胰腺囊性腫瘤診治進(jìn)展

胰腺囊性腫瘤十七病室周福印2017年5月31日病因病理胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率約占所有胰腺腫瘤的10%-15%主要可分為漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤或囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤實(shí)性假乳頭狀腫瘤分類臨床表現(xiàn)早期多無(wú)明顯癥狀上腹部疼痛腹部腫塊壓迫癥狀其他診斷胰腺囊性腫瘤的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可

大致分為影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。

1．影像學(xué)診斷：影像學(xué)檢查是診斷PCNs的主

要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長(zhǎng)部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、有無(wú)鈣化等。

（超聲、CT、MRI）2．針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查：內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺(endoscopicuhrasonography—fineneedleaspi—ration，EUS—FNA)可以獲取組織和囊液，進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)(CEA、CAl9-9、K-ras基因突變等)，有助于疾病的鑒別診斷，但目前尚無(wú)證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

3．內(nèi)鏡檢查：除了EUS的內(nèi)鏡檢查，還有內(nèi)鏡

下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholan．

giopancreatography，ERCP)、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管

內(nèi)超聲(intraductaluhrasonography，IDUS)、光學(xué)相干

斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)、激光

共聚焦纖維內(nèi)鏡(confocallaserendoscopy，CLE)等，

可根據(jù)病情需要選擇使用。

治療原則胰腺囊性腫瘤治療方案的制定取決于對(duì)疾病性質(zhì)、生物學(xué)行為的評(píng)估，還應(yīng)慮及患者的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。大部分PCNs為良性，臨床上僅需密切觀察，對(duì)手術(shù)指征的把握需謹(jǐn)慎。盡管如此，由于PCNs對(duì)其他治療均不敏感，手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。如果影像學(xué)表現(xiàn)或囊液分析提示相應(yīng)手術(shù)指征，建議盡早行手術(shù)治療。對(duì)于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的PCNs，均推薦手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變，也要切除中度或重度異型增生改變的病變。這樣處理對(duì)于提高長(zhǎng)期生存率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及某些高危高齡患者高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀原因，對(duì)于無(wú)惡性表現(xiàn)的PCNs，是否必須立刻外科手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。對(duì)于腫瘤直徑<3cm、CAl9-9無(wú)升高、無(wú)臨床癥狀且排除惡變者，可以考慮保守觀察的方法，定期隨訪。

漿液性囊性瘤SCNSCN良性多見(jiàn)，預(yù)后良好，通常建議患者監(jiān)測(cè)和隨訪，當(dāng)腫瘤>6cm應(yīng)積極手術(shù)治療。即使腫瘤<6cm，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：①出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；②腫瘤位于胰頭部；③無(wú)法完全排除惡變；④出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。如為漿液性囊腺癌需手術(shù)治療，術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存。SCN一般不需要清掃胰周淋巴結(jié)。粘液性囊性瘤（MCN）MCN具有惡變潛能，因此術(shù)前明確MCN患者均建議手術(shù)治療，尤其是有以下幾種情況之一者：①病灶引起相關(guān)

癥狀；②存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；③腫塊直徑>3cm；④囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性MCN的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但對(duì)于術(shù)中快速冰凍病理提示惡性者，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，由于部分直徑小于3cm的MCN術(shù)前影像學(xué)檢查難以與SCN或分支胰管型IPMN區(qū)分，無(wú)法明確診斷；因此，對(duì)于某些存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，也可采用先隨訪，等出現(xiàn)危險(xiǎn)因素后再行手術(shù)治療。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)主胰管型IPMN因其有較高的惡變率，均建議手術(shù)治療。主胰管型及混合型IPMN，由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長(zhǎng)，為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)切緣陰性(亦有國(guó)