針刀醫(yī)學(xué)-常見膝關(guān)節(jié)疾病的針刀治療完整版

1常見膝關(guān)節(jié)疾病的針刀治療2一、膝部表面解剖；二、構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨骼三、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的組織四、膝關(guān)節(jié)的潤滑及散熱組織五、膝部的神經(jīng)支配六、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)第一章膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖3第二章常見膝關(guān)節(jié)疾病的針刀治療一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎二、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)福韌帶損傷三、髕下脂肪墊損傷四、髕韌帶損傷五、膝關(guān)節(jié)滑囊炎六、腘肌損傷4第一章

膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖5第一節(jié)、膝部表面解剖；第二節(jié)、構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨骼第三節(jié)、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的組織第四節(jié)、膝關(guān)節(jié)的潤滑及散熱組織第五節(jié)、膝部的神經(jīng)支配第六節(jié)、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)6概述：1、膝關(guān)節(jié)是人體；

①最大的屈曲關(guān)節(jié)②負(fù)重最大④最為復(fù)雜⑤屈伸范圍大

③運(yùn)動(dòng)量大

⑦是患病率最高的關(guān)節(jié)

⑥是下肢的活動(dòng)中樞72、構(gòu)成；

1、骨2、滑膜囊3、關(guān)節(jié)軟骨4、半月板5、肌肉、肌腱8膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖第一節(jié)、膝部表面解剖；㈠、膝前面表面解剖；1、膝前部中央隆起者為髕骨，其界限明顯。2、髕骨上接股四頭肌，下續(xù)髕韌帶，直達(dá)脛骨粗隆。3、在股四頭肌肌腱中間，可觸及約5cm的骨直肌腱，4、其中點(diǎn)恰位于膝正中線之上。9105、股直肌兩側(cè)有兩個(gè)隆起，分別是股內(nèi)、外側(cè)肌肌纖維的擴(kuò)張部。股內(nèi)側(cè)隆起較低。6、髕韌帶本身不能收縮，故髕骨下緣與脛骨粗隆始終保持一定的距離。7、伸屈膝時(shí)，髕骨與股骨兩髁的相對(duì)位置發(fā)生改變。8、屈膝時(shí)，在髕韌帶兩側(cè)可觸及一橫溝，為股骨髁與脛骨髁所形成的關(guān)節(jié)間隙。有些老年人此間隙并不明顯。此間隙是膝關(guān)節(jié)穿刺、注射的主要部位。11㈡、膝后面表面解剖；1、膝后面是菱形腘窩，是血管神經(jīng)通行之處。2、腘窩界限在伸膝時(shí)不明顯，屈膝時(shí)甚清楚。3、腘窩上內(nèi)界；是半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌及大收肌腱；

上外界；為股二頭??；

下內(nèi)界；為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；

下外界；為腓腸肌外側(cè)頭和跖肌。124、膝伸直時(shí)，腘筋膜緊張，腘內(nèi)容物不易觸及。5、膝屈曲時(shí)，可觸及內(nèi)容物，由淺入深分別為脛N、腘V、腘A,以及位于股二頭肌腱內(nèi)側(cè)的腓總N.13膝關(guān)節(jié)是雙關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，是人體最長的兩個(gè)杠桿臂（股骨、脛骨）因此很容易受損傷

兩個(gè)關(guān)節(jié)；①脛股關(guān)節(jié)②髕股關(guān)節(jié)

三個(gè)間隙；①髕股間隙②脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙③脛股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙14脛股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)15第二節(jié)、構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨骼1、股骨下端2、脛骨上端3、髕骨16一、股骨下端171、股骨下端為向兩側(cè)和前后擴(kuò)展的

股骨髁；2、前面兩個(gè)髁向前變平，后面呈圓形。3、前后徑較橫徑大橫面形成20°的前后傾角，股骨髁184、外髁前后徑較內(nèi)髁長，突向前面5、前后軸線接近垂直方向內(nèi)髁的長軸斜向內(nèi)下，與點(diǎn)狀面約成22°夾角。6、此結(jié)構(gòu)決定于外側(cè)髁僅有伸屈活動(dòng)。內(nèi)髁有展收和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；19膝關(guān)節(jié)解剖

（骨骼）20膝關(guān)節(jié)解剖21脛骨上端為寬厚的脛骨髁，橫切面為三角形，髁部關(guān)節(jié)面與脛骨干不垂直，向后傾斜2°—3°。脛骨兩髁關(guān)節(jié)面與股骨兩髁關(guān)節(jié)面不完全對(duì)稱，而借助與其間的半月板相連，由內(nèi)、外兩個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成其前后各有一凹，是膝交叉韌帶及半月板附著處二、脛骨上端2223三、髕骨；髕骨是位于髕股關(guān)節(jié)前方的一塊扁平三角骨，是人體最大的籽骨，被股四頭肌肌腱包圍，前面隆突粗糙，后面光滑為軟骨所覆蓋，中間有一縱形嵴分成內(nèi)、外兩大部分；內(nèi)、外兩部各分上、中、下三個(gè)小關(guān)節(jié)面；內(nèi)側(cè)三個(gè)關(guān)節(jié)面的更內(nèi)側(cè)還有一縱行小關(guān)節(jié)面。髕骨7個(gè)小關(guān)節(jié)面，在不同位置與股骨髁的髕面接觸，可減少摩擦，對(duì)髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有利。24髕骨功能；1、保護(hù)膝關(guān)節(jié)，特別是保護(hù)股骨髕面和股骨髁2、使髕韌帶遠(yuǎn)離軸線，增加股四頭肌的作用力矩3、減少伸膝時(shí)所需的力量。4、在膝關(guān)節(jié)半屈曲位時(shí)的穩(wěn)定性，5、防止膝關(guān)節(jié)的異常內(nèi)收、外展及前后運(yùn)動(dòng)。253、關(guān)節(jié)軟骨；組成；由軟骨細(xì)胞、軟骨基質(zhì)和埋于基質(zhì)中的纖維成分組成。營養(yǎng)；軟骨本身含有血管和神經(jīng)，其營養(yǎng)由軟骨內(nèi)的毛細(xì)血管供應(yīng)尚可借助于滑膜得到營養(yǎng)。分類；透明軟骨、彈性軟骨、纖維軟骨。關(guān)節(jié)軟骨屬透明軟骨。2627

在滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨具有；特性；光滑、富有彈性、耐磨的特性及另一些特有的機(jī)械性能。功能；傳導(dǎo)載荷、吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)、保持接觸應(yīng)力于可接受的低水平功能。28一、韌帶；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各有強(qiáng)大的支持結(jié)構(gòu)，分別是；內(nèi)側(cè)副韌帶；呈扁平的三角纖維結(jié)構(gòu)，基底向前，尖端向后。內(nèi)側(cè)副韌帶、半膜肌、鵝足及后關(guān)節(jié)囊的腘斜韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊外的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。外側(cè)副韌帶；有深淺兩層結(jié)構(gòu)，深——關(guān)節(jié)囊向下延伸的部分，淺——長約5cm圓索結(jié)構(gòu)。29脛側(cè)副韌帶腓側(cè)副韌帶后交叉韌帶前交叉韌帶30在股骨兩髁之間有深凹的髁間凹；前交叉韌帶附著于外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部；后交叉韌帶附著于內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面的前部。31外側(cè)副韌帶偏于膝關(guān)節(jié)的后方，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)韌帶松弛，脛骨可以稍有旋轉(zhuǎn)，伸直30°開始緊張，變得穩(wěn)定，完全伸直時(shí)最緊張，可防止小腿旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展及過度伸直。32交叉韌帶的主要功能是維持在各方位的穩(wěn)定性。前交叉韌帶；防止脛骨在股骨上向前移位，或股骨向后移位，限制內(nèi)、外旋和內(nèi)、外翻活動(dòng)。后交叉韌帶；防止脛骨向后移位，限制過伸旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動(dòng)。33髕韌帶后面，股骨與脛骨的間隙有脂肪墊填充，有襯墊和潤滑的作用．

交叉韌帶提供旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。

側(cè)副韌帶提供內(nèi)外的穩(wěn)定性34354、半月板；

位置；股骨髁與脛骨髁之間性質(zhì)；纖維軟骨墊形狀；半月形，切面為三角形特點(diǎn)；外緣厚、內(nèi)緣薄。血供；周緣有較豐富的血運(yùn)，體部無血管從關(guān)節(jié)液吸取營養(yǎng)。

36作用；①關(guān)節(jié)填充物，

②減少股骨和脛骨的直接相撞，

③防止關(guān)節(jié)囊在屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊，

④當(dāng)膝關(guān)節(jié)從屈曲到伸直位時(shí)，能平滑地傳遞鉸鏈運(yùn)動(dòng)到旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。37

381.加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性2.傳遞載荷3.維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定4.吸收震蕩5.潤滑關(guān)節(jié)6.減少接觸應(yīng)力7.防止膝關(guān)節(jié)過伸過屈主要功能39405、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱；

是支持和影響膝關(guān)節(jié)功能的重要?jiǎng)恿Y(jié)構(gòu)。

1、股四頭肌附著于髕骨的近端，為伸膝裝置；2、后方腓腸肌止于股骨內(nèi)外髁的后面—屈膝；3、內(nèi)側(cè)的“鵝足”是縫匠肌、股薄肌、半膜肌聯(lián)合腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)面的近端，能防止脛骨外旋，對(duì)抗外翻應(yīng)力；41特點(diǎn)；股直肌跨髖與膝兩個(gè)關(guān)節(jié)，其余三塊肌肉僅作用于膝關(guān)節(jié)。肌四頭肌股中間肌股內(nèi)側(cè)肌股外側(cè)肌股直肌2、構(gòu)成；42股四頭肌橫截總面積為148cm，收縮距離為8cm，可產(chǎn)生42kg之力，跳躍瞬間髕韌帶可承受約285kg之拉力，股四頭肌在大腿前部形成強(qiáng)大的主肌群，向下包繞髕骨，形成強(qiáng)大的內(nèi)外側(cè)支持帶及髕韌帶，分別為膝部強(qiáng)有力的動(dòng)力和靜力穩(wěn)定裝置。膝關(guān)節(jié)平衡失調(diào)病理損害時(shí)，股四頭肌最早受累廢用性萎縮，43外側(cè)的股二頭肌具有強(qiáng)大的屈膝和外旋脛骨功能，防止脛骨在股骨上向前脫位。髂脛束后1／3為；近端止于股骨外上髁，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)的外側(cè)。屈膝時(shí)髂脛束和肱二頭肌保持平行。4445縫匠肌股薄肌半腱肌鵝足滑囊46膝關(guān)節(jié)解剖（肌肉1）股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌47膝關(guān)節(jié)解剖（肌肉2）縫匠肌縫匠肌股薄肌半腱肌半膜肌股二頭肌鵝足腱48半腱肌止點(diǎn)半膜肌止點(diǎn)股薄肌止點(diǎn)49膝關(guān)節(jié)解剖（韌帶）50515253名詞解釋；肌腱；是將肌肉附著于骨的組織；韌帶；和關(guān)節(jié)囊將骨與骨連接在一起。成分；由成纖維細(xì)胞、膠原、蛋白多糖、糖蛋白、彈性蛋白和水構(gòu)成，表面覆以結(jié)締組織膜。54運(yùn)動(dòng)參與肌肉神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)屈曲股二頭肌坐骨神經(jīng)半膜肌坐骨神經(jīng)半腱肌坐骨神經(jīng)股薄肌閉孔神經(jīng)縫匠肌股神經(jīng)腘肌脛神經(jīng)腓腸肌脛神經(jīng)闊筋膜張?。ㄇ?5-145°）臀上神經(jīng)膝關(guān)節(jié)的肌肉運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)支配55運(yùn)動(dòng)參與肌肉神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)伸展股直肌股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌股神經(jīng)股中間肌股神經(jīng)股外側(cè)肌股神經(jīng)闊筋膜張肌（屈曲0-30°）臀上神經(jīng)屈膝內(nèi)旋（無負(fù)重）腘肌脛神經(jīng)半膜肌坐骨神經(jīng)半腱肌坐骨神經(jīng)縫匠肌股神經(jīng)股薄肌閉孔神經(jīng)屈膝外旋（無負(fù)重）股直肌坐骨神經(jīng)56第四節(jié)、膝關(guān)節(jié)的潤滑及散熱組織一、滑膜；膝關(guān)節(jié)滑膜是一層血管相當(dāng)豐富是結(jié)締組織膜，滑膜由內(nèi)膜和滑膜下層組織組成?；ぜ?xì)胞；①A細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）；主要功能是吞噬進(jìn)入關(guān)節(jié)的內(nèi)源性或外源性異物，是各種膝關(guān)節(jié)疾病出現(xiàn)滑膜反應(yīng)的主要原因。②B細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）；與關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸蛋白質(zhì)的合成分泌有關(guān)，透明質(zhì)酸參與滑液的構(gòu)成，具有滑潤關(guān)節(jié)的作用。57人類的膝關(guān)節(jié)發(fā)展最為完善，在滑膜結(jié)構(gòu)上；①滑膜面積最大，分泌區(qū)最廣；②脂肪墊及絨毛的數(shù)量較多較大；③與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；④滑膜分布豐富的感覺神經(jīng)末梢，刺激引起疼痛。

58成人滑膜腔；可分為內(nèi)、外髁部和髕部三部分內(nèi)外髁部又分上下兩部分。髕部還包括前上內(nèi)、前上外、前下內(nèi)、前下外側(cè)等髕股關(guān)節(jié)的四個(gè)隱窩。59滑膜；分泌滑液，以保持關(guān)節(jié)面的潤滑，并供應(yīng)軟骨以適當(dāng)營養(yǎng)。滑液；量僅1.5—3.0ml，ph8.2—8.4，比重1.040黏度10.7—20.0，固體成分4—4.4%。在病理?xiàng)l件下，如關(guān)節(jié)炎癥、積血、積膿、液體可蓄積與髕上囊及各隱窩中。60液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分布隨關(guān)節(jié)位置而變化；伸膝時(shí)；液體蓄積于髕上囊和膝前隱窩中；屈膝時(shí)；由于股四頭肌的壓迫，髕上囊的液體被推入膝后隱窩中；膝半屈位時(shí)；膝關(guān)節(jié)腔容積最大，此時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體張力最低。因此，膝關(guān)節(jié)積液的患者常采取半屈位，以緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)的高張力，減輕疼痛。61第三節(jié)、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的組織膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；1、靜態(tài)（被動(dòng)）穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；韌帶(側(cè)副、交叉)、半月板、關(guān)節(jié)囊；2、動(dòng)態(tài)（主動(dòng)）穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；股四頭肌、腘繩肌、腘肌。62二、滑膜囊；

膝關(guān)節(jié)承負(fù)重荷，運(yùn)動(dòng)量大，肌肉和肌腱布滿四周。膝關(guān)節(jié)周圍有較多的滑膜囊，對(duì)肌腱運(yùn)動(dòng)起到緩沖作用。同時(shí)，與關(guān)節(jié)腔相通的滑膜囊可以擴(kuò)大滑膜分泌和散熱的面積?；つ覕?shù)量因人而異，與肌肉發(fā)達(dá)程度，以及滑膜囊的交通融合情況不一有關(guān)63滑膜囊呈袋狀，附于關(guān)節(jié)面周緣的骨面,與骨膜融合延續(xù)，它包圍關(guān)節(jié)，使之與相鄰的結(jié)構(gòu)分開。

膝關(guān)節(jié)周圍約有14個(gè)滑膜囊；位于關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦多發(fā)部位；滑囊炎會(huì)造成極大的痛苦，尤其是負(fù)重、屈伸時(shí)疼痛。64⑴、膝前側(cè)滑膜囊；①、髕上囊；②、髕前皮下囊；③、髕下皮下囊；④、髕下深囊；⑵、膝外側(cè)滑膜囊；①、股二頭腱下囊；②、腓腸肌外側(cè)頭腱下囊；③、腘肌下隱窩；④、腓側(cè)韌帶與腘肌腱之間的滑囊。6566⑶、膝內(nèi)側(cè)滑膜囊；①、鵝趾囊；②、半膜肌囊；③、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱下囊；④、其他；Ⅰ、脛側(cè)副韌帶深面與關(guān)節(jié)囊之間；脛側(cè)副韌帶與半月板之間；脛側(cè)副韌帶與脛骨之間的一些小滑囊。Ⅱ、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭淺面與半膜肌腱之間；半膜肌腱與側(cè)副韌帶之間亦存在滑膜囊。67⑴髕上囊⑵股二頭肌下囊⑶髕下深囊⑷髕前皮下囊⑸縫匠肌固有囊⑹髕下皮下囊⑺脛骨粗隆皮下囊68⑻腓腸肌內(nèi)側(cè)囊⑼半膜肌囊⑾股二頭肌腓腸淺肌囊⑿腓腸肌外側(cè)囊⒀腘肌囊⒁股二頭肌下囊⑽鵝趾囊6970

構(gòu)成；內(nèi)層為滑膜；外層為纖維層。功能；①制造和調(diào)節(jié)滑液—滑膜分泌的作用②從關(guān)節(jié)腔排除滑液及碎屑—滑膜的吞噬作用。部位；①髕上囊—股骨和股四頭肌肌腱之間

是人體最大的滑膜囊②髕前皮下囊—皮膚和髕骨前面③髕下淺囊—皮膚和髕韌帶之間④髕下深囊—脛骨粗隆和髕韌帶之間71膝關(guān)節(jié)解剖（滑囊-1）72膝關(guān)節(jié)解剖（滑囊-2）73三、滑膜皺襞；一般認(rèn)為，胎兒早期膝關(guān)節(jié)腔被分隔三個(gè)間室，分別是脛股內(nèi)、外間室和髕上囊。在膝關(guān)節(jié)發(fā)育過程中，隔膜逐漸退化，如果隔膜沒完全退化，就會(huì)在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成滑膜皺襞。滑膜皺襞是關(guān)節(jié)內(nèi)退化不全的殘留結(jié)構(gòu)，是向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出的滑膜折疊。正常的滑膜皺襞薄而柔軟，隨膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)而伸展或皺縮，并無臨床癥狀。74但是，滑膜皺襞發(fā)育異常，或因外傷、炎癥等因素造成滑膜皺襞過度增生、肥厚，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生撞擊、夾擠而導(dǎo)致彈響、疼痛等一系列癥狀和體征——滑膜皺襞綜合癥。

①髕上滑膜皺襞；②髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞；③髕下滑膜皺襞；④髕外側(cè)滑膜皺襞?；ぐ欞?5髕上皺襞髕下皺襞內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)皺襞76

6、髕下脂肪墊；是一團(tuán)脂肪組織，充填于股骨髁下部、脛骨髁間前窩、髕骨及髕韌帶后方的空隙內(nèi)。呈四角錐體形，底部位于髕韌帶深面，向上可延及髕關(guān)節(jié)面中點(diǎn)，兩側(cè)可超出髕骨側(cè)緣1cm。此墊上覆以滑膜，脂肪連同滑膜凸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈游離翼狀突起充填于前部空隙，稱為翼狀襞。7778

髕下脂肪墊并非單純的充填體，有襯墊和潤滑作用。當(dāng)股四頭肌收縮時(shí)脂肪墊內(nèi)壓隨之形成一個(gè)堅(jiān)硬實(shí)體在膝關(guān)節(jié)負(fù)荷達(dá)到高峰時(shí)

可遏制膝關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)并可減輕震蕩。7980還可以有以下脂肪墊；①、前髕下脂肪墊；在股四頭肌腱之后及髕上囊前壁之間。②、后髕下脂肪墊；在股骨下端前面骨膜及髕上囊之間。③、腘脂肪墊；位于腘肌囊之前。81第五節(jié)、膝部的神經(jīng)支配膝部神經(jīng)分布；1、淺層；由股部前方皮神經(jīng)和股后皮神經(jīng)。2、深層；由關(guān)節(jié)支組成。一、膝部皮神經(jīng)的來源與分布；膝前部；有4~5支股中間皮神經(jīng)分布。膝后部；股后皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。膝內(nèi)側(cè)部；股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)分支。82838485861、股皮神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)的分布；股外側(cè)皮神經(jīng)恒定出現(xiàn)，為L1或L2神經(jīng)根的終末支，其下外分支支配大腿外側(cè)皮膚并延伸到膝關(guān)節(jié)外側(cè)水平。2、隱神經(jīng)分支在膝關(guān)節(jié)的分布；淺出支配局部皮膚、淺筋膜，又分布于關(guān)節(jié)囊，并深入關(guān)節(jié)內(nèi)。87二、膝關(guān)節(jié)支神經(jīng)的來源與分布；1、伸膝肌神經(jīng)的膝關(guān)節(jié)支；2、腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支；3、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支；4、脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支；88899091第六節(jié)、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)一、股經(jīng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；1、滾動(dòng)與滑動(dòng)；①一個(gè)物體沿一個(gè)固定橫軸進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

②當(dāng)物體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)軸亦向前移動(dòng)。

③如一物體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，其表面許多點(diǎn)與相對(duì)靜止物體的某一點(diǎn)相接觸。

轉(zhuǎn)動(dòng)滾動(dòng)滑動(dòng)92股骨髁在脛骨上的運(yùn)動(dòng)有滾動(dòng)和滑動(dòng)兩種形式，這是由膝關(guān)節(jié)面的形狀大小和韌帶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所決定的。2、扣鎖機(jī)制；當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直到最后10~15°時(shí)，股骨內(nèi)髁發(fā)生內(nèi)旋，脛骨髁發(fā)生外旋。

93膝每伸直1°，股骨約有0.5°的內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)完全伸直，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)就停止，共內(nèi)旋5~15°。這一過程有如擰螺絲釘?shù)膭?dòng)作，稱為扣鎖機(jī)制?？坻i完成后，膝關(guān)節(jié)非常穩(wěn)定，一切收展、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作都不能發(fā)生。此時(shí)，股骨髁與脛骨平臺(tái)的負(fù)重最大，承受壓力也最大。

943、膝的伸展和屈曲；股骨、脛骨在矢狀面上的屈伸運(yùn)動(dòng)是膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)方式。4、膝的內(nèi)旋與外旋；膝在屈曲狀態(tài)下，小腿可繞其長軸進(jìn)行回旋，即所謂軸性旋轉(zhuǎn)。人在坐位時(shí)，膝屈曲成直角，小腿下垂，足尖可內(nèi)旋30°，外旋40°。95二、髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；1、髕股關(guān)節(jié)的接觸部位；膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，髕骨沿股骨髕面中央溝和髁間窩上下移動(dòng)。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲角度不同，髕股關(guān)節(jié)面接觸部位和面積均不相同。962、髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡；一是描述髕骨相對(duì)于股骨溝的運(yùn)動(dòng)軌跡。二是描述相對(duì)于固定軸的運(yùn)動(dòng)軌跡。3、髕骨相對(duì)于脛骨的運(yùn)動(dòng)；當(dāng)膝屈伸時(shí)，髕骨以脛骨粗隆為中心，以髕韌帶的長度為半徑，在此弧度做前后運(yùn)動(dòng)。97三、作用于膝關(guān)節(jié)的力1、作用于股經(jīng)關(guān)節(jié)的力；作用于股經(jīng)關(guān)節(jié)的力的大小與站立體位等因素有關(guān)。

雙足站立時(shí)，雙膝支持膝上體重的85.6%；如果支持對(duì)稱，重荷幾乎通過雙膝中間。如體重60kg，每膝負(fù)荷25.7kg，=體重43%

單足站立時(shí)，負(fù)荷膝支撐頭、軀干、雙上肢、對(duì)側(cè)下肢和負(fù)荷膝以上部分，占體重的93%。如體重為60kg，單膝支撐力約130kg。約是體重的2倍982、髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力；

髕股關(guān)節(jié)壓應(yīng)力的大小與股四頭肌收縮和膝關(guān)節(jié)屈曲程度有關(guān)。膝屈曲越大，股四頭肌越強(qiáng)力收縮,髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力越大。靜力下蹲時(shí)，髕股關(guān)節(jié)壓應(yīng)力約為體重的3倍。上樓梯時(shí)，膝屈曲達(dá)90°，髕骨關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力可達(dá)體重的3.5倍，相當(dāng)平地行走的7倍。99四、下肢的力線；

由股骨頭中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)中心或稍偏內(nèi)側(cè)。下肢力線與身體重力線呈3°的外翻角，股骨解剖軸線與下肢力線呈5~7°外翻角。

下肢力線的異常是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要誘發(fā)因素。

100101正常力線參數(shù)；

1、股骨內(nèi)、外側(cè)髁連線平行于地平線；2、該平行線相對(duì)于股骨干呈5°~7°外翻；3、下肢機(jī)械軸約1°內(nèi)翻；4、脛骨關(guān)節(jié)面后傾5°~7°。102髖—膝—踝機(jī)械軸；1、股骨頭中心~膝關(guān)節(jié)中心~踝關(guān)節(jié)中心形成的角度，正常是1°的內(nèi)翻角。2、股骨機(jī)械軸是股骨的機(jī)械力線和膝關(guān)節(jié)切線的正常夾角是87°；3、脛骨機(jī)械軸是脛骨的機(jī)械力線和膝關(guān)節(jié)切線的正常夾角也是87°。103第二章

常見膝關(guān)節(jié)疾病的針刀治療104一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎二、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)福韌帶損傷三、髕下脂肪墊損傷四、髕韌帶損傷五、膝關(guān)節(jié)滑囊炎六、腘肌損傷105膝關(guān)節(jié)疾病哪些不適合針刀治療？

外傷骨折半月板損傷腫瘤感染106

6.髕骨軟化癥2.內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷

3.臏下脂肪墊損傷5.臏韌帶損傷4.臏下滑囊炎適合針刀治療的膝關(guān)節(jié)疾病1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7.腘肌損傷1071、詳細(xì)的詢問病史；起病時(shí)間、誘因、外傷史、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、加重或緩解的因素；2、細(xì)致的體格檢查；視、觸、動(dòng)、量及各種特殊檢查；3、恰當(dāng)?shù)妮o助檢查；X線、CT、MRI，外周血、關(guān)節(jié)液檢查。膝關(guān)節(jié)疾病的診斷；108㈠、年齡與性別；兒童—多為生長痛，少數(shù)為RA、AS、風(fēng)濕熱；青少年—髕骨軟化癥、創(chuàng)傷、脛骨結(jié)節(jié)骨垢炎青年人—半月板損傷、髕骨軟骨軟化癥；中老年—骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、鵝足滑囊炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。女性絕經(jīng)期前一般不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。RS=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎AS=強(qiáng)直性脊柱炎109㈡.外傷史；外傷所致；交叉韌帶撕裂、急性半月板撕裂、脛骨平臺(tái)和髁間棘及髕骨骨折；如果患者否認(rèn)有外傷史，診斷這些損傷要慎重！另外，還要了解受傷當(dāng)時(shí)的具體情況，如受傷的原因和姿勢(shì)及疼痛的部位等同樣有助于診斷，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多由膝外翻引起、髕骨骨折多由屈膝跪地受傷所致。110㈢.典型體征；半月板損傷—麥?zhǔn)险鳎?）研磨試驗(yàn)（+）前交叉韌帶損傷—抽屜試驗(yàn)（+）Lachman（+）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷—研磨試驗(yàn)（+）痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎—浮髕試驗(yàn)（+）髕下脂肪墊損傷—髕骨下極壓痛（+）髕骨軟骨軟化癥—挺髕試驗(yàn)、髕骨摩擦感（+）關(guān)節(jié)皺襞綜合癥—彈響關(guān)節(jié)積液—浮髕試驗(yàn)（+）111㈣.疼痛部位；

各種類型的關(guān)節(jié)炎—全關(guān)節(jié)疼痛；內(nèi)外側(cè)半月板損傷—疼痛在內(nèi)外側(cè)間室；髕股關(guān)節(jié)病—疼痛在髕骨后方；游離體膝關(guān)節(jié)鼠—膝痛部位不確定；髕下脂肪墊勞損性痛—髕尖；腘窩囊腫、腘肌筋膜炎—腘窩壓痛。112㈤.壓痛點(diǎn)；膝關(guān)節(jié)軟組織勞損與其他軟組織勞損一樣，所致疼痛都有特定的部位、敏感的壓痛點(diǎn)和疼痛反應(yīng)區(qū)。壓痛點(diǎn)既是診斷軟組織損傷的客觀依據(jù)，又是進(jìn)行手法治療的具體部位。敏感的壓痛點(diǎn)是有規(guī)律的符合解剖學(xué)特點(diǎn)的骨性關(guān)節(jié)炎痛點(diǎn)—髕尖、收肌結(jié)節(jié)、鵝足部、腘窩等膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處。113㈥.膝關(guān)節(jié)易發(fā)生的損傷部位；（重要）

①膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙；②髕骨尖、股直肌肌腱附著處；③股內(nèi)外側(cè)肌腱附著處；④髂脛束膝上外附著處；⑤半腱、半膜肌膝上內(nèi)附著處；⑥腓腸肌膝下內(nèi)外附著處；⑦腘窩、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶。

114膝部觸診；膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其各部位軟組織損傷的發(fā)病亦表現(xiàn)得復(fù)雜而多樣；因此要求針刀醫(yī)師在臨床診斷膝關(guān)節(jié)病時(shí)，除了認(rèn)真了解相關(guān)資料外，還應(yīng)熟練地掌握各項(xiàng)物理診斷技能。雖然科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，促進(jìn)了當(dāng)今醫(yī)療事業(yè)的日新月異，但是通過體表觸診來確定內(nèi)在結(jié)構(gòu)及其病理變化以達(dá)到診斷，是不可缺少的基本功，而且不能被任何醫(yī)療儀器所替代。115針刀醫(yī)師的臨床觸診已不再是教科書上所記載的那種籠統(tǒng)、簡單的檢查方法了，而是將臨床觸診提高到一個(gè)新的層面。使得針刀醫(yī)師在觸診檢查中更講求觸壓的層次、部位，指壓的方向、力度及指下的組織在特殊動(dòng)態(tài)下的變化情況；從而認(rèn)真地體會(huì)壓痛范圍的大小、深淺，有無結(jié)節(jié)、索條、凹痕、凸出、粗澀、硬韌、鈍厚、以及激發(fā)現(xiàn)象。116通過觸診得到詳細(xì)資料，并參考其它的資料進(jìn)行認(rèn)真地綜合分析，從而顯著地提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性。因此明確的診斷確實(shí)對(duì)誤診誤治的防范會(huì)起到?jīng)Q定性的作用。將膝部觸診分成膝前部、膝后部、及內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部四個(gè)部分進(jìn)行操作分析，以供同道及初學(xué)者參考。1171、膝前部觸診；膝關(guān)節(jié)前部最突出的標(biāo)志是髕骨，諸多的組織結(jié)構(gòu)與髕骨相關(guān)，臨床觸診可以將其比作一個(gè)表盤，這種方法可以稱作“表盤樣觸診法”。敘述起來直接而方便、快捷而易懂。118（1）翹髕法觸壓髕骨周緣在膝關(guān)節(jié)（仰臥）伸直位，并完全放松的姿態(tài)中，一手下壓髕骨的一側(cè)，即可使髕骨的另一側(cè)翹起，同時(shí)用另一手的拇指或食指在髕骨周緣向?qū)?cè)頂推觸壓并體會(huì)指下；是否有腫脹及凸凹不平，或是纖維剝離感（或是大米粒大小的粒狀或囊狀）的壓痛，均為附著于髕骨周緣勞損的陽性表現(xiàn)。1191）痛點(diǎn)在10～2點(diǎn)（髕底）處；——是股四頭肌腱附著區(qū)，除確定是否是股四肌腱附著部損傷外，提醒應(yīng)全面檢查四頭肌腱及腱腹交界處有否壓痛出現(xiàn)。2）壓痛點(diǎn)在8～4點(diǎn)（髕尖區(qū)）處；——是髕韌帶起點(diǎn)損傷。提醒注意要進(jìn)一步檢查，髕韌帶的其它部位有否陽性表現(xiàn)，并要與髕下脂肪墊炎及膝橫韌帶損傷相鑒別。1203）壓痛點(diǎn)在8～10點(diǎn)或2～4點(diǎn)（髕內(nèi)、外側(cè)區(qū)處；——是髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的附著區(qū)。內(nèi)、外側(cè)支持帶是股四頭肌腱在髕骨兩側(cè)的延續(xù)部分，亦稱內(nèi)、外側(cè)斜束，橫束在其深部。再進(jìn)一步向深層觸壓可以觸及股骨滑車的內(nèi)、外側(cè)嵴及股骨內(nèi)、外側(cè)髁，檢查中應(yīng)與橫束的損傷，滑車軟骨損傷和滑車嵴的骨刺相鑒別。121膝前痛——股四頭肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，以股直肌.股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌多見，膝內(nèi)側(cè)痛—股內(nèi)收肌群（股內(nèi)收長肌.短肌和大?。┕杀〖?縫匠肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，膝外側(cè)痛—臀中肌.臀小肌.闊筋膜張肌.髂脛束肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，膝后面痛—股二頭肌.半腱肌.半膜肌.腘肌.小腿三頭?。枘c肌和比目魚肌）.跖肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。122123（2）髕下區(qū)觸診髕下區(qū)的范圍比較局限，約25～30cm2。其中包括；淺層—髕韌帶深層—髕下脂肪墊再深層—膝橫韌帶半月板前角關(guān)節(jié)間隙中冠狀韌帶前部包繞半月板的1241）髕韌帶

髕骨周緣8～4點(diǎn)是髕韌帶起始區(qū)。髕韌帶越過其下的髕下脂肪墊止于脛骨結(jié)節(jié)。髕韌帶的勞損可在髕韌帶上觸到縱向的延其走行相同的條索狀淺壓痛，可用“髕腱緊張?jiān)囼?yàn)”明確診斷。在伸膝位放松狀態(tài)下觸壓髕韌帶及脂肪墊，如果出現(xiàn)壓痛，再令其收縮股四頭肌使髕腱緊張，再按壓髕韌帶；疼痛減輕—病在脂肪墊，疼痛如初或加重—病在髕韌帶。髕腱緊張?jiān)囼?yàn)1252）髕下脂肪墊髕下脂肪墊損傷不僅在髕腱下出現(xiàn)壓痛，而且也同時(shí)出現(xiàn)在其兩面?zhèn)鹊膬?nèi)、外“膝眼”處。除髕腱緊張?jiān)囼?yàn)可以協(xié)助診斷外，觸壓內(nèi)、外膝眼處，體會(huì)指下圓鈍的腫脹范圍并配合膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，診斷會(huì)更加清楚。另外，在其圓鈍腫脹范圍之外出現(xiàn)壓痛應(yīng)考慮其它組織，如滑膜皺襞和斜束損傷。1263）膝橫韌帶

膝橫韌帶位于脛骨平臺(tái)前區(qū)，是連接內(nèi)、外側(cè)半月板前角的短橫韌帶，實(shí)際應(yīng)視為包繞半月板的冠狀韌帶延續(xù)部分。具有穩(wěn)定兩側(cè)半月板前角的作用，一般狀態(tài)下其癥狀與髕下脂肪墊損傷相同，很難與髕下脂肪墊損傷相區(qū)別，常需經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查方可確診。127臨床觸診時(shí)（在輕度髕上脂肪墊損傷或無損傷的情況下），伸膝放松態(tài)深壓“內(nèi)膝眼”穴處，透過髕下脂肪墊可觸及1cm×2.5cm的橫向條索樣壓痛區(qū)。嚴(yán)重的膝橫韌帶斷裂（極少出現(xiàn)）多伴半月板損傷，可行手術(shù)治療。1284）冠狀韌帶

冠狀韌帶是包繞半月板的韌帶。半月板的外側(cè)面借冠狀韌帶疏松附著于脛骨髁的邊緣。因其隨半月板的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，所以在屈膝位可隨半月板后移進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙而不易觸及。若冠狀韌帶損傷，伸膝位時(shí)多可在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙前部觸及腫脹的橫形壓痛區(qū)，此壓痛會(huì)在屈膝位減輕或消失，隨膝關(guān)節(jié)的伸直過程，其腫脹的壓痛區(qū)漸漸出現(xiàn)并隨膝關(guān)節(jié)完全伸直而加重。1295）膝關(guān)節(jié)腫脹

膝關(guān)節(jié)急、慢性損傷及其它病變均可造成關(guān)節(jié)腫脹。關(guān)節(jié)積液捫之有波動(dòng)感（浮髕試驗(yàn)陽性）。慢性滑膜炎滑膜增厚，可捫及關(guān)節(jié)囊韌性增加并有廣泛的肥厚感。絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎觸之軟如海棉。在關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)局限性腫脹并有囊性感者多為半月板囊腫。130關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗(yàn)陽性者，證明關(guān)節(jié)積液多于6ml。少于6ml者浮髕試驗(yàn)可顯示為陰性。關(guān)節(jié)積液少于6ml者可用“積液波動(dòng)試驗(yàn)”進(jìn)一步檢查。131檢查體位與浮髕試驗(yàn)相同。檢查者用手掌推按髕上囊由上向下，同時(shí)用該手拇指或用另手的手指交替快速按壓髕韌帶兩側(cè)的內(nèi)、外膝眼處，若感受到波動(dòng)感為陽性。積液波動(dòng)試驗(yàn)1322．膝內(nèi)側(cè)部觸診

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要解剖結(jié)構(gòu)是股骨、脛骨的內(nèi)側(cè)髁以及鵝足腱和內(nèi)側(cè)副韌帶。觸診可按照骨性標(biāo)志做為檢查基礎(chǔ)（1）內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙

股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁之間，形成了內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)之間是內(nèi)側(cè)半月板。冠狀韌帶包繞于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)側(cè)。133膝關(guān)節(jié)伸直位，沿髕尖劃一水平線，此線即內(nèi)、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙的體表范圍，以檢查右膝關(guān)節(jié)為例，檢查者立于患者健側(cè)，右手拇指按壓于緊張的髕韌帶內(nèi)側(cè)1.5cm處，左手扶持小腿后部做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。拇指可以感覺到其近側(cè)為股骨髁滑車關(guān)節(jié)面，其遠(yuǎn)側(cè)為脛骨平臺(tái)前面的脛骨斜嵴（其深部為脂肪墊的內(nèi)側(cè)緣），沿這個(gè)觸壓點(diǎn)再慢慢向后移動(dòng)便可以體會(huì)到內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀況。134內(nèi)側(cè)半月板是內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)中的軟骨墊，被附著于脛骨平臺(tái)邊緣的冠狀韌帶包繞，并隨半月板的前后運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生活動(dòng)。因此在關(guān)節(jié)間隙捫到的軟組織不是半月板，而是冠狀韌帶。在此觸及1cm2左右的強(qiáng)痛性結(jié)節(jié)，多為半月板損傷的壓痛點(diǎn)。135界時(shí)應(yīng)配合特殊檢查如研磨提拉試驗(yàn)協(xié)助確診。大于1cm2的弱痛性結(jié)節(jié)多為半月板囊腫的陽性體征。若在脛骨平臺(tái)周緣或股骨髁周緣觸及的隆凸性壓痛多為其增生性骨贅。此類骨贅多發(fā)生于骨性關(guān)節(jié)炎者，而且常隨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄程度而增大。136（2）內(nèi)側(cè)副韌帶鵝足腱膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的加厚部分，起于股骨內(nèi)髁，越過關(guān)節(jié)間隙，止于脛骨髁的內(nèi)側(cè)面，位于脛骨關(guān)節(jié)面之下約2～4cm處，其前部纖維縱行向下約10cm，止于鵝足下約2cm處。軟組織在骨骼的附著點(diǎn)只是個(gè)習(xí)慣的解剖學(xué)名稱。137在觸診中應(yīng)將這個(gè)“點(diǎn)”視為一個(gè)區(qū)域范圍，只有把附著點(diǎn)當(dāng)成一個(gè)區(qū)域來觀察時(shí)，在針刀治療中才更有實(shí)際意義。在觸診時(shí)不但要觸及相關(guān)組織的起點(diǎn)與止點(diǎn)，還要檢查其移行的部位及鄰近組織才夠全面。138

膝伸直位時(shí)此腱與內(nèi)側(cè)副韌帶重疊，

完全覆蓋內(nèi)側(cè)副韌帶，

因此在檢查時(shí)應(yīng)取膝關(guān)節(jié)屈曲位，此時(shí)兩者分開，檢查中不易誤診。鵝足腱縫匠肌股薄肌半腱肌139140（3）大收肌結(jié)節(jié)鵝足與鵝足囊大收肌結(jié)節(jié)；大收肌結(jié)節(jié)位于股骨內(nèi)髁近側(cè)的最高點(diǎn)，也就是內(nèi)上髁的近側(cè)部。觸診大收肌結(jié)節(jié)有一定難度，必須先沿大收肌肌腹向遠(yuǎn)端摸清大收肌腱，然后順其肌腱觸壓至遠(yuǎn)端，在此摸到骨性隆起即為大收肌結(jié)節(jié)。141鵝足與鵝足囊；膝關(guān)節(jié)伸直位，觸壓內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)，再行抗阻屈膝時(shí)，會(huì)感知指下的鵝足腱滑向后側(cè)，待屈膝近90°時(shí)，鵝足腱的軸向幾乎與股骨干平行。脛骨內(nèi)髁的前內(nèi)側(cè)約當(dāng)關(guān)節(jié)間隙下8cm處，即為鵝足附著區(qū)域，其深面與膝內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一恒定的滑囊即鵝足囊，當(dāng)出現(xiàn)無菌性炎癥形成鵝足囊炎或末端病時(shí)才會(huì)出現(xiàn)陽性體征。1423、膝外側(cè)部觸診膝關(guān)節(jié)外側(cè)的主要解剖結(jié)構(gòu)是；股骨和脛骨的外側(cè)髁，以及外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱、髂脛束和腓骨小頭。觸診可以按照骨性標(biāo)志做為檢查基礎(chǔ)。143（1）外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間股骨外側(cè)髁和脛骨外側(cè)髁之間形成了外側(cè)股脛關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)之間是外側(cè)半月板。膝關(guān)節(jié)伸直位，沿髕尖劃一水平線，此線相當(dāng)于內(nèi)、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙。144以檢查右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例，檢查者立于患者膝外側(cè)，左手拇指按于緊張的髕韌帶外側(cè)1.5cm處，右手扶持小腿后部，做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。左手拇指可以感知到其近側(cè)為股骨滑車關(guān)節(jié)面，其遠(yuǎn)側(cè)為脛骨平臺(tái)前面的脛骨斜嵴（其深部為髕下脂肪墊的外側(cè)緣），沿這個(gè)觸壓點(diǎn)再慢慢向后移動(dòng)，便可以體會(huì)到外側(cè)股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀況。145外側(cè)半月板是外側(cè)股脛關(guān)節(jié)之間的軟骨墊，被附著于脛骨平臺(tái)邊緣的冠狀韌帶包饒?jiān)谙リP(guān)節(jié)間隙中。膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，冠狀韌帶隨半月板的前后運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，因此，在關(guān)節(jié)間隙摸到的軟組織不是半月板，而是包繞半月板的冠狀韌帶。146在此觸及1cm2左右的強(qiáng)痛性結(jié)節(jié)，多為半月板損傷的壓痛點(diǎn)。界時(shí)應(yīng)配合特殊檢查如研磨提拉試驗(yàn)協(xié)助確診。而半月板前、后角的損傷，則不易摸到如此局限的痛性結(jié)節(jié)，其壓痛也比較模糊。大于1cm2的弱痛性結(jié)節(jié)，多為半月板囊腫的陽性體征。147若在脛骨平臺(tái)周緣或股骨髁周緣觸及的隆凸性壓痛，多為其增生的骨贅。此類骨贅多發(fā)生于骨性關(guān)節(jié)炎者，而且多發(fā)生于股骨外髁，脛骨外側(cè)髁發(fā)生者較少見。148（2）外側(cè)副韌帶股二頭肌腱外側(cè)副韌帶亦稱為腓側(cè)副韌帶，其上部起于股骨外上髁，恰在腘肌溝近側(cè)越過關(guān)節(jié)間隙向下走行止于腓骨小頭。股二頭肌腱位于膝外側(cè)偏后，附著于腓骨小頭尖部，其擴(kuò)張部越過脛腓關(guān)節(jié)的上面，加強(qiáng)脛腓關(guān)節(jié)囊，向前在腓側(cè)副韌帶的深面及內(nèi)側(cè)融入膝關(guān)節(jié)囊，屈膝時(shí)可保持膝關(guān)節(jié)緊張，協(xié)助關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。149150伸膝位時(shí)完全靠近外側(cè)副韌帶，難以觸摸清楚。二者隨屈膝運(yùn)動(dòng)的加大而分離漸遠(yuǎn)。因此在檢查外側(cè)副韌帶與股二頭肌腱的關(guān)系時(shí)，需在配合膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)才可以檢查清楚。針刀治療時(shí)也要選微屈膝位，操作才會(huì)方便順利。151（3）髂脛束髂脛束下部為一堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，稱髂脛束韌帶，止于腓骨小頭與脛骨粗隆之間的（脛骨外側(cè)髁前外側(cè)）髂脛束結(jié)節(jié)。髂脛束韌帶與股二頭肌、外側(cè)副韌帶共同構(gòu)成加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定裝置。在伸膝或微屈膝時(shí)髂脛束覆蓋外側(cè)副韌帶上半部。觸診時(shí)要配合膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)以明確之。1521534．膝后部觸診膝后部區(qū)系指股骨下端及膝關(guān)節(jié)后面由肌肉圍成的菱形間隙，又稱腘窩；其內(nèi)上界為半膜肌，外上界為股二頭肌，下內(nèi)及下外分別是腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭，與膝部其它部位比較，其疼痛部位較少，而且多系全膝傷病的反應(yīng)，有許多膝后區(qū)的傷痛，定位不易分清。因此更應(yīng)熟知膝后區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。154（1）腘窩囊腫與腘窩脂肪組織損傷腘窩囊腫與腘窩脂肪組織損傷均屬針刀治療適應(yīng)癥。最常見的腘窩囊腫是膨脹的腓腸肌—半膜肌腱滑囊，較小的腘窩囊腫與脂肪組織團(tuán)塊很容易混淆。155檢查腘窩囊腫要；取俯臥伸膝位，膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)腘窩腫脹最明顯，觸診其囊腫變硬張力很高，再屈膝可見變軟，持續(xù)擠壓可能變小。早期無壓痛，表面光滑，不與皮膚粘連。

微屈膝時(shí)張力下降可出現(xiàn)波動(dòng)感，156腘筋膜深層為脂肪組織，脂肪組織有保護(hù)深層血管、神經(jīng)的作用，同時(shí)也有利于膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。俯臥微屈膝時(shí)腘部筋膜松弛，容易觸及大小不等的脂肪團(tuán)塊，其形狀不定，淺表柔軟，與肌腱無恒定的解剖關(guān)系。如系陳舊的斷裂性損傷，除有斷裂的凹痕外還可伴有不同程度壓痛。157（2）半月板后角損傷無論內(nèi)側(cè)或是外側(cè)半月板的后角損傷都可引起膝后側(cè)疼痛除具有半月板損傷的常見癥狀外，可用以下方法觸診。若較重的膝后痛時(shí)，應(yīng)該于“委中”穴內(nèi)側(cè)或外側(cè)出現(xiàn)深在性壓痛；若疼痛較輕，觸診模糊時(shí)，可試用“鴨步蹲行試驗(yàn)”。陽性者多為半月板后角損傷。半月板后角損傷痛，如封閉后緩解，可協(xié)助診斷。關(guān)節(jié)鏡、MRI檢查均有助于明確診斷。158（3）腘動(dòng)脈與腘肌

在膝后部觸診之前，應(yīng)首先摸清腘窩部腘動(dòng)脈的搏動(dòng)，并沿其走行在體表做好標(biāo)記，然后再做其它檢查。腘肌位于腓腸肌的深部，膝關(guān)節(jié)線的后下方，起自股骨外髁，其肌腱在外側(cè)半月板外緣溝處下降，在關(guān)節(jié)后面形成肌腹。159因此當(dāng)觸及外側(cè)半月板外緣溝出現(xiàn)沿其肌腱的深壓痛時(shí)，可能是腘肌腱損傷，而其余部分從腘肌的弓狀韌帶斜行至緊臨比目魚肌起點(diǎn)的脛骨上端為腘肌肌腹。其形狀和腫脹壓痛的范圍及程度，全憑認(rèn)真的觸診獲得。160161觸診方法；患者俯臥，踝部墊薄枕令腘窩部放松。在腘橫紋外側(cè)端到脛骨內(nèi)側(cè)劃一斜線與腘橫紋成60°角，此線的投影即腘肌中線，沿此線仔細(xì)觸壓，透過腓腸肌即可感知腘肌形狀及彈性、有無腫脹及壓痛等等。162腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈位于腘肌的后部，在腘肌針刀治療時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意，但是有記載腘動(dòng)脈高位分支：在腘肌中部以上，占3.21%±1.41%。如圖所示脛前動(dòng)脈在腘肌前上部從腘動(dòng)脈分支后穿腘肌肌腹或在其前部下行穿入脛腓骨間膜的卵圓孔。若在腘肌外上段肌腹部出現(xiàn)搏動(dòng)感應(yīng)提醒注意。163綜上所述，對(duì)于針刀醫(yī)師及初學(xué)者來說，如能悉數(shù)掌握，并能認(rèn)真地做好膝關(guān)節(jié)特殊檢查及X線檢查，對(duì)膝關(guān)節(jié)傷病的臨床治療，已基本可以達(dá)到順利應(yīng)對(duì)的程度。然而，所述中仍有不少的缺欠，由于篇幅有限，對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍諸多的滑囊尚不能一一提及，在此做一簡略說明。164滑囊多位于肌腱與骨面，肌腱與肌腱相接觸之處或相互摩擦的組織之間，其作用是減輕組織之間的摩擦損傷。如果無損傷出現(xiàn)即無滑囊炎出現(xiàn)，也就觸不到正常的滑囊。只有在其出現(xiàn)了損傷并出現(xiàn)了無菌性炎癥和滲出時(shí)，囊內(nèi)液體才會(huì)增多，其囊性感（波動(dòng)感、局限性張力感）才會(huì)明顯。165這種感覺就是指下捫及的圓鈍的、局限性的邊界清楚的、壓痛比較遲鈍的團(tuán)狀物。此時(shí)，應(yīng)該提示自己已經(jīng)觸到有炎性的滑囊了。從而可以進(jìn)一步認(rèn)真地對(duì)照解剖去觸壓分析，以確定其大小，層次及位置，并且制備正確的治療方案。166一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（一）、概述；⒈定義；

骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞骨質(zhì)增生是以及為特征慢性骨關(guān)節(jié)病167骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種發(fā)生在老年人群的退行性疾病，是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。其中以膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率比較高。膝關(guān)節(jié)OA指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病。168OA導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生存質(zhì)量，并且已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)面臨的嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。隨著我國人口逐步進(jìn)入老齡化時(shí)代，預(yù)計(jì)OA的發(fā)病率也會(huì)越來越高。169關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率迅速增加！這不但是個(gè)必須認(rèn)真面對(duì)的醫(yī)學(xué)問題，而且是即將成為倍受關(guān)注的社會(huì)問題！170骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，隨著年齡的老化，病情逐漸加重是總的趨向，企盼痊愈是絕對(duì)不可能的，延緩?fù)俗兒途徑馀R床癥狀，是臨床醫(yī)學(xué)需要努力的目標(biāo)。171病人最直接的訴求就是減輕疼痛、解除疼痛改善功能提高生活質(zhì)量172引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因；關(guān)節(jié)軟骨是沒有感覺神經(jīng)的，骨贅不會(huì)引起疼痛，軟骨下骨裸露的患者的疼痛只要在發(fā)作時(shí)才出現(xiàn)疼痛。所以滑膜炎是引起疼痛的主要原因。173滑膜分泌的關(guān)節(jié)液正常與否直接影響關(guān)節(jié)軟骨的生理、生化狀態(tài)。滑膜上有豐富的痛覺神經(jīng)，尤其是在炎癥時(shí)，痛覺神經(jīng)高度敏感——疼痛?；な顷P(guān)節(jié)囊的內(nèi)層，其質(zhì)地柔軟向關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)延伸而形成滑膜皺襞。正常的滑膜具有退避功能，避免被骨端擠壓而損傷。當(dāng)滑膜出現(xiàn)炎癥時(shí)，滑膜充血、水腫、增生、肥厚、體積增大。174別稱

肥大性關(guān)節(jié)炎退行性關(guān)節(jié)炎

老年性膝關(guān)節(jié)炎增生性膝關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)病175OA可分；繼發(fā)性O(shè)A—有明確的致病原因；如創(chuàng)傷、炎性關(guān)節(jié)病、先天性或發(fā)育性骨關(guān)節(jié)病、代謝性或內(nèi)分泌性疾病等；原發(fā)性O(shè)A—病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其患病率與年齡增長、過度使用和損傷、肥胖遺傳等多種因素密切相關(guān)。但有時(shí)二者不易截然區(qū)分。176本病的病因尚不十分明確，但與年齡、性別、職業(yè)、代謝、損傷等關(guān)系密切。其病理改變是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變化引起的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，滑膜的炎癥是繼發(fā)性病變。177易發(fā)人群；1、年齡；

是最明顯、最具決定性的危險(xiǎn)因素之一．隨年齡而增長，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原逐漸丟失，這一過程導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、進(jìn)行性龜裂、脫落。1782、性別；50歲以上女性女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率1793、肥胖；OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。180（二）、病因；1.慢性勞損：長期姿勢(shì)不良，負(fù)重用力，體重過重，膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。

1812.肥胖：體重增加和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。體重下降可減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。1823.骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬其承受壓力的耐受性就減少，因此骨質(zhì)疏松者患該病幾率就高。183

4、外傷：膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶。1845.遺傳：不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種國人中少見。⒍其他；季節(jié)、氣候、地域過度過量運(yùn)動(dòng)或者鍛煉長期蹲跪的；日本人、僧人、菲傭伊斯蘭教信徒185發(fā)病因素；危險(xiǎn)因素；1、年齡；年齡增長，滋養(yǎng)下降。

2、性別；男女比例，1；8

3、肥胖；關(guān)節(jié)負(fù)重過大

4、種族；西髖OA；東膝OA。

5、畸形；先天后天，受力不均，軟骨變形。

186誘發(fā)因素；1、關(guān)節(jié)損傷；

2、氣候因素；潮濕、寒冷、低溫。

3、關(guān)節(jié)反復(fù)受壓；菲傭、僧人、日本人4、關(guān)節(jié)活動(dòng)過度；強(qiáng)度、頻率、時(shí)間。加重因素；

1、關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變；

2、代謝、內(nèi)分泌障礙；

3、關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙187（三）、病理正常軟骨面；①外觀是淺藍(lán)色，②潤滑而光澤，③壓之堅(jiān)韌。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程從膝關(guān)節(jié)軟骨面開始。188發(fā)病時(shí)軟骨面；①部分變?yōu)闇\黃色，②粗糙失去光澤，③壓之較軟，④部分骨面出現(xiàn)裂隙，或呈絨毛狀外觀⑤外觀變性的軟骨面軟化、碎裂和脫落而消失。189殘破的軟骨板就暴露在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，裸露的軟骨下骨板直接接受到反復(fù)應(yīng)力的沖擊后—出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)增生。附著于骨端周圍的韌帶亦因關(guān)節(jié)軟骨面消失而松弛，關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)可刺激軟骨膜，故骨端邊緣往往有骨刺形成．似牙樣骨板有許多裂孔，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的壓力波可通過這些裂孔傳導(dǎo)至骨端質(zhì)骨的髓腔內(nèi)，使骨小梁因受壓萎縮而被吸收，骨端因而呈囊腫樣改變190191192193194病理囊腫的內(nèi)容物是關(guān)節(jié)液，有些是纖維組織和纖維軟骨組織，本病早期關(guān)節(jié)滑膜都無明顯改變，晚期可見滑膜成絨毛狀樣增生，關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有時(shí)還出現(xiàn)游離體。195196針刀醫(yī)學(xué)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是人體力平衡失調(diào)導(dǎo)致的。朱漢章老師從生物力學(xué)的角度論證了人體內(nèi)部“壓應(yīng)力”“拉應(yīng)力”“張應(yīng)力”的平衡與否對(duì)人體的影響，并發(fā)明針刀松解療法治療骨性關(guān)節(jié)病，取得了非常顯著的療效。197病理針刀醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎根本的病因是繼發(fā)性的，原發(fā)性的是很少的。為什么呢?因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉、破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)。二是由于某種疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)才出現(xiàn)了骨刺。這是針刀醫(yī)學(xué)對(duì)這一疾病根本性的新認(rèn)識(shí)！198臨床表現(xiàn)疼腫僵畸屈伸受限磨擦音199（四）、臨床表現(xiàn)；1、疼痛：特點(diǎn)；①常為持續(xù)性鈍痛

②動(dòng)時(shí)痛重休息減輕，③上下樓梯尤為困難，④下樓比上樓更困難2002012022、

晨僵；特點(diǎn)；①局限于受累關(guān)節(jié)②≤15-30分鐘

③與天氣變化有關(guān)2033、關(guān)節(jié)腫脹；①源于滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)積液②初期常因扭傷，著涼而發(fā)作③以后將變?yōu)槌掷m(xù)性腫脹④活動(dòng)時(shí)有磨擦感或彈響聲。2044、膝軟：

①行走中突然膝軟，欲跪倒。②伴有劇痛。2055、“膠著”現(xiàn)象：①在較長時(shí)間靜止不

動(dòng)之后，②再動(dòng)時(shí)非常疼痛屈伸不能③必須緩慢活動(dòng)后

“

膠著”現(xiàn)象消失，膝關(guān)節(jié)才能屈伸運(yùn)動(dòng)。2066、絞鎖：①在行走過程中，膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置不能運(yùn)動(dòng)②常需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，往往在感到“咯噔”響后，關(guān)節(jié)才恢復(fù)活動(dòng)。③關(guān)節(jié)軟骨剝脫形成的游離體及破裂的半月板是引起關(guān)節(jié)絞鎖的常見原因。2077、關(guān)節(jié)功能障礙：

①軟骨破壞、骨贅形成、滑膜增生，②不能完全伸屈③不能下蹲和持重甚至坐便都困難。2082098、關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)粗大，出現(xiàn)畸形，如“O”型腿等。210211疼痛來源；①、軟骨下骨；髓質(zhì)內(nèi)壓升高及顯微骨折；②、骨贅；骨刺周圍滑囊炎，骨贅牽拉周圍神經(jīng)末梢；③、關(guān)節(jié)積液；滑膜炎癥，關(guān)節(jié)囊腫脹；④、關(guān)節(jié)及周圍無菌性炎癥、因退變關(guān)節(jié)機(jī)械性刺激、致炎因子釋放、微量元素異常及死亡細(xì)胞酶類釋放等—無菌性炎癥⑤、炎癥釋放致痛物質(zhì)如前列腺素——疼痛212（五）、診斷；1、反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2、關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵；①早起明顯、動(dòng)后減輕②動(dòng)時(shí)又重，休息緩解。3、后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。4、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。213（六）、輔助診斷；X線變化；1、

關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨髁間隆起變尖2、關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生3、骨贅形成，骨端部變寬，致密，4、關(guān)節(jié)面不規(guī)則，繼而有侵蝕、囊腫5、出現(xiàn)各種畸形，脫位，有時(shí)酷似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。214215216217

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、類風(fēng)濕因子陰性2、抗“O”正常，3、血沉可能加快。218診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1995年]①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛②X線片示骨贅形成③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎④年齡≥40歲⑤晨僵≤30min⑥有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或1+4+5+6條219治療目的緩解疼痛改善功能延緩病程進(jìn)展提高生活質(zhì)量220

緩解疼痛深層涵義時(shí)效性改善功能非痊愈延緩病程進(jìn)展不能阻止提高生活質(zhì)量相對(duì)性221針刀治療局部治療整體治療注射藥物222局部治療1、體位；仰臥位，膝下墊枕；2、定位；選擇手術(shù)點(diǎn)、定位3、消毒；局部用碘伏常規(guī)消毒，4、程序；鋪無菌洞巾，

戴無菌手套，

口罩，帽子5、治療；按針刀手術(shù)常規(guī)進(jìn)針法施術(shù)；2236、定點(diǎn)；①髕骨支持帶（髕骨內(nèi)外下角、左右兩側(cè)）②髕韌帶中點(diǎn)（髕尖至脛骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)）③內(nèi)、外膝眼④內(nèi)、外側(cè)副韌帶⑤股四頭肌下端等附著點(diǎn)處壓痛點(diǎn)及骨質(zhì)

增生處2247、原則；少則1~3個(gè)點(diǎn)/單膝，多則不超過8個(gè)點(diǎn)/單膝

一般取3~5個(gè)點(diǎn)，

雙膝患者兩膝交替治療。225針刀松解示意圖226治療部位與操作要點(diǎn)：1、髕下脂肪墊松解：

體位；仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70~80°，足平穩(wěn)放在床面上，

①此時(shí)髕韌帶呈緊張狀態(tài)，②針刀操作時(shí)軟組織的層次感十分明確，③有利于準(zhǔn)確掌握進(jìn)針的層次。

227定點(diǎn)；

①髕韌帶中點(diǎn)；髕骨下緣與脛骨粗隆之間的中點(diǎn)上，一般此處會(huì)有壓痛。②髕骨下極點(diǎn)；髕骨尖部壓痛處。

③髕韌帶中點(diǎn)兩側(cè)邊緣點(diǎn)；228髕骨下極點(diǎn)髕韌帶中點(diǎn)229髕韌帶中點(diǎn)兩側(cè)230針刀操作；⑴髕韌帶中點(diǎn)；①刀口線與髕韌帶縱軸平行，②針刀體與皮膚表面垂直呈90°，③快速刺入皮膚、皮下組織、髕韌帶下與脂肪墊之間，有落空感。④深度約5~8mm，縱向剝離3~5刀，⑤注意！千萬不要穿透脂肪墊?、蘧徧後樀吨馏x韌帶下，然后向左右傾斜分別刺入脂肪墊，進(jìn)行通透剝離。⑦縱向快速點(diǎn)刺2~3刀充分松解脂肪墊。231⑵髕骨下極點(diǎn)；①刀口線與髕韌帶纖維縱向平行，②針刀體與皮膚表面垂直呈90°，③快速刺入皮膚、皮下組織，④然后針尖向下快速點(diǎn)刺2~3下，⑤略提針再調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒90°（橫向），⑥髕尖內(nèi)側(cè)緊貼骨面通透剝離3~5刀，⑦手下有明顯的松動(dòng)感時(shí)出刀。232⑶髕韌帶中點(diǎn)兩側(cè)；

①刀口線與髕韌帶纖維縱向平行②針刀體與皮膚表面垂直呈90°③快速刺入皮膚、皮下組織，④然后根據(jù)取點(diǎn)的左右向?qū)?cè)再刺入⑤針體與左右夾角約45~60°，⑥深入通透點(diǎn)刺剝離脂肪墊3~5刀。2332、松解股四頭肌內(nèi)外側(cè)頭：

①仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70~80°，②刀口線與下肢縱軸平行，③針體垂直于皮膚刺入達(dá)股骨面后，④略提針刀并切割2～3下，最多不超過5刀，⑤然后縱行疏通剝離，出針。234股四頭肌肌腱2352362372382392403、松解腘肌滑囊壓痛點(diǎn)：①患者俯臥位，②刀口線與下肢縱軸一致。③針體垂直于皮膚，④左手拇指向下推開周圍的神經(jīng)、血管，⑤針體緊貼左手拇指甲下刺，達(dá)骨面，略上提針刀將增厚的滑囊切開，⑥然后令針刃在骨面左右剝動(dòng)2～3下出針，⑦常規(guī)壓迫針孔1分鐘。

2414、松解內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)壓痛：（另講）①仰臥位，屈膝70~80°墊枕。②刀口線與下肢縱軸平行。③針體垂直于皮膚進(jìn)針，④縱行疏通剝離，快速點(diǎn)刺，⑤有硬結(jié)者，切開剝離，出針，⑥屈、伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，⑦有滑囊液流出、反復(fù)屈伸，將其擠出。⑧創(chuàng)可貼覆蓋保護(hù)針孔，注意防水。242243常見功能障礙的評(píng)估一，疼痛分析與評(píng)估?？煞譃?；0、無痛；

1、輕痛；

2、難受；

3、苦難；

4、可怕；

5、極痛。244二，骨關(guān)節(jié)的功能分級(jí)

1級(jí)：可做各種活動(dòng)。

2級(jí)：中度受限，雖有關(guān)節(jié)不適或活動(dòng)受限，尚可從事正?；顒?dòng)。

3級(jí)：明顯受限，只能生活自理，但不能從事一般活動(dòng)。

4級(jí)：臥床或坐臥，生活不能自理。245注意事項(xiàng)1、術(shù)后3周內(nèi)不得負(fù)重，拄雙拐，2、以間斷性下肢牽引和煉患肢屈伸功能為主，3、三周后下肢負(fù)重訓(xùn)練，6周棄拐行走，4、六個(gè)月內(nèi)不可長途行走或負(fù)重行走。5、有肌肉萎縮者，囑患者做股四頭肌訓(xùn)練。6、熟悉膝關(guān)節(jié)解剖，操作時(shí)要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。7、有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)積極補(bǔ)鈣，給予破骨抑制劑8、配合補(bǔ)腎健骨、活血化瘀中藥調(diào)節(jié)。9、針刀治療后，癥狀不一定馬上消除或減輕，還需要一定時(shí)間讓機(jī)體自身修復(fù)調(diào)節(jié)。246247248249療效標(biāo)準(zhǔn)(供參考)

1.治愈：患膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動(dòng)正常，功能基本恢復(fù)，可參加一般勞動(dòng)，X線證明骨關(guān)節(jié)增生變化停止。

2.顯效：罹患膝關(guān)節(jié)疼痛減輕50%以上，活動(dòng)有所進(jìn)步，功能改善。

3.好轉(zhuǎn)：罹患膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，活動(dòng)功能無明顯改善。

4.無效：癥狀體征均無好轉(zhuǎn)。250自我預(yù)防保健1、減肥；盡量避免身體肥胖，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，一旦身體超重，就要積極減肥，控

制體重。2、姿勢(shì)；注意走路和勞動(dòng)的姿勢(shì)，不要扭著身體走路和干活。避免長時(shí)間下蹲，因?yàn)橄露?/p>

時(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身體重的3～6倍，

工作時(shí)下蹲（如汽車修理工、翻砂工）

最好改為低坐位（坐小板凳），長時(shí)間

坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢(shì)，防止

膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢(shì)而用力過大。2513、穿鞋；走遠(yuǎn)路時(shí)不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受、的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。4、鍛煉；參加體育鍛煉時(shí)要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)

開以后再參加劇烈運(yùn)動(dòng)。練壓腿時(shí)，

不要猛然把腿抬得過高，防止過度牽

拉膝關(guān)節(jié)。以防膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過重發(fā)生

損傷。2525、騎車；騎自行車時(shí)，要調(diào)好車座的高度，以坐在車座上兩腳蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜，車座過高、過低或騎車上坡時(shí)用力蹬車，對(duì)膝關(guān)節(jié)都不好；6、避寒；膝關(guān)節(jié)遇到寒冷，血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，故在天氣寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，必要時(shí)戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。7、負(fù)重；盡量少上、下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過大而加重病情。2538、過勞；既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進(jìn)

行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)

的穩(wěn)定性，防止腿部的肌肉萎縮，

這不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止

病情進(jìn)展，不要認(rèn)為只有休息不活

動(dòng)，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)。9、提倡；有膝關(guān)節(jié)炎的人，游泳和散步是最好的運(yùn)動(dòng)，既不增加負(fù)重，又能讓肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥起坐、俯臥撐、橋形拱

身以及仰臥模仿蹬自行車，都是病人最好的運(yùn)動(dòng)。2549、飲食方面；蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長軟骨及關(guān)節(jié)的潤滑液，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。255二、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（一）、概述；1、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)又稱為脛側(cè)副韌帶，2、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是膝部最常見的韌帶損傷。3、起自股骨內(nèi)上髁，止于脛骨內(nèi)上髁，4、日常運(yùn)動(dòng)、生活中、常較之其他韌帶（外側(cè)副韌帶，膝交叉韌帶等）易遭受損傷。

256（二）、解剖概要；

①內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形(底在前，尖向后)，

②是關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。

③分為淺、深兩層。內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形(底在前，尖向后)，是關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形(底在前，尖向后)，是關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。257深層短；

①起止于脛、股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣；

②深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合，

部分與內(nèi)側(cè)與半月板相連。

淺層長，

①起于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，

②止于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣下

③長約2-4、甚至7-10cm。

功能；防止膝外翻和外旋。

①在伸直或完全屈曲時(shí)，韌帶緊張；

②在半屈曲位時(shí)，韌帶松弛。258（三）、病因病理正常情況下，膝關(guān)節(jié)約有10°左右的外翻角，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生；①外傷；在膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲體位時(shí)，小腿驟然外展而造成。如；足球、籃球、跑步、跳躍、負(fù)重等劇烈運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)外側(cè)直接遭受外力打擊所致使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙拉寬，加大內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)之間的距離，259260②勞損；膝關(guān)節(jié)頻繁伸屈，內(nèi)側(cè)副韌帶不斷向前或向后滑動(dòng)，中部纖維有時(shí)扭轉(zhuǎn)、卷曲及突出，在韌帶與脛骨之間發(fā)生摩擦，刺激附近的脂肪、神經(jīng)、血管及滑膜囊，出現(xiàn)炎癥而引起疼痛。③姿勢(shì)；膝關(guān)節(jié)長時(shí)間保持一種姿勢(shì)，亦可使緊張的纖維束撕裂損傷。韌帶損傷的程度，主要依外力的輕重而定；如；較輕者—僅韌帶的部分纖維斷裂；若較重—?jiǎng)t可發(fā)生韌帶的完全斷裂，甚重者—可有半月板、前交叉韌帶的合并傷。261只要使膝關(guān)節(jié)外翻超出正常范圍都可以造成膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。①伸直位的損傷——韌帶的脛骨附著處，②半屈曲位損傷伴旋轉(zhuǎn)——股骨端損傷。③內(nèi)側(cè)副韌帶損傷+半月板損傷+前交叉韌帶=膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥。（奧多諾休三聯(lián)征）262根據(jù)美國醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)出版的《運(yùn)動(dòng)損傷標(biāo)準(zhǔn)命名法》；Ⅰ°損傷；部分纖維撕裂、局部壓痛、但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ°損傷；韌帶部份斷裂、關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙，關(guān)節(jié)腔積液，或有交鎖；關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)。Ⅲ°損傷；韌帶全斷、腫痛嚴(yán)重、功能障礙、顯著關(guān)節(jié)不穩(wěn)，263264（四）、臨床表現(xiàn)；1、疼痛—受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)膝部劇烈的撕裂樣疼痛2、腫脹瘀紫—損傷嚴(yán)重者，皮下可有大片瘀血。3、活動(dòng)受限—患側(cè)常呈半屈曲狀