妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝

的早期診療和治療同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師：柳宛璐背景1934年由Stander和Cadden［1］首次報(bào)道；1956年被正式命名為AFLP(acutefattyliverofpregnancy)，又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝；常發(fā)生于妊娠晚期(30-38周)，以妊娠35周左右的，初產(chǎn)婦且男性胎兒居多；起病急，病情重，病死率高(早期孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)80-90%，現(xiàn)國內(nèi)報(bào)道將至15-18%)。發(fā)病率：1/7000-1/13000［2］［1］StanderH，CaddenB．Acuteyellowatrophyoftheliverinpregnancy［J］．ObstetGynecol，1934，28:61-69．［2］AlmashhrawiAA，AhmedKT，ＲahmnＲN，etal．Liverdiseasesinpregnancy:Diseasesnotuniquetopregnancy［J］．WorldJGastroenterol，2023，19(43):7630-7638．病因激素變化；脂肪酸代謝障礙致大量游離脂肪酸在肝腎胰腺、腦等組織中大量堆積造成多臟器功能損害；病毒感染；營養(yǎng)不良；影響脂質(zhì)代謝的基因缺陷(與胎兒線粒體脂肪酸氧化過程中酶的缺陷有關(guān)，是一種AR,父母均為雜合子時(shí)，胎兒為純合子，胎兒不能氧化中長鏈脂肪酸，未經(jīng)代謝變化的中長鏈脂肪酸經(jīng)由胎盤返回母體循環(huán)，破壞肝臟功能造成ＡＦＬＰ發(fā)生［3］)［3］ＬａｍｉｒｅａｕＤ，ＦｅｇｈａｌｉＨ，Ｒｅｄｏｎｎｅｔ－ＶｅｍｈｅｔＩ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｒｅｖｅｒｌｉｎｇｆｅｔａｌｆａｔｔｙａｃｉｄｏｘｉｄａｔｉｏｎＤｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＰｅｄｉａｔｒ，２０１２，１９（３）：２７７臨床體現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，疲乏無力上感樣體現(xiàn)，數(shù)日至一周出血黃疸并進(jìn)行性加深，無瘙癢；肝功能不全、衰竭；轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素常陰性凝血功能障礙，出血傾向；急性腎功能衰竭低血糖；肝昏迷；診斷病史：無肝炎病史癥狀：無特異性試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞升高轉(zhuǎn)氨酶升高（輕、中度，不不小于正常值的8倍）高血氨高血清膽紅素低血糖低凝血因子尿酸、肌酐、尿素氮升高腎功能異常尿蛋白+；尿膽紅素-B超肝彌漫性回聲增強(qiáng)（病理肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性）肝臟穿刺+活檢為診療妊娠期急性脂肪肝的金原則Swansea診療原則目前，國際上公認(rèn)的AFLP診療原則主要為Swansea原則［4］:⑴嘔吐；⑵腹痛；⑶煩渴/多尿；⑷肝性腦?。虎裳蹇偰懠t素＞14μmol/L；⑹低血糖(＜4mmol/L)；⑺尿酸增高(＞340μmol/L)；Swansea診療原則⑻白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高＞11×109/L；⑼超聲下可見腹水或“亮肝”；⑽丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞42U/L；⑾血氨＞47μmol/L；⑿腎功能不全，血肌酐＞150μmol/L；⒀凝血酶原時(shí)間＞14s或活化部分凝血活酶時(shí)間＞34s；⒁肝組織活檢提醒，肝細(xì)胞彌漫性微滴性脂肪變性，可見脂肪小滴。在排除其他疾病的可能后，符合上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診

［4］Swansea診療原則在妊娠期急性脂肪肝診療及病情評(píng)估中的價(jià)值［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2023，17(8):559-562．《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診療原則《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期急性脂肪肝診療原則［5］：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心嘔吐、厭食、乏力、上腹痛和進(jìn)行性黃疸；②特征性的試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果；③Ｂ超檢驗(yàn)符合脂肪肝顯像；④試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒和妊娠并發(fā)其他肝病；⑤不明原因的凝血功能障礙。［5］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００５：５４６－５４７鑒別診療鑒別診療急性重癥肝炎HELLP綜合征肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害鑒別診療急性重癥肝炎：肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)陽性血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（10倍以上）尿酸不高、腎衰出血較晚白細(xì)胞不高肝活檢：肝細(xì)胞廣泛壞死、肝小葉破壞鑒別診療HELLP綜合征：共性：肝酶升高、膽紅素升高、出血傾向、腎功不全區(qū)別點(diǎn)：具有子癇前期的主要特征有血管內(nèi)溶血的特征總膽紅素升高，間接膽紅素為主多不低血糖少有肝功衰竭和肝性腦病終止妊娠后病情恢復(fù)較快B超及肝臟病理鑒別診療——肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》發(fā)生在妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在25周之前，瘙癢及黃疸為特點(diǎn)，先癢后黃，癢重于黃?？偰懼嵘呤荌CP的主要特征，并可用于評(píng)估ICP嚴(yán)重程度；轉(zhuǎn)氨酶可有輕度升高；膽紅素正常或稍升高；以直膽升高為主血清病毒學(xué)檢驗(yàn)抗原和抗體均陰性；肝活檢主要為膽汁淤積；分娩后數(shù)日內(nèi)癥狀消失。胎盤組織病理胎盤絨毛板及羊膜都有膽鹽沉積總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為有關(guān)總膽汁酸水平升高≥10μmol/L可診療為ICP。門診觀察：總膽汁酸<20μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<100U／I住院原則：總膽汁酸≥20μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>100U／L和(或)現(xiàn)黃疸?？偰懼?gt;40μmol/L，伴有黃疸，是重癥ICP的體現(xiàn)。鑒別診療妊娠劇吐引起的肝損害：妊娠早期發(fā)生糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，肝功能能夠完全恢復(fù)，多無黃疸；肝炎病毒血清標(biāo)志物陰性藥物性肝損害：對(duì)肝臟有損害的藥物有氯丙嗪、異丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)定藥、他巴唑、異煙肼、利福平、磺胺類、四環(huán)素等。藥物性肝損害都有服藥史，服藥后迅速出現(xiàn)黃疸及轉(zhuǎn)氨酶的升高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢，嗜酸粒細(xì)胞增多。急性脂肪肝重癥肝炎HELLPICP消化道癥狀+++--黃疸+++--+肝酶高++++-出血傾向+++++--腎功不全、++、出現(xiàn)早+、出現(xiàn)晚+-低血糖+++---肝性腦病++--瘙癢---++高血壓、蛋白尿+-++-血清膽紅素+直膽占優(yōu)++直膽占優(yōu)+間膽+直膽+直膽為主尿膽紅素-+++肝炎病毒-+--肝組織學(xué)脂肪變性肝細(xì)胞廣泛壞死壞死、血栓、出血膽汁淤積的特征肝影像學(xué)脂肪肝肝壞死縮小被膜下血腫-產(chǎn)科治療及早終止妊娠及早終止妊娠適時(shí)終止妊娠可觀察預(yù)后產(chǎn)后病情加重后好轉(zhuǎn)、死亡率高發(fā)病早期終止妊娠預(yù)后尚可產(chǎn)后好轉(zhuǎn)較快產(chǎn)后迅速好轉(zhuǎn)妊娠期急性脂肪肝協(xié)同肝病醫(yī)生一起處理一般處理輔助治療產(chǎn)科處理一旦確診或高度懷疑時(shí)，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠預(yù)防產(chǎn)后出血①臥床休息。②給予高碳水化合物、低脂、低蛋白飲食。③糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒護(hù)肝成分輸血腎上腺皮質(zhì)激素血漿置換H2受體阻滯劑利尿劑糾正休克妊娠期急性脂肪肝的治療流程產(chǎn)科處理—分娩時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)確診為AFLP后24-48小時(shí)以內(nèi)；亦有學(xué)者覺得6小時(shí)以內(nèi)［6］；在發(fā)病7d內(nèi)及時(shí)終止妊娠，孕產(chǎn)婦存活率可達(dá)100%；2周后才結(jié)束妊娠者，孕產(chǎn)婦的存活率降至70%［7］；［6］孫建．妊娠期急性脂肪肝終止妊娠時(shí)間對(duì)母兒預(yù)后的影響［J/CD］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊)，2016，16(54):53-54．［7］LiuG，ShangX，YuanB，etal．Acutefattyliverofpregnancy:Analysisonthediagnosisandtreatmentof15cases［J］．JＲeprodMed，2016，61(5/6):282-286．產(chǎn)科處理—分娩方式剖宮產(chǎn)首選經(jīng)陰道分娩