STEMI患者介入治療策略(全文)

STEMI患者介入治療策略（全文）目前，我國城鄉(xiāng)STE患病率和死亡率仍然呈現(xiàn)快速上升趨勢，是臨床工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。過去幾年研究人員在心血管領域取得了巨大的進步，使STEMI治療策略發(fā)生了很大改變，以往的很多觀念得到了更新包括I入路的選擇血栓抽吸術的臨床價值FFR在PCI時的應用、non－IRA的處理、是否常規(guī)予以IABP支持治療、FMC－D概念的提出等問題。本文就上述內(nèi)容的進展更新進行了總結，旨在促進STEMI患者有效的臨床管理，改善臨床獲益，使得心血管疾病能更好的得到預防、診斷和治療。1、PCI入路的選擇STEMI患者在行PC時入路選擇往往可能對患者預后造成明顯的影響，目前在我國，經(jīng)橈動脈入路的血管相關并發(fā)癥少，患者痛苦少，因此在中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)中作為首選推薦(ⅠA同時指南說明在特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。2014歐洲血運重建指南將橈動脈入路的推薦級別是IIa級，證據(jù)水平A，且建議由經(jīng)驗豐富的術者操作。在隨后2015年歐洲非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南中，建議患者行冠脈造影或PI時優(yōu)選橈動脈入路（相對于股動脈入路），推薦等級I，證據(jù)水平A，了L性SAFE－PCIX與一項meta分析研究的結果，這些研究顯示橈動脈入路與大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有關。雖然指南推薦治療中心從選擇股動脈入路轉(zhuǎn)向橈動脈入路，但同時應保持股動脈入路操作的熟練性，因為后者在其他手術中是必不可少的，例如結構性心臟病與外周動脈疾病手術。美國2011年經(jīng)皮冠脈介入治療指南對使用橈動脈入路以減少穿刺點并發(fā)癥的推薦是IIa級證據(jù)水平A在2015年的指南更新中并沒有再提及這一問題。針對尺動脈入路問題，ESC2016公布了有關經(jīng)尺動脈入路與橈動脈期PCI不劣于經(jīng)橈動脈入路該研究納入474名擇期行PCI的患者并將這些患者隨機分為經(jīng)橈動脈入路組和經(jīng)尺動脈入路組。穿刺由經(jīng)驗豐富的術者（至少完成過50例以上經(jīng)尺動脈入路穿刺）完成。研究主要終點為嚴重不良心血管事件和嚴重血管事件組成的復合事件次要終點為穿刺和操作時間造影成功率、輻射風險及造影劑用量。研究結果表明，經(jīng)尺動脈和經(jīng)橈動脈入路主要復合終點發(fā)生率分別為1.％和1.8％。兩組穿刺和操作時間、輻射劑量以及造影成功率無明顯差異，另外，兩組患者更改操作入路和穿刺點嚴重出訪路PCI術后無缺血性事件再發(fā)率分別為98.7％和98.3％。研究總結，穿刺經(jīng)驗豐富的術者選擇經(jīng)尺動脈入路行擇期PCI并不劣于經(jīng)橈動脈入路相信今后尺動脈可成為PCI入路的不錯選擇。2、STEMI急診PCI前是否常規(guī)行血栓抽吸術2015年AISTEMI指南對急診PCI時行血栓抽吸治療的意見進行了更新，由原有的建議急診PCI前行血栓抽吸術（等級IIa）改為急診PC前薦行抽（級III是中INFUSE－AMI試驗結果顯示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁STEMI的患者，在急診PCI前行血栓抽吸術并未能減少梗死面積E試驗結果發(fā)現(xiàn)急診I前行血栓抽吸術和僅作PCI的患者中，兩者的術后30天或術后1年死亡率、再梗死、支架內(nèi)血栓形成、原病變區(qū)域再行血管重建或復合主要不良心臟事件的差異并沒有統(tǒng)計學意義L試驗也未發(fā)現(xiàn)血栓抽吸術的臨床獲益證據(jù)反倒是其卒中率有小幅度增加。既往研究已發(fā)現(xiàn)STEM患者容易出現(xiàn)血栓形成，造成遠端血栓栓塞、血管斷流現(xiàn)象、透壁性心肌壞死、主要不良心臟事件、支架內(nèi)血栓形成和死亡等不良后果。然而，E試驗和L試驗的亞組分析也并未發(fā)現(xiàn)急診PCI前行血栓抽吸術的臨床獲益基于上述三個試驗研究的結果中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指（2016對血栓抽吸裝置也給出了建議即不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽(Ⅲ，A)，在直接PI時，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)用(Ⅱb)歐非型S管理指南（2015）中推薦對選擇性的S患者行血栓抽吸治療，推薦等級是IIb級，證據(jù)水平A。不同的指南給出了相似的推薦意見，現(xiàn)有試驗研究結果也無法充分證明其有效性和安全性，因此今后研究的方向應該針對不同的STEMI患者如何優(yōu)化使用血栓抽吸術，并進行更多的真實世界研究。3、STEMI患者是否常規(guī)予以IABP支持治療2016年中國介入治療指南中指出對MI不推薦常規(guī)應用主動脈內(nèi)球囊反搏a－aorticballoonpump，IABP)(ⅢA)但對藥物治療后血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定者可用IABP支持(ⅡaB)。急性冠狀動脈綜合ens)合并機械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定或心源性休克時可置入IABP(Ⅱa)在嚴重無復流患者中IABP有助于穩(wěn)定血液動力學2014歐洲血運重建指南將IABP使用的推薦級別是III級證據(jù)水平A因機械并發(fā)癥導致的血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克患者可考慮置入IABP(Ⅱa，C)。雖然至今相關研究沒有發(fā)現(xiàn)IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益，但不少數(shù)據(jù)顯示這至少是一種安全的輔助治療手段，對血流動力學穩(wěn)定具有一定的作用，因目前循證學證據(jù)不足，相關指南對IABP的使用推薦等級較低。目前我國最常用的循環(huán)輔助裝置仍是IABP，因此今后需要進行多中心的隨機對照試驗來證實其臨床價值。4、FFR對non－IRA的評估是否可行在2014歐洲血運重建指南中未給出R出與藥物治療相比FFR可減少血運重建的需求。因此在行診斷性冠脈造影的患者中，F(xiàn)FR是有幫助的，尤其是當FFR＜080時中國2016PCI指南推薦對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者冠狀動脈造影目測直徑狹窄50％～％的病變行FFR評估(ⅠA而對單支或多支血管病變的SCAD患者，基于2研究結果，即在有FFR＜0.80的病變存在的患者中，PCI組患者1年內(nèi)ME發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組，推薦FFR指導的PI(ⅡaB)近期的大樣本注冊研究證實R指導的血運重建在真實世界中的獲益與隨機對照研究中一致且對在0.7～0.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預后更好。在布的E－AE研究比較了STEMI合并MVD患者中FFR指導下的完全血運重建與僅處理罪犯血管的差異。結果顯示，在多支病變的SMI患者FFR指導的非罪犯血管完全血運重建明顯減少E事件，受益主要源于隨后血運重建的需求減少。且超過一半造影狹窄的患者非罪犯血管R＞0.80療FFR＞0.80的非罪犯血管安全有效的隨著證據(jù)力度的加大指南對應用的認可程度也逐漸增加今后將會有更多的SMI患者從R的應用中獲益。5、no－IRA處理的指南推薦要點對穩(wěn)定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者是一次還是分次處理多支病變一直是有爭議的兩個問題。循證學證據(jù)表明在STMI患者中，52.8％合并多支冠狀動脈病變，其3d病死率較無多支病變患者增加58％。因此，對合并多支病變的穩(wěn)定患者一次性完全血運重建可能會更好地改善其預后。目前各國有關non－IRA處理的指南推薦主要是根據(jù)4項臨床研究的結果。PRAMI研究納入465例STEMI患者一次性完全血運重建組主要復合終點(心原痛)發(fā)生率為犯為22％CvLPRIT研究納入296例STEMI患者完全血運重建組(直接PCI一次處理或住院期間分階段處理)12個月主要復合終點(死亡、再次梗死、心力衰竭和缺血驅(qū)動的血運重建治療)為10％，而僅處理罪犯血管組為21％I入314例STEMI患者在成功處理罪犯病變后隨機分入繼續(xù)藥物治療或血管造影和分數(shù)血流儲備(FFR)指導的完全血運重建(出院前分階段處理)建組年的主要復合終點(全因死亡非致死性心肌梗死或缺血驅(qū)動的非梗死相關動脈血運重建治療)明顯降低(13％比％)AE－13研究納入214例EM患者介入治療后3~40d行分階段治療策略與僅處理梗死相關動脈比較，平均隨訪38個月，兩組主要復合終(全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中)差異無統(tǒng)計學意義上述研究證實對血液動力學穩(wěn)定合并多支病變的STEMI患者，完全血運重建與僅處理罪犯血管相比，不良事件減少。指南更新前建議僅選擇性地對少數(shù)患者實施分階段完全血運重建，不推薦一次性處理策略，而上述研究卻證實對多支病變的STEMI患者直接PCI或短期分階段處理策略均可能獲益因此2016中國I指南推薦多支病變的STEM患者在血流動力學穩(wěn)定下可考慮實施非梗死動脈I可與直接PCI同時或擇期完成推薦類別分別是(ⅡbB)和(Ⅱa，B)。2015A薦STEMI血流動力學穩(wěn)定患者直接PCI同期處理non－IRA推薦類別是(I)接PCI后處理具有缺血癥狀的non－IRA(I，C)，直PCI后處理無創(chuàng)檢查具有缺血證據(jù)的non－IRA(Ⅱa，B)。2016A新版推薦意見：STEMI患者急診PC時對非罪犯血管的干預，歸為“可能適用”，但目前只是基于一些規(guī)模相對較小的臨床研究，因此還是需要術者根據(jù)具體的臨床情況作出不同的判斷2014歐洲血運重建指南推薦對合并多支病變的STEMI患者在直接PI后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或缺血時應考慮對非罪犯血管進行分期血運重(Ⅱa，B)，選擇性地在直接PCI處理罪犯血管同期對嚴重的非罪犯血管進行血運重建(ⅡbB)持STEMI合并多支血管病變可從完全血運重建中獲益，但指南的推薦等級仍是非常謹慎的在臨床實踐中STEMI合并多支血管病變在處理過程中需考慮病變嚴重程度、冠脈病變復雜程度等因素，因此是否行完全血運重建還需臨床研究進一步證實。6、FM－D概念的提出2013版A急性ST段抬高型心肌梗死處理指南棄用了以往指南和臨床已廣泛使用的進門至球囊擴張（D2B）時間和進門至溶栓藥物注（D2N時間概念代之以首次醫(yī)學接觸到干（FMC－D時間。采用這一概念是基于兩點考慮：首先，進一步強調(diào)對STEMI患者應盡快啟動醫(yī)學干預，這一過程在EMS時就應開始，而不再是簡單地“計算”患診PC診程，擴已再最先采用的治療措施指南提出對于接受急診直接PCI的患者FM－D目標時間≤90min（Ⅰ，B），與以往的D2B時間≤90min相比，有效救治時間窗進一步縮短，從而對整個醫(yī)療救助體系提出了更高的要求。對于接受轉(zhuǎn)運PCI的患者，要求FM－D目標時間≤120min（Ⅰ，B）。在這類患者中，新指南還強調(diào)了初次就診至轉(zhuǎn)出（DIDO）時間這一概念，要求DIDO時間≤30min。如采用靜脈溶