中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張咯血110例

中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張咯血110例

支流擴(kuò)張止血（簡稱支擴(kuò)張止血）是中醫(yī)的“血證”之一，是臨床常見病之一。我院近年來收住支氣管擴(kuò)張咯血110例,采用中醫(yī)辨證施治,獲得比較滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1入院時中醫(yī)分型110例患者中,男性81例,女性29例;年齡最大83歲,最小21歲,以30~50歲占多數(shù);職業(yè)以勞力工作者為多;病程最短幾天,最長30年;首次咯血者為11例,24小時咯血量最少為50ml,最多為500ml。全部病例均已排除腫瘤、肺結(jié)核等疾病,患者入院后全部按中醫(yī)辨證分型,為肺胃實(shí)熱型、肺虛內(nèi)熱型及肝火犯肺型三型。其中以肺虛內(nèi)熱型最多,52例(47.3%);其次為肝火犯肺型,44例(40%);肺胃實(shí)熱型最少,14例(12.7%)。2治療方法2.1清泄肺胃,瀉火主癥:發(fā)熱,咳嗽,胸痛,咯吐痰血,口干唇燥,牙齦腫痛,口臭便秘,胸悶煩燥,舌紅,苔黃,脈數(shù)。治法:清泄肺胃,瀉火止血。方用清胃散加減,基本處方:桑白皮12g,鮮生地12g,黃連6g,黃柏10g,黃芩12g,地骨皮12g,生大黃(后下)10g,生石膏(先煎)30g,丹皮10g,側(cè)柏葉30g。2.2益氣養(yǎng)陰,清心陰主癥:咳嗽,咳痰稀少,痰中帶血,血色鮮紅,口干舌燥,顴紅煩熱,神疲乏力,舌質(zhì)紅,脈細(xì)帶數(shù)。治法:益氣養(yǎng)陰,清肺止血。方用生脈散合百合固金湯加減,基本處方:太子參15g,南北沙參(各)15g,天麥冬(各)15g,黃芩15g,赤芍12g,生地12g,五味子6g,川貝母10g,野蕎麥根30g,茅蘆根(各)30g。2.3疏肝理氣,瀉肝主癥:咳嗽陣作,常伴脅痛,痰中帶血,或咯血、滿口鮮血,煩躁易怒,大便干燥,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。治法:瀉肝清肺,涼血止血。方用瀉青丸合黛哈散加減,基本處方:龍膽草12g,制大黃12g,生山梔15g,丹皮12g,川芎10g,橘絡(luò)6g,生地15g,側(cè)柏葉15g,茅根30g,黛哈散12g,三七片9片(分次吞服)。3治療效果觀察3.1治療效果標(biāo)準(zhǔn)按服用中藥多少天后止血判定療效:顯效:2~3天;有效:4天以上;無效:合用西藥者。3.2平均采血總有效率見表1。用中藥治療者95例,2天止血者20例;3天止血者25例;4天以上止血者50例。平均止血天數(shù)4.5天,總有效率占110例中的86.37%。95例辨證施治的中藥療效,三型基本相同(P>0.05)。4中藥結(jié)合治中藥例1:劉××,26歲,工人。2006年7月12日入院。患者有吸煙、飲酒史,慢性咳嗽三、四年,前天飲酒半斤后,脘部脹悶不適,情緒急躁,下齒齦腫痛,大便不暢。昨日下午發(fā)熱咳嗽,咯吐兩口鮮血,今日咯血約半玻璃杯,即來本院急診,以支擴(kuò)咯血收住病房。入院前胸片:兩肺紋理增粗。入院后體檢:體溫38℃,血壓140/80mmHg,面色潮紅,口唇干燥,口有臭味,咽紅充血,舌苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈數(shù),兩肺底聞及細(xì)濕羅音,心率86次/分,心律齊,腹軟,肝脾未及。證屬肺胃實(shí)熱之象,急予清肺熱,瀉胃火,以寧絡(luò)止血。處方:桑白皮12g,鮮生地12g,黃連6g,黃芩12g,生石膏(先煎)30g,地骨皮12g,生川軍(后下)6g,丹皮10g,側(cè)柏葉30g,茜草10g,藕節(jié)10g。服藥4劑后,口干口臭已除,發(fā)熱亦退,黃膩苔漸化,大便通暢,咯血已止,僅見到痰中稍夾紫褐色陳血。例2:張××,女性,73歲。2005年4月9日入院,患者有支擴(kuò)史30年,每逢冬季咳嗽頻繁,并伴有咯血。近半月來咳嗽咯血又發(fā),咯血量每次100~200ml左右,即來本院急診。白細(xì)胞計(jì)數(shù)12400/mm3,中性76%,淋巴24%,以支擴(kuò)咯血收住入院。入院體檢:體溫38℃,神志清,一般情況尚可,兩肺底聞及少量濕羅音及散在性干羅音,心率100次/分,心律齊。胸片報(bào)告:慢支、支擴(kuò)。自覺咽癢唇燥,口干欲飲,舌胖質(zhì)紅,脈細(xì)弦數(shù)。證屬久咳傷肺,氣陰兩虛,氣虛則不能攝血,陰虛則內(nèi)熱拂擾,以致肺絡(luò)失寧,出血不止。擬益氣養(yǎng)陰,清肺寧絡(luò)。處方:太子參12g,南北沙參(各)12g,天麥冬(各)12g,黃芩15g,炒赤芍12g,生地12g,百合12g,五味子6g,川貝母10g,野蕎麥根30g,茅蘆根(各)30g,藕節(jié)10g,白及10g。經(jīng)上述治療3天后,體溫恢復(fù)正常,咯血已被控制,白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦恢復(fù)正常。兩肺底干羅音已消失,仍可聞及少量濕羅音。以后繼續(xù)用中藥調(diào)治,半月后出院。例3:劉××,男性,53歲,工人。2007年1月7日入院,患者于入院前一周即感發(fā)熱咽癢,咳嗽。是日咳出大口鮮紅色痰血,約400~500ml,即來本院急診。給用西藥治療,咯血一度控制,后患者要求離院,當(dāng)日于回家途中即感胸悶氣急,大汗淋漓,隨即又咯出大口鮮血,持續(xù)約5天不止,并幾度來院急診。于入院前一天又大口咯血200ml左右,胸片檢查:慢支、支擴(kuò)。急診室以支擴(kuò)咯血反復(fù)不止收住入院。據(jù)述近兩年來經(jīng)常反復(fù)慢性咳嗽,有時咳痰黃稠。入院后繼續(xù)咯血約100ml左右,咳嗽時左脅隱痛,情緒煩躁易怒,動則氣急汗出,苔薄黃,脈弦。證屬肝火犯肺,灼傷肺絡(luò),擬瀉肝清肺、和絡(luò)止血為主,佐以祛痰生新,方用瀉青丸合黛哈散化裁。處方:龍膽草10g、制大黃12g、黑山梔15g、丹皮10g、川芎6g、橘絡(luò)5g、生地12g、側(cè)柏葉15g、茅根30g、仙鶴草10g、黛哈散12g、三七片9片(分3次吞服)。3天后咯血基本控制,一周后癥狀穩(wěn)定,共住院11天出院。5從實(shí)體病機(jī)和病機(jī)分析認(rèn)識,組選高效低毒的中藥,多食嘴唇,以養(yǎng)肝之法以養(yǎng)胃支擴(kuò)咯血大多有反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染史,素有咳嗽夙疾,且于咯血時同時有咳痰帶血,出血多者常滿口而出,故在祖國醫(yī)學(xué)屬咳血之癥?！蹲C治要訣》云:“咳血者,咳出痰內(nèi)有血者是?！睆埦霸涝?“咳血、嗽血皆自肺竅中出?！敝U(kuò)咯血正系因肺絡(luò)受傷,絡(luò)破出血,故血自肺中而出。陳修園認(rèn)為:“咳嗽不止于肺而亦不離于肺也。”眾所周知,血得熱則行,熱盛則妄行而不循其常道,故溢出于外矣。支擴(kuò)咯血,從臨床所見,其血鮮紅,雖或夾有紫暗痰血者,均系離經(jīng)殘留之血,由此可見支擴(kuò)引起咯血因熱盛者為多。但同屬熱盛,仍有虛實(shí)之分。從本文所總結(jié)的病例可以看到,實(shí)證的病因有三。其一,平素吸煙,肺有痰熱,或復(fù)為外邪所侵,犯肺化熱,熱甚生火,肺絡(luò)受損,因而引起咳嗽咯血。其二,由于平素嗜酒過度,多食辛辣煎炒之品,以致胃中積熱,上熏于肺。則肺絡(luò)受其燔灼,迫血妄行。其三,平素肝氣郁滯,氣有余便是火,氣火上逆犯肺,則血隨之上升,如有升無降,則血從氣道而出。虛證的原因有二:一為陰虛內(nèi)熱之體,肺失清肅之權(quán),致虛火上炎,肺絡(luò)受傷因而咯血。亦有偶感風(fēng)熱,入里侵肺,重傷其陰,益增肺熱之勢,則咳甚而咯血。總之,支擴(kuò)咯血,雖因肺熱絡(luò)傷而引起,但與肝、胃二臟關(guān)系甚大。然同屬因熱咯血,臨床亦有虛實(shí)之分,陰虛而肺熱者屬虛,肝胃之火上犯者屬實(shí),同時應(yīng)注意內(nèi)傷并有外感或痰、瘀、氣、火壅盛之屬于虛實(shí)夾雜之癥。只有虛實(shí)分明,則遣方用藥自能切中病機(jī)。在分清病因、辨明虛實(shí)之后,方可確定治療原則。昔賢對血證治法頗有見識者,如繆仲淳氏有治血證三法:宜補(bǔ)肝不宜伐肝,宜行血不宜止血,宜降氣不宜降火。而唐容川氏卻謂:“唯以止血為第一要法……?！蔽覀冋J(rèn)為,陰虛肝旺者自以養(yǎng)肝滋陰為主,滋水以涵木,若過用寒涼之品,則每致血凝成瘀,導(dǎo)致瘀血不去,咯血不愈。我們常用兼有行瘀和止血雙重藥效的中藥如參三七、炒蒲黃、炒丹皮、茜草炭之類,既能活血祛瘀,又兼止血之功。若因氣逆而火不降者,理應(yīng)以降氣為宜,如用蘇子降氣湯之類。對肺胃實(shí)熱者用清泄肺胃為主;肺虛內(nèi)熱者,以清潤養(yǎng)肺為主;肝火犯肺者,以清肝瀉肺為主,各有重點(diǎn)不同。但均可同時酌配止血藥如仙鶴草、側(cè)柏葉、茜草、蒲黃、藕節(jié)、茅根之類,參三七能祛瘀生新而止血,白芨粉能養(yǎng)肺而止血,都是常用的止血藥。若熱盛化毒或痰火壅盛,咯吐黃膿痰者,應(yīng)加入清熱解毒之品,如蒲公英、黃芩、黃連、魚腥草、金銀花等,用量宜大,可合葦莖湯出入,則效較佳;如熱結(jié)便秘者,宜大黃以泄之。其他如化痰之品,則可隨宜配伍。待咯血基本止后,可按辨證,或滋養(yǎng)肝腎,以六味地黃、二至丸方加減;或滋養(yǎng)肺胃,以養(yǎng)胃湯、沙參麥冬湯加減;或養(yǎng)陰清肺,用養(yǎng)陰清肺湯加減?；颊弑仨毥浣^煙酒,怡養(yǎng)性情,忌食辛辣助熱之物,以杜絕病因?yàn)?/p>