中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀綜述

中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀（綜述）本篇文章綜述了現(xiàn)在中國(guó)乳腺癌的現(xiàn)狀，于

年

6

月

15

日由

FanLei

等發(fā)表在

LancetOncol

上。在中國(guó)，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增加，每年超出

160

萬(wàn)人診療為癌癥，120

萬(wàn)因癌癥而死亡。與其它大多數(shù)國(guó)家同樣，乳腺癌也成為了中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥；每年中國(guó)乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的

12.2%

和9.6%。中國(guó)對(duì)全球的“奉獻(xiàn)率”逐步增加，重要?dú)w因于中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的提高和特殊的生育模式。這篇綜述，我們將概述中國(guó)現(xiàn)在控制乳腺癌的方法，著重從流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面強(qiáng)調(diào)差別，并發(fā)現(xiàn)不同人群治療機(jī)會(huì)的差距。我們將描述中國(guó)與高收入國(guó)家的人口學(xué)差別，以及人口學(xué)在國(guó)各個(gè)地理行政區(qū)域和經(jīng)濟(jì)區(qū)域中的差別。中國(guó)與高收入國(guó)家的差別涉及：乳腺癌發(fā)病年紀(jì)更早；獨(dú)特的獨(dú)生兒女政策；乳腺癌篩查普及率和接受程度較低；由于延誤診療，致使晚期乳腺癌患者增多；資源局限性；民眾缺少乳腺癌的知識(shí)。最后，我們將推薦某些有助于提高中國(guó)乳腺癌患者健康結(jié)局的核心方法。1.前言中國(guó)人口數(shù)位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中國(guó)還是全世界最大的中低收入國(guó)家（來(lái)自世界銀行數(shù)據(jù)）。由于近些年城鄉(xiāng)化每年以

2.3%

的速率快速推動(dòng)，中國(guó)已有

47%

人口住在都市，隨之而來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)重心已從傳染性疾病轉(zhuǎn)為非傳染性疾?。ㄉ婕鞍┌Y，特別是乳腺癌）。除了眾所周知的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別，中國(guó)還存在大量的區(qū)域差別，這些差別造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政吃緊，基礎(chǔ)設(shè)施單薄，醫(yī)療服務(wù)人員短缺。圖1.

每

1000

人占有的醫(yī)療技術(shù)人員（數(shù)據(jù)來(lái)自

年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）即使現(xiàn)在中國(guó)乳腺癌發(fā)病率低，但是從

90

年代以來(lái)，中國(guó)的乳腺癌發(fā)病率增加速度是全球的兩倍多，都市地區(qū)尤為明顯?，F(xiàn)在，乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡因素位居第六。截至

年，中國(guó)總計(jì)169452

例新發(fā)侵潤(rùn)性乳腺癌，44908

例死于乳腺癌，分別占到全世界的

12.2%

和

9.6%。中國(guó)乳腺癌全年檢出人數(shù)是歐洲（

年累計(jì)

33

例，總?cè)丝谒膬|九千八百萬(wàn)）的二分之一，與美國(guó)（

年累計(jì)

18例，總?cè)丝谌齼|零四百萬(wàn)）基本相稱。如果這一趨勢(shì)保持不變，到

年，中國(guó)乳腺癌患者將高達(dá)

250

萬(wàn)，發(fā)病率將從不到

60

例

/10

萬(wàn)女性（年紀(jì)在

55

歲到

69

歲之間）增加到超出

100

例

/10

萬(wàn)女性。在中國(guó)，平均每例新發(fā)乳腺癌患者的治療總費(fèi)用為

1216

美元，在

172

個(gè)國(guó)家中排名第

103

位。圖2.

平均每位乳腺癌患者的耗費(fèi)（數(shù)據(jù)來(lái)自

年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)）中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（涉及手術(shù)和護(hù)理）相對(duì)其它國(guó)家較低。例如，在，乳房切除術(shù)的費(fèi)用為

2200

元（360

美元），中國(guó)醫(yī)生長(zhǎng)久以來(lái)收入較低。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，另一種耗費(fèi)較低的因素是新型抗癌專利藥獲得途徑少。在富裕的沿海都市，乳腺癌患者的平均耗費(fèi)為

2835

美元，比國(guó)家平均水平高出

1

倍。即使相對(duì)于全球來(lái)說(shuō)中國(guó)乳腺癌的治療耗費(fèi)較低，但在國(guó)，乳腺癌的耗費(fèi)是災(zāi)難性的，能夠快速造成家庭貧窮。，12.9%

的中國(guó)家庭承受著災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用（該費(fèi)用定義為超出家庭

40%

可支配收入）。即便全民醫(yī)?？焖俑采w，但是由于報(bào)銷水平低，癌癥患者現(xiàn)款支付的耗費(fèi)持續(xù)增加。2.中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率由于納入中國(guó)國(guó)家癌癥登記系統(tǒng)的人數(shù)僅占總?cè)丝诘?/p>

13%，相比于歐盟的

32%，美國(guó)的

96%，因此我們?cè)谶@篇綜述中呈現(xiàn)的中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)存在局限。這一局限將在某種程度上影響數(shù)據(jù)的代表性，因此中國(guó)真實(shí)的癌癥負(fù)擔(dān)不能僅依靠來(lái)自癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。要想對(duì)癌癥負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)得更加精確，就必須擴(kuò)大更具代表性的全國(guó)癌癥登記系統(tǒng)。鑒于此數(shù)據(jù)缺少完整性和代表性，恰當(dāng)?shù)氖褂矛F(xiàn)有資料合理分析將會(huì)有助于中國(guó)癌癥控制政策的制訂。另外，某些地方的某些區(qū)域（涉及和）與中國(guó)陸有著相似的特定年紀(jì)組發(fā)病率和趨勢(shì)，這表明地區(qū)差別或城鄉(xiāng)差別模型和時(shí)間趨勢(shì)可能是有根據(jù)的。2.1發(fā)病率全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，年紀(jì)標(biāo)化率（ASR）為每

10萬(wàn)人

21.6

例。根據(jù)中國(guó)國(guó)家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是都市女性最常見(jiàn)的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見(jiàn)癌癥。都市地區(qū)的

ASR（34.3

例

/10

萬(wàn)女性）是農(nóng)村地區(qū)的

2

倍（17.0

例

/10

萬(wàn)女性）。圖3.

年全部登記區(qū)域女性乳腺癌特定年紀(jì)組發(fā)病率（數(shù)據(jù)來(lái)源中國(guó)腫瘤登記年報(bào)）社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海都市發(fā)病率最高，乳腺癌

ASR

為

46.6

例

/10

萬(wàn)女性，這一比率與日本靠近（ASR：42.7

例

/10

萬(wàn)女性）。相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌

ASR

可低于

7.94

例

/10

萬(wàn)女性。在中國(guó)，診療為乳腺癌的平均年紀(jì)為

45-55

歲，比西方女性更加年輕。來(lái)自和的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個(gè)發(fā)病高峰，第一種出現(xiàn)在

45-55

歲之間，另一種出現(xiàn)在

70-74

歲之間，并且診療為乳腺癌的中位年紀(jì)有逐步增大的趨勢(shì)。

年，中國(guó)

16.6%

的乳腺癌患者年紀(jì)不不大于等于

65

歲（美國(guó)為

42.6%），到

2030

年，這一數(shù)字將提高到

27.0%。圖

4.

乳腺癌的年紀(jì)分布注：數(shù)據(jù)比較了

年中國(guó)和美國(guó)乳腺癌年紀(jì)分布，并預(yù)計(jì)了中國(guó)

年和

2030

年乳腺癌年紀(jì)分布，數(shù)據(jù)來(lái)源

WHO

中國(guó)國(guó)家概況之因此會(huì)出現(xiàn)

45-55

歲這個(gè)特定發(fā)病高峰，可能是由于存在著出生隊(duì)列效應(yīng)。在多數(shù)出生隊(duì)列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其它生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊(duì)列效應(yīng)在和已有報(bào)道，這一效應(yīng)使得危險(xiǎn)因子作用在年紀(jì)較輕的女性中凸顯。2.2死亡率

年，GLOBOCAN

報(bào)道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國(guó)女性癌癥死亡因素，ASR

為

5.7

例

/10

萬(wàn)女性。在過(guò)去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐步增加，其中首先因素是癌癥登記資料逐步提高。都市地區(qū)的

ASR

為

7.2

例

/10

萬(wàn)女性比農(nóng)村地區(qū)（ASR：4.9

例

/10

萬(wàn)女性）高46.9%。圖

5.

年全部登記區(qū)域女性乳腺癌特定年紀(jì)組死亡率（數(shù)據(jù)來(lái)源中國(guó)腫瘤登記年報(bào)）-

年之間都市死亡率增加了兩倍，然而農(nóng)村地區(qū)的死亡率卻沒(méi)有增加，城鄉(xiāng)死亡率差別出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)（從

-2.3

例

/10

萬(wàn)女性到

3.6

例

/10

萬(wàn)女性）。這一反轉(zhuǎn)歸結(jié)于都市中

55-59

歲年紀(jì)組和不不大于等于

75

歲年紀(jì)組人群的快速增加。我們用來(lái)自

32

個(gè)癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)計(jì)算了死亡率也發(fā)病率之比。在都市地區(qū)，這一比值持續(xù)下降，從

年的

0.22

下降到

年的

0.18；在農(nóng)村地區(qū)，這一比值從

年的

0.32

下降至

年的

0.28。這一變化闡明，即使調(diào)節(jié)后的年紀(jì)發(fā)病率急劇增加，但是死亡率相對(duì)于發(fā)病率而言增加得不明顯。1992-1995

年，（中國(guó)工業(yè)化最發(fā)達(dá)的都市）乳腺癌患者

5

年生存率為

78%，相比較美國(guó)

1999-

年的

89%

來(lái)說(shuō)，中國(guó)在控制和治療乳腺癌方面能夠?qū)崿F(xiàn)突破。然而，啟東市（臨近的縣級(jí)都市）1992-，乳腺癌

5

年生存率僅有

58%，這一巨大差距還需著手解決。我們推測(cè)乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)生存率將會(huì)與地區(qū)靠近。為了消除差距，還需要進(jìn)一步研究并明確產(chǎn)生的因素。3.中國(guó)女性乳腺癌危險(xiǎn)因素中國(guó)女性乳腺癌危險(xiǎn)因素僅有部分與高收入國(guó)家的一致。與西方相似的部分涉及：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長(zhǎng)（初潮較早或絕經(jīng)推遲），從未生育，初產(chǎn)年紀(jì)推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國(guó)人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。生育率下降（一定程度是由于獨(dú)生兒女政策）也能間接影響乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（例如縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間）。在中國(guó)，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（比值比

OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中國(guó)總和生育率（每名女性一生平均生育兒女?dāng)?shù)）從

1950-1955

年的

6.0

下降至

年的

1.6。富裕的沿海都市總和生育率最低。圖

6.

年中國(guó)不同區(qū)域每

1000

人出生率（數(shù)據(jù)來(lái)自

年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）在，總和生育率比大部分工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家還低，為全世界最低（

年為

0.81）。然而，其它未實(shí)施獨(dú)生兒女政策的地區(qū)（和）也報(bào)道了相似的乳腺癌增加率。絕經(jīng)前后婦女肥胖和低水平體育活動(dòng)，被認(rèn)為是西方化或都市化的生活中影響乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這些因素在中國(guó)同樣能夠增加乳腺癌的發(fā)生率。特別是傳統(tǒng)健康的飲食模式（食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、面粉）逐步向西方飲食靠攏后，有報(bào)道稱，25.4%

的中國(guó)女性超重（體質(zhì)指數(shù)

BMI

不不大于等于

25），6.7%

的人肥胖（BMI

不不大于等于

30）。即便是

13

歲的學(xué)生超重（占

19.2%）和肥胖（占

9.5%）人數(shù)也在逐步增加。在高收入國(guó)家，始終以來(lái)認(rèn)為高

BMI

與絕經(jīng)后婦女乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，然而在絕經(jīng)前婦女中與乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低的國(guó)家（如中國(guó)），體重和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系與高收入國(guó)家的結(jié)論不同。在絕經(jīng)前婦女中體重與乳腺癌缺少聯(lián)系，而在絕經(jīng)后婦女中關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。一項(xiàng)大型全國(guó)性研究支持這一假設(shè)，成果顯示中國(guó)女性（涉及絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）中

BMI

不不大于等于

24kg/m2

的人患有乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相比于

BMI

不大于

24kg/m2

的人增加了

4

倍，這一數(shù)據(jù)在某種程度上高于非中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。因此，現(xiàn)在的趨勢(shì)顯示，超重和肥胖使得將來(lái)中國(guó)年輕女性增加了乳腺癌（大概在絕經(jīng)后）患病率增加了。即使數(shù)據(jù)如此，但是還沒(méi)有其它可減少肥胖的公共政策或方法比避免不良飲食、增加體育活動(dòng)更容易施行。這些數(shù)據(jù)表明，即使明確各個(gè)國(guó)家乳腺癌危險(xiǎn)因素模式和趨勢(shì)很重要，但是大多數(shù)危險(xiǎn)因素在不同國(guó)家不同種族之間都是相似的。這一觀點(diǎn)得到了一項(xiàng)國(guó)際病例對(duì)照研究和一項(xiàng)多個(gè)族隊(duì)列研究的支持，研究數(shù)據(jù)顯示盡管在總的乳腺癌發(fā)病率上有差別，但是危險(xiǎn)因素與發(fā)病率之間的聯(lián)系在各個(gè)種族之間基本差不多。例如，在新加坡或的中國(guó)女性都顯示出了以下因素的作用：身高，激素替代療法的使用，家族史，體重增加。4.篩查和早期診療乳腺癌50

歲邁進(jìn)行乳腺

X

線檢查與否有益還存在爭(zhēng)議，然而，中國(guó)

57%

的患者都在這個(gè)年紀(jì)段。這一成果可能能夠解釋為什么乳腺

X

線檢查的成本效果研究在西方女性中沒(méi)有中國(guó)女性中那樣令人信服?，F(xiàn)在，中國(guó)還沒(méi)有全國(guó)圍的篩查項(xiàng)目。無(wú)法實(shí)施基于人群的乳腺

X

線檢查項(xiàng)目的障礙涉及：缺少令人信服的成本效果分析數(shù)據(jù)；人群分布廣泛；器材設(shè)備缺少；醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋此項(xiàng)目。

年曾嘗試開展一項(xiàng)全國(guó)乳腺癌篩查項(xiàng)目，目的是使用乳房

X

線和超聲篩查

100

萬(wàn)女性，但是由于缺少資金和對(duì)假陽(yáng)性診療的緊張而終止了。盡管有這樣的緊張，但是

年出版的國(guó)家指南上推薦

40-49

歲年紀(jì)組的女性每年例行乳腺

X

線檢查，50-69

歲女性每

1-2年進(jìn)行一次。截至

年，累計(jì)

53

萬(wàn)女性接受了篩查，其中

40-69

歲年紀(jì)組的人占

19.2%，都市女性占16.4%，農(nóng)村地區(qū)占

20.6%。最低收入組（采用五等分收入法）僅有

2%

的人接受了篩查，而最富裕組高達(dá)35.9%。除了組織和資金上的障礙，中國(guó)女性，特別是上了年紀(jì)的和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的女性，固有的來(lái)自文化障礙的不情愿和癌癥宿命論，篩查的努力遭到挫敗。在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)女性不樂(lè)意花

20

元（3.2

美元）接受乳腺癌和宮頸癌聯(lián)合篩查，即便乳腺

X

線檢查這一項(xiàng)的真實(shí)耗費(fèi)就達(dá)成

200

元（32

美元）。在做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅有

5.2%

新發(fā)乳腺癌病例是通過(guò)定時(shí)乳房

X

線篩查發(fā)現(xiàn)的，而

82.1%

的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時(shí)已有明顯的癥狀了。通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國(guó)這一比例高達(dá)

60%

左右。現(xiàn)在，中國(guó)不同人群乳腺臨床體檢早期發(fā)現(xiàn)癌癥的作用還沒(méi)有定論，但是基于人群的乳腺臨床體檢合并診療超聲檢查的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。在印度的一項(xiàng)研究支持乳腺臨床體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)癌癥，成果表明就這一點(diǎn)而言乳腺臨床體檢的成本效果與乳腺

X

線檢查一致。這一技術(shù)可能對(duì)于中國(guó)全部女性人群都很重要，由于中國(guó)晚期乳腺癌病例以及無(wú)視乳腺癌的人比高收入國(guó)家多。即使有研究認(rèn)為，在缺少乳腺

X

線檢查狀況下，加強(qiáng)乳腺自我檢查的引導(dǎo)不能減少死亡率；但是，大多數(shù)研究者認(rèn)為自我檢查能提高認(rèn)知，有助于全國(guó)性項(xiàng)目中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。中國(guó)還需進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知，繼續(xù)研究乳腺

X

線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務(wù)，方便中國(guó)女性樂(lè)意接受篩查。5.臨床診療5.1診療年紀(jì)中國(guó)女性診療為乳腺癌的中位年紀(jì)是

48-50

歲，相比于美國(guó)的

64

歲。中國(guó)女性患者中

57.4%

的人不到

50

歲就被診療為乳腺癌，62.9%

的女性被診療為乳腺癌時(shí)尚未絕經(jīng)。然而，中位診療年紀(jì)在持續(xù)增加。5.2診療時(shí)分期和推遲早期檢測(cè)晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國(guó)非洲裔女性和白種女性生存率差別的重要因素。一項(xiàng)中國(guó)多中心全國(guó)圍的研究顯示，診療為乳腺癌時(shí)，15.7%

的病人處在Ⅰ期，44.9%處在Ⅱ期，18.7%處在Ⅲ期，2.4%處在Ⅳ期。相比于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多數(shù)據(jù)來(lái)自外科醫(yī)生，Ⅳ期（由腫瘤醫(yī)生來(lái)分期）的數(shù)據(jù)在中國(guó)被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。一項(xiàng)商業(yè)調(diào)查顯示，近三分之二的乳腺癌病人被診療為晚期。相反，在美國(guó)60%的女性呈現(xiàn)出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，僅有5%的人是Ⅳ期。從診療到治療乳腺癌新病例，時(shí)間延誤是預(yù)后關(guān)心的問(wèn)題，特別是遲延造成了癌癥惡化，分期進(jìn)展或者更多并發(fā)癥。年一項(xiàng)觀察研究顯示，延誤超出6周后才開始外科治療乳腺癌，五年生存率僅80%，而延誤不超出2周五年生存率為90%。由于公眾認(rèn)知的差別，大部分延誤的報(bào)道在中國(guó)不同地區(qū)都有出現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀到看醫(yī)生中間的時(shí)間，富裕地區(qū)中位時(shí)間為1個(gè)月，相比于欠發(fā)達(dá)的中西部為94天。兩項(xiàng)研究稱，遲延超出3個(gè)月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在某些欠發(fā)達(dá)的中國(guó)地區(qū)居然有11.7-17.3%的人遲延時(shí)間超出了1年。5.3診療和病理學(xué)報(bào)告即使影像引導(dǎo)下穿刺活檢是診療原發(fā)性乳腺癌的金原則，但是來(lái)自的數(shù)據(jù)，34.1%

的病人通過(guò)空心針穿刺活檢診療出乳腺癌，19.0%

通過(guò)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，46.9%

通過(guò)術(shù)中組織冷凍活檢。即使這一數(shù)據(jù)不能代表整個(gè)中國(guó)，但是來(lái)自這樣一種發(fā)達(dá)都市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診療原發(fā)乳腺癌的缺點(diǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，亞洲國(guó)家的乳腺腫瘤分子和基因特點(diǎn)與白種人相似。激素受體陽(yáng)性的患病率相比于白種人的超出70%，中國(guó)女性患者中相對(duì)較低，大概為

50-60%，可能是由于中國(guó)受影響人群年紀(jì)更輕。這一觀點(diǎn)得到了以下事實(shí)的支持，中國(guó)雌性激素受體陽(yáng)性疾病的發(fā)病率逐步提高，與診療年紀(jì)不停增加的乳腺癌相似。一項(xiàng)研究表明雌激素受體陽(yáng)性從

1999

年的占全部病例的

49.0%

到

年的

59.4%。相似的趨勢(shì)在馬來(lái)西亞也報(bào)道了，雌激素受體陽(yáng)性從

1999-

年每

5

年增加

2%。雌性激素受體陽(yáng)性在中國(guó)女性中與年紀(jì)有關(guān)，這一結(jié)論在美國(guó)也有報(bào)道?，F(xiàn)在資料顯示美國(guó)和中國(guó)

HER2（人類表皮生長(zhǎng)因子

2）陽(yáng)性乳腺癌發(fā)病率基本相稱；亞洲會(huì)有

25%

的病人從HER2

靶向治療中受益。由于采用的納入原則不同、雌激素受體測(cè)量辦法的與時(shí)俱進(jìn)，不同研究之間可比性受到影響，現(xiàn)在沒(méi)有直接的證據(jù)證明中國(guó)女性與白人女性乳腺癌患者病理組織學(xué)特點(diǎn)是完全同樣的。的一項(xiàng)納入

101

所醫(yī)院的研究顯示，高達(dá)

67.2%

的新診療病例居然缺失普通能夠指導(dǎo)治療選擇的基本病理信息（例如腫瘤大小，病理分級(jí)，淋巴轉(zhuǎn)移狀況）。例如，居然有

25.9%

采用保乳手術(shù)的患者沒(méi)有病理實(shí)驗(yàn)室有關(guān)外科手術(shù)邊沿的報(bào)告?？?/p>

HER2療法能夠明顯提高

HER2

陽(yáng)性患者的生存期，但是存在耗費(fèi)高，潛在毒性，假陰性和假陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)成果等一系列重要的問(wèn)題。一項(xiàng)全國(guó)圍的調(diào)查顯示，45

家醫(yī)院中僅有

28

家（62%）醫(yī)院的免疫組化法

HER2

檢測(cè)報(bào)告符合原則。在，甚至有

8.9%

的病人無(wú)法接受

HER2

的檢測(cè)，靠近

10%

的患者樣本免疫組化成果含糊不清，又未進(jìn)一步原位熒光雜交法檢測(cè)

HER2。中國(guó)已經(jīng)公布

HER2

原則化檢測(cè)指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)（PathologyTeleconsultationandQualityControlCentersee

.mpathology.）以協(xié)助提高

HER2檢測(cè)的精確性。即便如此，還需要在精確測(cè)量上下功夫。5.4遺傳風(fēng)險(xiǎn)與咨詢?nèi)橄侔┘易寰奂栽谥袊?guó)常見(jiàn)。中國(guó)和西歐女性由

BRCA1/2

基因突變所造成的乳腺癌遺傳易感性相近。即使發(fā)達(dá)國(guó)家常態(tài)化提供基因檢測(cè)和咨詢服務(wù)，但在中國(guó)這些服務(wù)還沒(méi)有得到廣泛承認(rèn)，中國(guó)有許多女性在條件允許的狀況下才接受這些服務(wù)。6.乳腺癌治療6.1手術(shù)乳腺癌最佳治療的及時(shí)性與有效性影響臨床療效，但是在中國(guó)這兩點(diǎn)差別比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從

90

年代起，保乳手術(shù)（只要有可能）便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。然而，一項(xiàng)全國(guó)圍的調(diào)查顯示，乳房切除術(shù)仍然占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的

88.8%，相比于美國(guó)的36%。即使在或這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，保乳手術(shù)也才從

年的

12.1%

上升到

年的

24.3%。之因此如此之低的保乳術(shù)采用率，其中一種因素是缺少放射治療（作為保乳術(shù)的一部分）的資源，特別是在欠發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)村。在，采用腋窩淋巴結(jié)清掃（術(shù)后有并發(fā)淋巴水腫和其它局部病變的風(fēng)險(xiǎn)）的病人占到84.1%，57.6%

的患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比較而言，美國(guó)

59%

的病人因采用前哨淋巴結(jié)活檢而避免了隨即的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國(guó)乳腺癌臨床協(xié)作組開展的一項(xiàng)持續(xù)研究（CBCSG001），將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報(bào)告的安全性和有效性納入為次要研究終點(diǎn)。6.2放射治療中國(guó)回想性流行病學(xué)研究成果顯示，全國(guó)圍僅有

27%

的乳腺癌患者接受放射治療作為初級(jí)治療的一部分，這一比率低于其它國(guó)家（例如，國(guó)為

40%，荷蘭為

58-68%，巴西為

76%）。然而，放射治療采用率逐步增加，并與保乳手術(shù)相稱。但是，中國(guó)保乳手術(shù)的可及性差，每百萬(wàn)人僅擁有

0.8

個(gè)放射治療中心，0.8

個(gè)臨床加速器，0.2

個(gè)

CT

掃描儀，這與美國(guó)有巨大差距，美國(guó)分別為

9.3,13,1.3。受過(guò)訓(xùn)練的腫瘤科醫(yī)生和技術(shù)人員短缺也是影響保乳手術(shù)實(shí)施的一種因素。16.3%

采用保乳手術(shù)的患者居然沒(méi)有按照原則化指南接受放射治療，從這一數(shù)字能夠看出中國(guó)迫切需要提高放射治療的規(guī)化。6.3系統(tǒng)治療和個(gè)性用藥中國(guó)乳腺癌輔助化療流行，全部侵潤(rùn)性乳腺癌患者約

81.4%

接受了輔助化療。但是，輔助化療的完畢狀況未達(dá)成原則，有報(bào)道顯示

12.1%

的輔助化療患者接受不到

4

個(gè)周期的治療（低于推薦的最低原則）。的一項(xiàng)觀察研究顯示，僅有

80.1%

的激素受體陽(yáng)性患者接受了輔助激素治療；令人擔(dān)憂的是，9.2%

的激素受體陰性患者也接受了激素治療，這種治療對(duì)于這部分人是徒勞的。在中國(guó)，藥品報(bào)銷政策對(duì)于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒(méi)有涵蓋在醫(yī)療保險(xiǎn)之中，這無(wú)形中增加了病人自掏腰包的耗費(fèi)。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇圍。例如，僅有

40%

的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受了二線治療方案，僅有四分之一的人接受三線治療方案，這一數(shù)據(jù)明顯低于日本或美國(guó)

80%的乳腺癌患者接受了二線治療方案，65%

接受了三線治療方案。二三線治療方案使用率較低的因素涉及，在中國(guó)缺少可運(yùn)用的治療辦法，新療法耗費(fèi)負(fù)擔(dān)重。隨著轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，病人對(duì)醫(yī)生和西藥逐步失去信任，經(jīng)常轉(zhuǎn)而投向傳統(tǒng)中醫(yī)療法。例如，即便抗

HER2

療法療效有所提高，在中國(guó)大部分地區(qū)獲得曲妥單抗的可能性不大，由于保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋任何新型靶向藥品。在，即便中國(guó)在

年時(shí)已經(jīng)同意了曲妥單抗，但僅有

20.6%

的

HER2

陽(yáng)性乳腺癌患者接受了

HER2

靶向治療。曲妥單抗沒(méi)有涵蓋在國(guó)家和地方藥品報(bào)銷清單當(dāng)中，這就使得許多病人自我負(fù)擔(dān)不起巨額的醫(yī)療開銷。不能和高收入國(guó)家同樣有機(jī)會(huì)獲得新藥（例如曲妥單抗

emtansine

和帕妥珠單抗）也限制了中國(guó)病人系統(tǒng)治療中選擇藥品的圍。6.4乳腺癌患者姑息治療中國(guó)缺少普通健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)的研究，中國(guó)的臨終治療和姑息治療項(xiàng)目開展不佳，在

40

個(gè)國(guó)家中排名

37

位。在中國(guó)文化中，死亡是禁忌談?wù)摰?，也很難被接受，這就使得傳統(tǒng)文化信仰與當(dāng)代治療方案產(chǎn)生了矛盾。中國(guó)醫(yī)生在姑息治療中訓(xùn)練還不到位，因此在臨終治療中做的還不夠。實(shí)施當(dāng)代姑息治療門診項(xiàng)目對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)既是機(jī)會(huì)也是必需，這一項(xiàng)目能夠提高病人和家眷的生活質(zhì)量，并且成本效果比入院接受臨終治療要好。7.乳腺癌研究高質(zhì)量的科學(xué)研究成果對(duì)于乳腺癌患者的治療決定至關(guān)重要。然而，在中國(guó)乳腺癌研究的數(shù)量和質(zhì)量都是局限性的?，F(xiàn)在，中國(guó)有162項(xiàng)乳腺癌臨床實(shí)驗(yàn)在中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)中心通過(guò)注冊(cè)，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它工業(yè)國(guó)家（特別是研究者主導(dǎo)型臨床實(shí)驗(yàn)）。表乳腺癌出版物數(shù)據(jù)和正在進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)即使中國(guó)也參加了乳腺癌國(guó)際多中心臨床實(shí)驗(yàn)，但是現(xiàn)在中國(guó)沒(méi)有加入任何國(guó)際乳腺癌合作組。圖7.不同國(guó)家乳腺癌有關(guān)論文中國(guó)乳腺癌科學(xué)出版物的數(shù)量持續(xù)增加。在年，這一總數(shù)一舉超出加拿大，英國(guó)，日本，僅次于美國(guó)。來(lái)自中國(guó)的研究者發(fā)表有關(guān)中低收入地區(qū)乳腺癌臨床研究的文章數(shù)量最多，其后依次是土耳其，印度，波蘭，巴西。即使來(lái)源中國(guó)的文章越來(lái)越多，但與此同時(shí)對(duì)于論文低質(zhì)量假數(shù)據(jù)的擔(dān)憂不停。8.結(jié)論和建議以其它中低收入國(guó)家同樣，乳腺癌在中國(guó)相對(duì)常見(jiàn)，發(fā)病率也始終攀升，發(fā)病中位年紀(jì)比西方白人女性更加年輕，這可能跟基因或危險(xiǎn)因素的不同有關(guān)。即使中國(guó)女性的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于高收入國(guó)家的女性，但是當(dāng)今的中國(guó)年輕女性比前幾代女性高，即使考慮到報(bào)告偏倚。Linos及其同事的研究成果顯示，中國(guó)人口學(xué)的變化重要來(lái)自生殖的變化。生育模式能夠影響性激素的濃度（例如，足月妊娠年紀(jì)推后，兒女減少，母乳喂養(yǎng)減少）。事實(shí)上，在中國(guó)，女性生育模式產(chǎn)生了根本的變化，另外生活方式和環(huán)境的變化也增加了乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。由于中國(guó)女性乳腺癌的中位發(fā)生年紀(jì)比高收入國(guó)家要低，因此早期篩查和檢測(cè)可能成本效果不合算。特定年紀(jì)段發(fā)病率與高收入國(guó)家相似，高收入國(guó)家50歲以邁進(jìn)行篩查不能減少女性的死亡率。女性從40歲開始每年例行篩查的這議與否有效尚有待進(jìn)一步研究。在某些大都市的報(bào)告中，乳腺癌出現(xiàn)了兩個(gè)發(fā)病高峰，年紀(jì)有關(guān)發(fā)病率和診療的平均（和中位）年紀(jì)都在不停增加。某些研究者推測(cè)中國(guó)發(fā)病率曲線在后來(lái)將會(huì)與高收入國(guó)家相似，他們反對(duì)按照特定年紀(jì)組定義危險(xiǎn)人群，特別是在中國(guó)老齡人口增加和隊(duì)列效應(yīng)存在的背景下。由于沒(méi)有全國(guó)性的篩查項(xiàng)目，醫(yī)療資源最佳配備在早期發(fā)現(xiàn)階段，盡量提高病人認(rèn)知（涉及乳腺自我檢查），明顯察覺(jué)有乳腺腫塊的患者應(yīng)及時(shí)治療。由于中國(guó)乳腺癌發(fā)病率持續(xù)走高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診療、治療迫切需要提高。中國(guó)政府采用了多項(xiàng)重要方法來(lái)解決在醫(yī)療改革中面臨的挑戰(zhàn)。例如，從年開始中國(guó)政府在都市和農(nóng)村發(fā)展了可負(fù)擔(dān)和易獲得的醫(yī)療保健系統(tǒng)。年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，減少了病人大概35%