社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較課件

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較1學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較1學(xué)習(xí)交流PPT一、社會醫(yī)療保險的概念：由政府主辦的、按有關(guān)法律規(guī)定的，由勞動者本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對參保人員患病引起的診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫取?學(xué)習(xí)交流PPT一、社會醫(yī)療保險的概念：2學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力、衛(wèi)生資源狀況和衛(wèi)生服務(wù)提供狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)。3學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險3學(xué)習(xí)交流PPT兩層含義：

一是基本醫(yī)療保險的水平要與國家的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，要與財(cái)政、企業(yè)和個人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險只能是較低水平的醫(yī)療保險。二是從內(nèi)容上看，基本醫(yī)療保險只對包括基本用藥、基本治療和基本服務(wù)設(shè)施等基本的、必要的醫(yī)療需求及服務(wù)提供保險?；踞t(yī)療保險范圍和標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用，一般可以通過商業(yè)保險、大病救助等途徑解決。4學(xué)習(xí)交流PPT兩層含義：4學(xué)習(xí)交流PPT低水平廣覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路

5學(xué)習(xí)交流PPT低水平建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路5學(xué)習(xí)交流PP籌資原則1、以支定收（以收定支）、收支平衡2、與國情符合3、滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求4、統(tǒng)一費(fèi)率5、適時調(diào)整6學(xué)習(xí)交流PPT籌資原則6學(xué)習(xí)交流PPT來源1、政府（直接或間接）2、雇主和個人交納3、共同支付方式：交納保險費(fèi)（費(fèi)率？）7學(xué)習(xí)交流PPT來源方式：7學(xué)習(xí)交流PPT確定社會基本醫(yī)療保險費(fèi)率的基本要求1、以歷史經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)預(yù)測得出結(jié)果為依據(jù)2、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)及人們的醫(yī)療需求發(fā)展相一致3、不以盈利為目的8學(xué)習(xí)交流PPT確定社會基本醫(yī)療保險費(fèi)率的基本要求8學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付（1）起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%確定。（2）最高支付限額按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍確定。（3）支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計(jì)算、累加支付。9學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付9學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險個人帳戶支付項(xiàng)目

（1）門診醫(yī)療費(fèi)用；（2）到定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用；（3）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下按比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。10學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險個人帳戶支付項(xiàng)目10學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險的問題：1、人群2、有限責(zé)任——自負(fù)、自理、封頂3、門診——不保4、費(fèi)用——高（住院）5、形式——單一（包括：津貼、項(xiàng)目、藥品等）6、責(zé)任范圍——狹窄（工傷、交通事故、外出期間不包括）11學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險的問題：11學(xué)習(xí)交流PPT二、商業(yè)健康保險被保險人因?yàn)橐馔鈧蚣膊∫鸬淖≡?、醫(yī)療費(fèi)用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人（保險公司）負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU。12學(xué)習(xí)交流PPT二、商業(yè)健康保險12學(xué)習(xí)交流PPT主要分類1、疾病保險2、醫(yī)療保險3、失能保險13學(xué)習(xí)交流PPT主要分類13學(xué)習(xí)交流PPT主要特點(diǎn)：1、合同2、核保3、理賠4、費(fèi)率5、續(xù)保14學(xué)習(xí)交流PPT主要特點(diǎn)：14學(xué)習(xí)交流PPT商業(yè)健康保險的問題：1、既往癥2、等待期3、退休人員4、逆選擇5、一般為短期業(yè)務(wù)（與經(jīng)濟(jì)效益聯(lián)系大）15學(xué)習(xí)交流PPT商業(yè)健康保險的問題：15學(xué)習(xí)交流PPT對于已參加社會醫(yī)療保險的單位來說：1、商業(yè)健康保險是有益的補(bǔ)充；2、是人才競爭的有力手段3、參加商保是必要的，但不是必須的16學(xué)習(xí)交流PPT對于已參加社會醫(yī)療保險的單位來說：16學(xué)習(xí)交流PPT三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接17學(xué)習(xí)交流PPT三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接17學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險合作醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險封頂線封頂線項(xiàng)目病種上的銜接費(fèi)用上的銜接人群范圍上的銜接基本醫(yī)療保障18學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險合作醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系與區(qū)別項(xiàng)目社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)法定保險、強(qiáng)制性、公共性、社會安全商業(yè)性，自愿型、私人性政策目標(biāo)與公平性政負(fù)責(zé)任所提供的準(zhǔn)公共物品、社會公平個人責(zé)任的私人物品、個人公平保險對象所有的社會勞動者自愿參加的投保個人或團(tuán)體責(zé)任者政府負(fù)責(zé)公司、企業(yè)負(fù)責(zé)產(chǎn)生方式社會契約保險合同（保單）保費(fèi)來源與負(fù)擔(dān)稅收、征收?？睢?qiáng)制儲蓄；政府、雇主和個人等多方籌資繳納費(fèi)用；個人或雇主負(fù)擔(dān)經(jīng)辦單位非盈利性機(jī)構(gòu)為主盈利性機(jī)構(gòu)為主保障水平和范圍基本保障（供給適度）較高保障功能社會公共政策，保障國民基本健康分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險19學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系與區(qū)別項(xiàng)目社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)項(xiàng)目社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險等待期無（次月）有（續(xù)保無）即往癥可解決免賠（可約定）交費(fèi)多少保險設(shè)計(jì)單一多樣特色服務(wù)少可提供費(fèi)率統(tǒng)一差別家屬無有聯(lián)