大承氣湯臨床應(yīng)用體會(huì)

大承氣湯臨床應(yīng)用體會(huì)

《傷寒》的方劑歷史悠久，療效很好。因此，后人稱之為“經(jīng)典方劑”和“經(jīng)典方劑”的始祖。大承氣湯就是《傷寒論》112方之一,為臨床所常用,是近些年來治療急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、腸道疾病術(shù)后不排氣、不排便,以及某些熱性病中出現(xiàn)高熱、神昏、譫語、驚厥、發(fā)狂而有陽明腑實(shí)證者的常用代表方。筆者根據(jù)臨床應(yīng)用本方體會(huì),重溫《傷寒論》有關(guān)原文,大承氣湯及其類方做初步探討。1.化學(xué)藥劑及藥物大承氣湯由大黃12g(酒洗四兩),厚樸15g(去皮半斤),枳實(shí)15g(炙五枚),芒硝9g(三合)四味藥物組成。方中大黃苦寒泄熱通便,蕩滌腸胃,為主藥;輔以芒硝咸寒瀉熱,軟堅(jiān)潤燥;佐以厚樸,枳實(shí)行氣散結(jié),消痞除滿,助大黃、芒硝加速積滯排泄,合為“破氣散結(jié),瀉下清熱”之方。據(jù)近年藥理研究,大黃含有蒽醌衍生物,如大黃素、大黃酸、大黃酚等,能刺激大腸壁,引起血管收縮,使大腸內(nèi)容易于排出,從而達(dá)到瀉下通便作用。芒硝含水硫酸鈉(Na2S04-10H20)、氯化鈉,本品所含之硫酸鈉不易被腸壁吸收,在腸內(nèi)溶解于水后形成高滲的鹽溶液,因而使腸道保持大量水分,擴(kuò)張腸道,引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而排便。此外,厚樸;枳實(shí)能增加胃腸道節(jié)律性蠕動(dòng),有利于腸內(nèi)氣體及糞便的排除。據(jù)實(shí)驗(yàn)研究,整個(gè)大承氣湯有增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)作用;有明顯增加腸容積作用;對(duì)腸套迭能促使還納,解除梗阻;還有增加腸袢血流量,降低血管通透性,以及抑菌,抗感染作用。這些都證明本方藥“破氣散結(jié),瀉下清熱”的作用是通過增強(qiáng)腸蠕動(dòng)排出腸內(nèi)氣體及糞便來完成的,從而印證了《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其實(shí)者,散而瀉之”的治療原則。2.大承氣湯、無安氏方大承氣湯的適應(yīng)癥是什么呢?試從《傷寒論》下面的幾條原文可以說明:(原文225條)“二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。(原文217條)”傷寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語如見鬼狀,若據(jù)者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死;微者,但發(fā)熱譫語者,大承氣湯主之。若一服利,則止后服?！?原文243條)“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?！?原文254條)“傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,身微熱者,此為實(shí)也,急下之,宜大承氣湯?！?原文257條)“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯?！薄秱摗分杏么蟪袣鉁臈l文較多,僅就上面幾條分析,大承氣湯的主要適應(yīng)證有:大便秘結(jié),腹部脹滿,硬痛拒按,甚者潮熱譫語,手足汗出,或神識(shí)昏蒙,循衣摸床,或目中了了(即視物不明)睛不和(指眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活)等陽明腑實(shí)證。前人歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四大證?！捌Α笔亲杂X胸脘有閉塞壓重感;“滿”是脘腹脹滿,按之有抵抗感;“燥”是指腸中糞便,既燥且堅(jiān);“實(shí)”是指腸胃有燥屎與邪熱互結(jié),而見便秘、腹痛拒按,或下利清水臭穢而腹痛拒按。由于本方能峻下熱結(jié),承順胃氣下行,使塞者通,閉者暢,故名“承氣”。誠如吳鞠通《溫病條變》所說:“承氣者,承胃氣也。蓋胃之為腑,體陽而用陰,若在無病時(shí),本系自然下降,今為邪氣盤踞于中,阻其下降之氣,胃雖自欲下降而不能,非藥力助之不可,故承氣湯通胃結(jié),救胃陰,仍系承胃腑本來下降之氣……故湯名承氣?！迸R床上大凡遇到以下幾種情況,為大承氣湯的適應(yīng)癥:2.1全身癥狀:面目俱赤,語聲重濁,呼吸氣粗,喘滿不得臥,多汗,齒唇焦紅,口臭,鼻孔干燥,渴飲冷水。2.2熱型:蒸蒸發(fā)熱,或但熱不惡寒,或日哺潮熱。2.3神識(shí)癥狀:神昏譫語,心中煩亂,目不了了,甚則循衣摸床,惕而不安。2.4胸腹癥狀:胸腹痞鞕,腹?jié)M劇痛,拒按,腹皮灼熱,或見腸型。2.5二便舌脈:大便秘結(jié),數(shù)日不解,或熱結(jié)旁流,肛門灼熱,小便黃赤短少。舌質(zhì)紅或紫赤色,舌苔黃燥或焦黃,干燥起刺或焦黑。脈滑實(shí)或沉數(shù)有力。本方仲景為陽明腑實(shí)證而設(shè),但隨人體質(zhì)有差異,敢邪有輕重,病程有長短,以及病變部位的不同,不疾病往往變化多端,為了更切合病情變化的需要,臨床應(yīng)用本方有宜酌情加減,務(wù)使方藥更加切合病情。大抵高熱、口渴、喘促不寧、痰涎壅盛而證屬陽明腑實(shí)證者,宜用本方加石膏、杏仁;若兼胸膈煩熱,口舌生瘡,小便黃赤短少,宜用本方加梔子、竹葉、木通;若兼口苦、脅肋疼痛,或寒熱往來,脈弦有力者,宜加柴胡、黃芩;若兼皮膚斑疹,或見衄血、吐血等熱毒盛者,宜加黃連、黃芩、梔子,并送服十灰丸急止其血;若邪熱內(nèi)陷心包,證見神昏譫語、躁擾不寧、舌生芒刺,宜用本方送服安宮牛黃丸醒腦開竅;若邪熱傷陰,證見舌紅少津、口干咽燥者,宜加玄參,麥冬增水行舟。3.從證候適用證類方不同于加減方,類方是指在大承氣湯原方基礎(chǔ)上加以化裁發(fā)展成方的,它的治療也相應(yīng)有所變化,適應(yīng)證也有所不同,《傷寒論》中的小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯即是大承氣湯化裁而來,此三方適應(yīng)性廣、針對(duì)性強(qiáng),療效顯著,為臨床所常用,但由于藥物配伍不同,各有其不同的特點(diǎn),現(xiàn)分述如下:小承氣湯:本方即大承氣湯去芒硝,其以大黃為主,枳實(shí)、厚樸為輔,減其劑量,欲緩下其邪。仲景用以治療陽明腑實(shí)而以痞滿為主的癥候。正如《傷寒論》218條所說:“陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之?！?52條亦說:“太陽病若吐若下若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù),大便鞕者,與小承氣湯和之愈?！币陨峡梢姳痉降倪m應(yīng)證是潮熱、腹脹滿,大便難,多汗,譫語等。適用于以痞滿為主而燥癥未具的癥候,與大承氣湯用于痞滿燥實(shí)證候不盡相同,應(yīng)予區(qū)別。臨床以本方加味治療急性膽囊炎,急性單純性腸梗阻,蛔蟲性腸梗阻等出現(xiàn)譫語,便秘,潮熱,胸腹痞滿,或痢疾初起腹痛,里急后重,舌苔老黃,脈滑而疾等癥狀者,均有很好的療效。調(diào)胃承氣湯:本方即大承氣湯去枳實(shí)、厚樸加甘草而成,欲取其調(diào)和承順胃氣之義,非若大小承氣湯專以攻下。仲景用以治療陽明燥結(jié),燥實(shí)而堅(jiān)的癥候。正如《傷寒論》212條所說:“陽明病,不吐不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯?！?50條亦說:“太陽病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之?！币陨峡梢姳痉降倪m應(yīng)證是發(fā)熱、胃氣不和、心煩、腹中不適,有燥屎、不大便,或腹痛等。適用于以燥實(shí)為主而無痞滿的證候,與大承氣湯苦寒峻下,與小承氣湯泄熱消痞不盡相同,應(yīng)予區(qū)別。臨床本方多用于急性單純性腸梗阻、胃腸道術(shù)后不排氣、不排便、習(xí)慣性便秘,以及各種熱性病出現(xiàn)熱邪結(jié)胃、口渴、心煩或譫語、腹?jié)M、便秘、舌苔正黃、脈滑數(shù)者,每獲良效。桃核承氣湯:本方即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。欲取大黃蕩滌邪熱,芒硝咸寒軟堅(jiān),桃仁活血化瘀,桂枝溫通血脈,甘草調(diào)和諸藥。合用有瀉熱祛瘀之功。仲景用以治療邪入少腹,瘀血不行的蓄血證。正如《傷寒論》109條所說:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外已解,但少腹急結(jié)者,乃可攻下,宜桃核承氣湯。”可見本方適用于下腹部急結(jié)及小腹兩側(cè)有索狀物,有壓痛感,拒按,或發(fā)熱,或發(fā)狂等下焦蓄血證的證候。與大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯實(shí)有不同,應(yīng)予區(qū)別。臨床凡婦人先期作痛、經(jīng)閉不行、產(chǎn)后惡露不下、急性盆腔炎、附件炎、腸梗阻屬瘀熱互結(jié),證見少腹拘急脹滿,疼痛難忍,大便色黑,小便自利,譫語煩渴,至夜發(fā)熱,其人如狂者,尤可酌情選用本方。4.大承氣湯及類方大承氣湯是《傷寒論》治療陽明腑實(shí)證代表方,具有通導(dǎo)大便,排除胃腸積滯,蕩滌實(shí)熱作用,故適用于陽明腑實(shí)證出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)的證候,為臨床所常用。近些年中醫(yī)治療急腹癥,熱性病的方劑均以本方為基礎(chǔ)。實(shí)踐證明,本方作用迅速,療效可靠,實(shí)為良方之一,筆者屢用,也每獲良效。本文就《傷寒論》關(guān)于大承氣湯的類方列舉了小承氣湯,調(diào)胃承氣湯,桃核承氣湯三方,從這幾個(gè)方面的見癥及用藥來分析,雖然都是根據(jù)“實(shí)者瀉之”“熱者寒之”的原則擬定的,但由于藥物及劑量的變化,故其作用及適應(yīng)證也不盡相同。大承氣湯攻下之力較猛,主治痞、滿、燥、實(shí)俱備之陽明熱結(jié)重證;小承氣湯攻下之力較輕,主