(shù)前0.5～1hDefinedDailyDose（s）DDD（s）

奧硝唑1g++=

?頭孢他啶4g阿奇霉素0.5g=

3DDDDDD=4gDDD=0.5gDDD=1g

抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算++1DDD1DDD1DDD

抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算抗菌藥物消耗量（合計(jì)DDD數(shù)）＝全部抗菌藥物DDD數(shù)的和+

奧硝唑1g=

頭孢他啶4g阿奇霉素0.5g+DDD=4gDDD=0.5gDDD=1g++1DDD1DDD1DDD=3DDD

衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及要求日劑量（DDD）藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶克制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不涉及酶克制劑影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的原因

住院患者抗菌藥物使用率單次用藥劑量聯(lián)合用藥用藥療程出院帶藥（HIS系統(tǒng)選項(xiàng)）2023我院各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)的制定科室2016年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度質(zhì)控指標(biāo)2016年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際數(shù)據(jù)2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際數(shù)據(jù)2017年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度質(zhì)控指標(biāo)2045.4142.66↑20ICU120217.73271.74↓120產(chǎn)科409.2650.94↓40兒科5076.6150.55↑50耳鼻喉4560.7158.37↑45婦科4039.7639.47↑40感染科2033.1628.93↑20骨外一2536.2135.47↑25骨外二2521.6827.27↓25骨外三2514.5811.05↑25呼吸內(nèi)科100149.21151.71↓100康復(fù)科1012.8410.11↑10老年呼吸100128.25121.73↑100老年神內(nèi)2025.3829.14↓20老年心內(nèi)2026.6828.97↓20泌尿外科6056.6781.46↓60內(nèi)分泌107.868.11↓10皮膚科1520.3917.26↑152023我院各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)的制定科室2016年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度質(zhì)控指標(biāo)2016年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際數(shù)據(jù)2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際數(shù)據(jù)2017年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度質(zhì)控指標(biāo)普外二5049.3645.19↑50普外三50109.9779.66↑50燒傷科5037.8350.54↓50神內(nèi)一158.9811.47↓15神內(nèi)二1512.0810.13↑15神外一3034.0845.71↑30神外二3022.0127.36↓30腎內(nèi)4033.4938.70↓40消化3040.7127.96↑30心內(nèi)1516.517.31↓15心外2019.4914.39↑20胸外7086.44101.08↓70血液風(fēng)濕腫瘤2024.9830.75↓20眼科1524.2224.72↓15整形科2032.8363.62↓20中西結(jié)合科1036.5732.28↑10介入511.810.20↑5腫瘤36.3220合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度降低無指征使用抗菌藥物（降低人數(shù)）降低不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（降低天數(shù)）防止二重感染主要內(nèi)容抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則2抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)成果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌藥物合理使用的難點(diǎn)適應(yīng)癥的掌握：多種疾病與細(xì)菌感染癥狀相近臨床診療易，病原診療難經(jīng)驗(yàn)治療多，病原治療少耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)發(fā)燒就是細(xì)菌感染？發(fā)燒時(shí)細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)燒不一定就存在感染發(fā)燒待查的常見原因：1/3感染?。悍瓮饨Y(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染1/3結(jié)締組織病1/3腫瘤抗菌藥不是“退熱藥”腹痛應(yīng)用依替米星？引起腹痛的常見疾病大致可分為真性腹痛和假性腹痛，真性腹痛：胃腸炎、闌尾炎等腹腔臟器急性炎癥、胃擴(kuò)張、胃腸痙攣、膽石絞痛、腎絞痛、輸尿管絞痛等；假性腹痛：急性心肌梗死、大葉性肺炎等胸部疾病，中毒，尿毒癥、糖尿病酮癥等代謝性疾病，結(jié)締組織及變態(tài)反應(yīng)疾病，精神及神經(jīng)原性腹痛等并不都是感染所致腹痛應(yīng)用依替米星？解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案首選方案備選方案解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案首選方案備選方案膽囊膽囊炎、膽管炎、膽源性全身性感染、膽總管梗阻哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南如有生命危險(xiǎn)：亞胺培南或美羅培南或多尼培南注射用三代頭孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或環(huán)丙沙星+甲硝唑或莫西沙星胃腸炎2.1輕度腹瀉（不成形便≤3次/d，相關(guān)癥狀輕微）

僅采用液體療法+無乳糖飲食，避免用咖啡因2.2中度腹瀉（不成形便≥4次/d，可伴全身癥狀）止瀉+補(bǔ)液2.3重度腹瀉[不成形便≥6次/d，和（或）體溫≥38.3℃，里急后重，血便和便中有白細(xì)胞]氟喹諾酮類TMP-SMX腹痛應(yīng)用依替米星？4腹膜炎4.1原發(fā)性（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）頭孢噻肟或替卡西林克拉維酸或哌拉西林他唑巴坦或頭孢曲松或厄他培南;若耐藥大腸桿菌/克雷伯菌屬（超廣譜酶陽性）：（多尼培南、厄他培南、亞胺培南或美羅培南）或（氟喹諾酮：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星），需做體外藥敏4.2繼發(fā)性（腸穿孔，闌尾穿孔，憩室穿孔）4.2.1輕中度住院患者哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉維酸或厄他培南或莫西沙星環(huán)丙沙星/左氧氟沙星+甲硝唑或（頭孢吡肟+甲硝唑）4.2.2病情嚴(yán)重危及生命的ICU患者亞胺培南或美羅培南或多尼培南（氨芐西林+甲硝唑+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或（氨芐西林+甲硝唑+氨基糖苷）3盆腔炎性疾病門診治療限于體<38℃、白細(xì)胞<11×109/L,腹膜炎不明顯、腸鳴音活躍、能正常進(jìn)食的患者門診治療：頭孢曲松±甲硝唑+多西環(huán)素，或頭孢西丁/丙磺舒+多西環(huán)素/甲硝唑住院治療：頭孢替坦/頭孢西丁+多西環(huán)素提議開具“腹痛”這一臨床診療時(shí)進(jìn)一步細(xì)化到詳細(xì)疾病，并根據(jù)該疾病是否有細(xì)菌感染，決定是否應(yīng)用抗生素。因?yàn)橐捞婷仔窃诟骨慌K器感染中僅合用于腎盂腎炎，其他感染提議選用更為合適的抗生素，以達(dá)成愈加好的藥物療效，并確保處方的合理性。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及降低不良反應(yīng)最為主要的措施抗菌藥物的耐藥性多在抗生素壓力下產(chǎn)生臨床診療易，病原診療難臨床診療肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎腹腔感染。。。病原診療金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌支原體。。。提升送檢率接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%接受限制使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%經(jīng)驗(yàn)治療多，病原治療少經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥病原治療：不同細(xì)菌的感染，選用不同的抗菌藥物同一細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療必不可少許多細(xì)菌感染微生物培養(yǎng)的陽性率低細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長，不能等得到病原報(bào)告后再用藥各部位感染、多種感染性疾病有其常見病原體，可根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測獲知感染部位可能致病菌經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋全部病原治療3-5天后進(jìn)行療效評估根據(jù)治療反應(yīng)擬定是否需要調(diào)整改療方案根據(jù)病原菌檢測成果調(diào)整改療方案針對病原菌的治療根據(jù)病原及藥敏選用藥物以提升療效使用相對窄譜抗菌藥物少聯(lián)合用藥降低不良反應(yīng)降低藥物費(fèi)用特殊病生理人群抗菌藥物選擇3主要內(nèi)容（一）腎功能減退患者盡量防止使用腎毒性抗菌藥物2.使用主要經(jīng)腎排泄藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量3.嚴(yán)密監(jiān)測腎功能1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同步排出的,可維持原治療量或劑量略減如：阿奇霉素、莫西沙星

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性或僅有輕度腎毒性，需根據(jù)腎功減退成程度調(diào)整給藥方案

如：哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑

3.有腎毒性應(yīng)防止應(yīng)用，如確有指征宜監(jiān)測血藥濃度，整給藥方案，個(gè)體化給藥，并嚴(yán)密監(jiān)測腎功如：萬古霉素、氨基糖苷類腎功能減退患者選藥腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用

阿奇霉素

頭孢哌酮利福噴丁卡泊芬凈替硝唑

多西環(huán)素頭孢曲松利福布汀米卡芬凈乙胺嘧啶

米諾環(huán)素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制劑

克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液

氯霉素替加環(huán)素酮康唑

萘夫西林輕、中度腎功能減退時(shí)紅霉素美洛西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星利福平按原治療劑量，重度腎克拉霉素哌拉西林

阿莫西林/克拉維酸甲硝唑乙胺丁醇功能減退時(shí)減量應(yīng)用苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦達(dá)托霉素吡嗪酰胺

氨芐西林頭孢哌酮/舒巴坦氟康唑氟胞嘧啶

阿莫西林輕、中、重度腎功能青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟亞胺培南磺胺甲噁唑減退時(shí)均需減量應(yīng)用羧芐西林頭孢拉定頭孢噻肟美羅培南甲氧芐啶替卡西林頭孢呋辛頭孢吡肟厄他培南

阿洛西林頭孢孟多拉氧頭孢氧氟沙星

頭孢噻吩頭孢西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星

頭孢唑啉頭孢他啶氨曲南加替沙星避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)慶大霉素鏈霉素萬古霉素兩性霉素B去氧膽酸鹽用時(shí)需在治療藥物濃妥布霉素其他氨基糖苷類去甲萬古霉素伊曲康唑靜脈注射液度監(jiān)測下或按內(nèi)生肌奈替米星替考拉寧伏立康唑靜脈注射液酐清除率調(diào)整給藥劑阿米卡星多黏菌素B量卡那霉素多黏菌素E不宜應(yīng)用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）肝功能減退患者需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性肝功能減退藥物清除無明顯毒性反應(yīng)正常應(yīng)用有明顯毒性反應(yīng)防止使用肝功能減退藥物清除血藥濃度升高減量使用不需調(diào)整劑量大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、磺胺藥青霉素類、頭孢菌素類氨基糖苷類、萬古霉素肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物

按原治療量應(yīng)用

青霉素

慶大霉素

萬古霉素

氧氟沙星

米卡芬凈

頭孢唑林

妥布霉素

去甲萬古霉素

左氧氟沙星

頭孢他啶

阿米卡星

多黏菌素類

諾氟沙星

其他氨基糖苷類

達(dá)托霉素

利奈唑胺

嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用

哌拉西林

頭孢噻吩

替加環(huán)素

環(huán)丙沙星

伊曲康唑

阿洛西林

頭孢噻肟

甲硝唑

氟羅沙星

伏立康唑

美洛西林

頭孢曲松卡泊芬凈

羧芐西林

頭孢哌酮肝病時(shí)減量慎用

紅霉素

培氟沙星

異煙肼

克林霉素

林可霉素肝病時(shí)避免應(yīng)用

紅霉素酯化物

兩性霉素

磺胺藥

四環(huán)素

氯霉素

酮康唑

咪康唑

利福平（三）老年患者按輕度腎功減退盡量防止使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的?－內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑

（四）小兒抗菌藥物選擇氨基糖苷類，萬古霉素：防止使用四環(huán)素類:≤8歲喹諾酮類：≤18歲防止使用奧硝唑：≤3歲替硝唑:≤12歲

（五）妊娠期患者FDA分類A.孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類

研究資料不充分，或?qū)游镉?/p>

毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性C.動物研究顯示毒性，人體研究

資料不充分，但用藥時(shí)可能患

者的受益大于危險(xiǎn)性D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍

可能受益多X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用C類：確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用D類：防止應(yīng)用，有應(yīng)用指征、且受益不小于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用X類：禁用妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物及克拉)萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)磷霉素異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因（六）哺乳期患者防止應(yīng)用氨基糖苷類喹諾酮類四環(huán)素類氯霉素磺胺藥哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，均應(yīng)提議暫停哺乳。抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥部分耐藥菌選藥分析4主要內(nèi)容MDR、XDR、PDR的定義MDR--Multiple-drugresistant,多重耐藥：對3類或以上在抗菌譜范圍內(nèi)的抗菌藥耐藥XDR--Extensivelydrugresistant,廣泛耐藥：除1-2個(gè)抗菌藥敏感外，均耐藥PDR--Pan-drugresistant，全（泛）耐藥：對目前臨床應(yīng)用的全部抗菌藥耐藥MagiorakosAP,ClinMicrobiolInfect2023,18:268關(guān)注MDR風(fēng)險(xiǎn)，從容應(yīng)對多重耐藥患者存在以下高危因素長期住院(>14天)、入住ICU、既往接受抗菌治療、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療既往接受頭孢菌素治療增加產(chǎn)ESBL菌株感染風(fēng)險(xiǎn)，且國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞缺乏等鮑曼不動桿菌定植考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨