針灸治療脊髓損傷后不同類型神經(jīng)源性膀胱療效觀察

針灸治療脊髓損傷后不同類型神經(jīng)源性膀胱療效觀察

神經(jīng)源性膀胱是脊柱損傷后最常見的并發(fā)癥之一。這是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的膀胱和/或尿液障礙引起的，即儲尿和/或尿液障礙引起的一系列下尿路感染癥狀和并發(fā)癥的總稱。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙,在損傷后的不同時(shí)間臨床表現(xiàn)也有所不同。骶髓以上節(jié)段的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn);骶髓的損傷則多表現(xiàn)為逼尿肌無反射。目前神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能、恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能;提高控尿能力,減少殘余尿;預(yù)防泌尿系感染,提高生存質(zhì)量。針灸治療神經(jīng)源性膀胱的研究很多,但是大部分研究多未對不同類型的神經(jīng)源性膀胱的針灸治療的效果進(jìn)行比較。本文擬比較針灸治療上述兩種不同類型的神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)2011年12月~2013年12月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院康復(fù)理療科住院的SCI患者67例,均符合美國SCI學(xué)會2000年標(biāo)準(zhǔn)。其中完全性SCI18例,不完全SCI49例。納入標(biāo)準(zhǔn):外傷性頸、胸、腰段脊髓損傷患者,由臨床康復(fù)醫(yī)師確診;病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)且渡過脊髓休克期;留置尿管已拔除;治療前1周未曾服用可能影響膀胱功能和尿動(dòng)力學(xué)測定結(jié)果的藥物;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患者;合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;既往有嚴(yán)重腎臟疾患、有嚴(yán)重的腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)及嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾患;合并泌尿系統(tǒng)感染;前列腺肥大、尿道梗阻或其他疾病手術(shù)等所導(dǎo)致的非脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱。67例患者根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果分為逼尿肌反射亢進(jìn)組(A組)和逼尿肌無反射組(B組),(1)A組42例,男34例,女8例;年齡(35.5±7.6)歲;病程(4.5±3.7)個(gè)月;C2~C7損傷6例,T1~T12損傷33例,L1~L3損傷3例。42例再分為A1組23例和A2組19例2個(gè)亞組。(2)B組25例,男19例,女6例;年齡(36.2±6.3)歲;病程(4.2±3.5)個(gè)月;C2~C7損傷1例,T1~T12損傷12例,L1~L3損傷12例。25例再分為B1組13例和B2組12例2個(gè)亞組。各亞組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2加針治療及注意事項(xiàng)4組均根據(jù)膀胱功能制定間歇導(dǎo)尿計(jì)劃。A1、A2組采用盆底肌肉訓(xùn)練,囑患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉,每次維持10s,重復(fù)10遍,每日3次;B1、B2組采用Crede手法,即先用手指對膀胱區(qū)進(jìn)行深度按壓,然后再將手指握成拳放在臍下3cm處,向骶尾部方向用力按壓,患者身體前傾,直至尿流停止。A1組和B1組患者同時(shí)加用針灸治療,要求患者治療前排空膀胱,取仰臥位,取中極、關(guān)元、氣海、水分、足三里和太溪等穴,采用40mm針灸針,其中中極、關(guān)元、水分穴采用直刺1~1.5寸,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;氣海穴直刺1~2寸,提插補(bǔ)法;足三里穴直刺1~2寸,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;太溪穴直刺0.5~1寸,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日1次,20min。1.3療效評價(jià)及分析治療前后采用尿流動(dòng)力學(xué)分析(殘余尿量、最大膀胱測壓容積、最大逼尿肌壓和最大尿流率)及國際下尿道綜合癥狀評分(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)評定療效,詳細(xì)記錄治療前、后3d的24h排尿次數(shù)即為患者自主排尿次數(shù),不計(jì)算患者間歇導(dǎo)尿次數(shù)。尿流動(dòng)力學(xué)檢測儀為Laborie醫(yī)療技術(shù)公司,采用多導(dǎo)聯(lián)尿動(dòng)力學(xué)系統(tǒng);分析軟件為ReLAC第7版;北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司。尿流動(dòng)力學(xué)檢查由我院泌尿外科尿動(dòng)室實(shí)施,并由?？漆t(yī)生出具檢測報(bào)告。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以ue0af±s表示,t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組最大人類測壓容積及最大尿流率比較治療4周后,A1、A2組患者殘余尿量、最大逼尿肌壓、24h排尿次數(shù)及LUTS評分均較治療前有明顯下降(P<0.05),且A1組較A2組下降更顯著(P<0.05);A1、A2組最大膀胱測壓容積及最大尿流率均較治療前有明顯增加(P<0.05),且A1組較A2組提高更顯著(P<0.05)。治療后,B1、B2組殘余尿量、最大膀胱測壓容積及LUTS評分均較治療前明顯下降(P<0.05),且B1組更低于B2組(P<0.05);B1、B2組最大逼尿肌壓、最大尿流率、24h排尿次數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05),且B1組最大尿流率、24h排尿次數(shù)更高于B2組(P<0.05),B1、B2組最大逼尿肌壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。3針刺內(nèi)壓對資金點(diǎn)影響神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙,即儲尿和/或排尿障礙,進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀和并發(fā)癥的疾病總稱。不同節(jié)段、不同程度的SCI會導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙。雖然SCI后的神經(jīng)源性膀胱類型不完全與SCI水平相對應(yīng),一般來說骶髓水平以上節(jié)段的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn),而骶髓及以下周圍神經(jīng)的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱。針灸治療神經(jīng)源性膀胱的臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,針灸可以顯著改善膀胱功能和神經(jīng)源性膀胱的下尿路癥狀,且針灸治療時(shí)間越早,膀胱平衡功能恢復(fù)越好。研究發(fā)現(xiàn)每個(gè)穴位下的神經(jīng)進(jìn)入脊髓的神經(jīng)節(jié)段不同,針刺療效也有差別,凡是對膀胱功能有影響的穴位,針體附近的神經(jīng)均進(jìn)入L1~S4神經(jīng)節(jié)段,恰與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)入相同的或相近的脊髓節(jié)段,所以針刺傳入沖動(dòng)均可不同程度地影響膀胱的骶髓排尿反射中樞,進(jìn)而影響排尿功能。陳躍來等研究發(fā)現(xiàn)在降低尿道壓方面,俞穴組(以膀胱俞為主,配會陽、中膂俞)優(yōu)于募穴組(以中極為主,配大赫、水道)優(yōu)于合穴組(以委中為主,配陰陵泉、三陰交);在降低腹壓方面,合穴組優(yōu)于俞穴組優(yōu)于募穴組;在降低尿道功能長度方面,俞穴組優(yōu)于募穴組優(yōu)于合穴組;在降低尿道控制帶方面,俞穴組優(yōu)于其他兩組。有學(xué)者研究結(jié)果表明,膀胱經(jīng)俞穴、募穴與合穴均對膀胱有特異性調(diào)節(jié)作用,這種作用除了基于經(jīng)穴與臟腑相關(guān)性途徑外,穴位的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)是這種特異性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明:(1)針灸可以改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的下尿路癥狀及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),部分恢復(fù)下尿路功能,減少殘余尿,從而保護(hù)了上尿路功能,并提高了患者的生存質(zhì)量;(2)對于兩組不同類型的膀胱,經(jīng)針灸取穴治療后膀胱功能均較治療前有明顯改善,我們的理解是,凡是對膀胱功能有影響的穴位,針體附近的神經(jīng)均進(jìn)入L1~S4神經(jīng)節(jié)段,恰與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)入相同的或相近的脊髓節(jié)段,所以針刺傳入沖動(dòng)均可不同程度地影響膀胱的骶髓排尿反射中樞,