血液透析并發(fā)癥及處置

血液透析并發(fā)癥及解決（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓減少10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其解決程序以下。1、緊急解決：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立刻采用方法解決。（1）采用頭低位。（2）停止超濾。（3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述解決后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立刻尋找因素，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述解決后血壓仍快速減少，則需應(yīng)用升壓藥品治療，并停止血透，必要時(shí)能夠轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、主動(dòng)尋找透析中低血壓因素，為緊急解決及后來(lái)防止提供根據(jù)。常見(jiàn)因素有：（1）容量有關(guān)性因素：涉及超濾速度過(guò)快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功效障礙：涉及透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥品、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功效障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功效障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見(jiàn)因素：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反映、膿毒血癥等。3、防止（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對(duì)于容量有關(guān)因素造成的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增加不超出5%；重新評(píng)定干體重；適宜延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)3min）等。（3）與血管功效障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)節(jié)降壓藥品的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素造成的應(yīng)主動(dòng)治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過(guò)快。（6）如透析中低血壓重復(fù)出現(xiàn)，而上述辦法無(wú)效，可考慮變化透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。（二）肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)因素采用解決方法，并在后來(lái)的透析中采用方法，防止再次發(fā)作。1、尋找誘因是解決的核心。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等造成肌肉血流灌注減少是引發(fā)透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的因素；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引發(fā)肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)因素酌情采用方法，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3、防止針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采用方法。（1）避免透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增加過(guò)多，每次透析間期體重增加不超出干體重的5%。（2）適宜提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增加。（3）主動(dòng)糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4）激勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三）惡心和嘔吐1、主動(dòng)尋找因素常見(jiàn)因素有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反映、糖尿病造成的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。2、解決（1）對(duì)低血壓造成者采用緊急解決方法（見(jiàn)透析低血壓節(jié)）。（2）在針對(duì)病因解決基礎(chǔ)上采用對(duì)癥解決，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，特別是神智欠清者。3、防止針對(duì)誘因采用對(duì)應(yīng)防止方法是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的核心，如采用方法避免透析中低血壓發(fā)生。（四）頭痛1、主動(dòng)尋找因素：常見(jiàn)因素有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)久飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度減少，也可出現(xiàn)頭痛體現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。3、防止針對(duì)誘因采用適宜方法是防止核心。涉及應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五）胸痛和背痛1、主動(dòng)尋找因素常見(jiàn)因素是心絞痛（心肌缺血），其它因素尚有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采用對(duì)應(yīng)治療。3、防止應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的因素采用對(duì)應(yīng)防止方法。（六）皮膚搔癢是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能因素尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反映等變態(tài)反映有關(guān)。某些藥品或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采用適宜的對(duì)癥解決方法，涉及應(yīng)用抗組胺藥品、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、防止針對(duì)可能的因素采用對(duì)應(yīng)的防止手段。涉及控制患者血清鈣、磷和iPTH于適宜水平，避免應(yīng)用某些可能會(huì)引發(fā)瘙癢的藥品，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用某些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特性的一組病癥，輕者可體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速去除溶質(zhì)，造成患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲入壓下降，血液和腦組織液滲入壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引發(fā)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH變化。失衡綜合征能夠發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于初次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素（如高效透析）等狀況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)去除，減輕血漿滲入壓和pH過(guò)分變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予對(duì)應(yīng)對(duì)癥解決。如經(jīng)上述解決仍無(wú)緩和，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立刻終止透析，并作出鑒別診療，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反映予其它對(duì)應(yīng)解決。透析失衡綜合征引發(fā)的昏迷普通于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、防止針對(duì)高危人群采用防止方法，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的核心。（1）初次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速去除大量溶質(zhì)。初次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析辦法，涉及減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可減少失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充足透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)防止有益。（八）透析器反映既往又名“初次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反映（過(guò)敏反映型）和B型反映。其防治程序分別以下。1、A型透析器反映重要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反映，常于透析開(kāi)始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。根據(jù)反映輕重可體現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反映，應(yīng)立刻采用解決方法，并尋找因素，采用防止方法，避免后來(lái)再次發(fā)生。（1）緊急解決1）立刻停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥品治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立刻予心臟呼吸支持治療。（2）明確病因重要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反映所致，可能的致病因素涉及透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反映。（3）防止方法根據(jù)可能的誘因，采用對(duì)應(yīng)方法。1）透析前充足沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進(jìn)行透析器復(fù)用。4）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥品，并停用ACEI。2、B型反映常于透析開(kāi)始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多體現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程以下。（1）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反映，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反映多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2）解決B型透析器反映多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥解決即可，常不需終止透析。（3）防止采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可防止部分B型透析器反映。（九）心律失常多數(shù)無(wú)癥狀。其診療程序以下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥品及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或某些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥品，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭造成的藥品蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十）溶血體現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立刻尋找因素，并采用方法予以處置。1、明確病因（1）血路管有關(guān)因素如狹窄或梗阻等引發(fā)對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液有關(guān)因素如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯(cuò)誤輸血。2、解決一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立刻予以解決。（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范疇（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、防止（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)認(rèn)真尋找因素，并及時(shí)解決。（2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急解決，立刻急救。其解決程序以下：1、緊急急救（1）立刻夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采用左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，涉及吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能造成空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。3、防止空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格恪守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過(guò)程中親密觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。（4）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。（5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。（十二）發(fā)熱透析有關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，體現(xiàn)為透析開(kāi)始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引發(fā)，則應(yīng)分析因素，并采用對(duì)應(yīng)的防治方法。1、因素（1）多由致熱源進(jìn)入血液引發(fā)，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引發(fā)病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引發(fā)發(fā)熱。（3）其它少見(jiàn)因素如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、解決（1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥解決，涉及物理降溫、口服退熱藥等，并適宜調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。普通由致熱源引發(fā)者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引發(fā)，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引發(fā)者，能夠應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、防止（1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引發(fā)致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應(yīng)充足沖洗透析管路和透析器。（4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜1、緊急解決（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立刻夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等體現(xiàn)，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)解決方法。2、尋找因素（1）透析器質(zhì)量問(wèn)題。（2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而造成跨膜壓過(guò)高有關(guān)。（4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用解決和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。3、防止（1）透析前應(yīng)認(rèn)真檢查透析器。（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。（3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定時(shí)檢測(cè)，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜實(shí)驗(yàn)。（十四）體外循環(huán)凝血尋找因素體外循環(huán)發(fā)生凝血的因素是防止后來(lái)再次發(fā)生及調(diào)節(jié)抗凝劑用量的重要根據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量局限性等有關(guān)。另外以下因素易促發(fā)凝血，涉及：（1）血流速度過(guò)慢。（2）外周血Hb過(guò)高。（3）超濾率過(guò)高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引發(fā)血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2、解決（1）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化狀況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立刻回血，更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立