非打印稿-促進(jìn)糖尿病患者行為改變的

促進(jìn)糖尿病患者行為改變的

幾個(gè)細(xì)節(jié)樓青青浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院CASE1李大爺,69歲,剛診斷為2型糖尿病,血糖控制穩(wěn)定后出院,醫(yī)囑混合胰島素22u,12ubid治療1個(gè)月后,出院所帶的胰島素用完,患者未用任何藥物治療,9個(gè)月后因足部潰瘍不愈而再次住院CASE2崔女士,農(nóng)民,發(fā)現(xiàn)2型糖尿病5年.5年前因?yàn)椤叭嘁簧佟倍≡?，出院后用達(dá)美康，拜糖蘋治療。出院帶藥用完后患者無明顯不適，自動(dòng)停藥。一旦感到不舒服就到藥店買藥，癥狀緩解則自動(dòng)停藥。本次住院是因?yàn)樽约簾o法使血糖下降，入院時(shí)自行用藥：優(yōu)降糖9#/天，美吡達(dá)6#/天，消渴丸30#/天，二甲雙胍6#/天現(xiàn)狀---反應(yīng)性就醫(yī)明顯不適或并發(fā)癥發(fā)生---引起重視---就醫(yī)大幅度改變治療計(jì)劃患者感覺明顯好轉(zhuǎn)---沒有不適漫漫放松自我管理,血糖/血脂等升高惡性循環(huán)大幅度改變治療計(jì)劃癥狀改善或消失放松自我管理血糖/血脂等上升不適或并發(fā)癥就醫(yī)那么我們開展了轟轟烈烈的糖尿病教育，能完全扭轉(zhuǎn)這種現(xiàn)狀嗎？Learning（學(xué)習(xí)）≠Beingtaught（被教育）Learning（學(xué)習(xí)）≠Doing(做)糖尿病教育的困惑/挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)外糖尿病教育的不同國(guó)內(nèi)的糖尿病教育國(guó)外的糖尿病教育項(xiàng)目美國(guó)DSME流程發(fā)現(xiàn)問題讓患者表達(dá)想法給予充分信息與患者討論制定目標(biāo)居家實(shí)施長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)促進(jìn)行為改變的重要的細(xì)節(jié)確認(rèn)患者的感受個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定不同階段不同的交流使用認(rèn)知:自我效能ACTIVITY活動(dòng)一:人非草木CarlRogers:5種反應(yīng)理論評(píng)價(jià)提議EvaluatingandAdvising分析傳譯InterpretationandAnalyzing確認(rèn)支持SupportingandReasuring發(fā)問探究ProbingandQuestioning理解釋義UnderstandingandParaphrasing重要細(xì)節(jié)確認(rèn)患者的感受減除患者精神負(fù)擔(dān)

得了糖尿病,患者有2個(gè)任務(wù)實(shí)踐方面:把知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐以達(dá)到糖尿病治療的要求心理方面:處理與糖尿病共存的生活中的心理問題(高漲和低落)

確認(rèn)患者的感受2個(gè)水平的需求1997-8糖尿病中心30對(duì)護(hù)士-患者的互動(dòng),1997-8基礎(chǔ)水平操作相關(guān)的憂慮(53.3%),其它憂慮

(24.1%),生理上的憂慮

(16.6%),情感上的

(6.1%)實(shí)踐和治療/自我管理相關(guān)的需求,如血糖自我監(jiān)測(cè)(SMBG)(35%),胰島素注射(22.75),飲食(20%),藥物治療(8%).1)Kan,E.(1999).DiabeteseducationinHongKong:Fulfillmentofpatientneeds,nurseresponsesandpatientsatisfaction.FacultyofMedicine.HongKong,UniversityofHongKong:372.確認(rèn)患者的感受深層次水平潛伏/深層的需求—需要具體的信息(57.1%),需要情感和社會(huì)支持(27.3%),需要生理支持(15.6%)

反復(fù)循環(huán)的對(duì)話交流確認(rèn)患者的感受PhenomenonofRepetitionCONVERSATIONLOOPSUnresolvedIssuesSTUCK反復(fù)循環(huán)的對(duì)話現(xiàn)象沒有得到解決的問題確認(rèn)患者的感受STUCK為什么是我!!什么我要注射胰島素!?!為什么我有糖尿病!?為什么我發(fā)生了并發(fā)癥!?!

沒有解決的(問題)有時(shí)患者只想表達(dá)情感,而不期待生理上的解釋或信息“為什么”的問題易使患者困難隱藏困難反應(yīng)

傾聽并讓患者感受到你理解

承認(rèn)與糖尿病共存是一件不容易的事給予簡(jiǎn)單的表揚(yáng)和鼓勵(lì)告訴患者,你會(huì)幫助他確認(rèn)患者的感受案例2李先生，因?yàn)槲赴┦中g(shù)治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，其餐后血糖高達(dá)17mmol/L，空腹血糖8mmol/L。診斷糖尿病，為此病人發(fā)脾氣，認(rèn)為是醫(yī)生手術(shù)導(dǎo)致糖尿病。后來因與醫(yī)生發(fā)生沖突,演變?yōu)獒t(yī)療糾紛行為的冰山理論信念感受行為效果患者感受的重要性100個(gè)人感受行為結(jié)果ACTIVITY活動(dòng)二:畫出你的目標(biāo)請(qǐng)畫出一枝花個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定---要考慮到患者的觀點(diǎn),因?yàn)樘悄虿』颊甙醋约旱牧?xí)慣實(shí)施治療方案,用自己的策略達(dá)到血糖控制1-3糖尿病患者尋求可管理的,容易遵循的,在他們看來適合他們生活方式,信仰和個(gè)人事件重要性排列的治療方法41)Callaghan,D.,&William,A.(1994)."Livingwithdiabetes:issuesfornursingpractice."JournalofAdvancedNursing20:132-139.2)Peyrot,M.,McMurry,Jr.,J.F.,&Hedges,R.(1987).LivingwithDiabetes:theroleofpersonalandprofessionalknowledgeinsymptomandregimenmanagement.ResearchintheSociologyofhealthcare,aresearchannual:theexperienceandmanagementofchronicdisease.J.A.C.Roth,P.Connecticut,JaiPressInc.6:107-75.3)Price,M.J.(1993)."Anexperientialmodeloflearningdiabetesself-management."QualitativeResearch3(1):29-54. 4)Roberson,M.H.B.(1992)."TheMeaningofCompliance:PatientPerspectives."QualitativeHealthResearch2(1):7-26.自我調(diào)節(jié)現(xiàn)象(根據(jù)患者的信仰和事件重要性排序)決定很多慢性病患者的自我管理行為癲癇患者根據(jù)自己的生活調(diào)識(shí)他們的治療1類風(fēng)關(guān)患者不斷評(píng)估他們的治療效果以達(dá)到他們期望的療效2高血壓(和其他慢性病患者)自行改良他們的治療方案3糖尿病管理患者對(duì)糖尿病和的看法Conrad,P.(1985)."Themeaningofmedications:Anotherlookatcompliance."Soc.Sci.Med

20:29-37.2)Arluke,A.(1980)."Judgingdrugs:Patients'conceptionsoftherapeuticefficacyinthetreatmentofarthritis."HumanOrganization

39(1):84-87.3)Chubon,S.J.(1989)."PersonaldescriptionsofcompliancebyruralsouthernBlacks."JournalofComplianceinHealthCare

4(1):23-38.

糖尿病患者對(duì)糖尿病和管理的看法患者的反應(yīng)是動(dòng)態(tài)的,因?qū)膊〉睦斫夂驮u(píng)價(jià)不同而改變(知覺的,主觀的)需要理解患者對(duì)世界獨(dú)特的認(rèn)識(shí)/理解一個(gè)醫(yī)務(wù)人員和患者雙方同意的決定(通過協(xié)商和妥協(xié))糖尿病患者對(duì)糖尿病和管理的看法WE模式:采用與患設(shè)定目標(biāo),或合作-協(xié)商的模式1-5

需要把有明確指導(dǎo)的行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用于日常生活1)Barofsky,I.(1978)."Compliance,adherenceandthetherapeuticalliance:stepsinthedevelopmentofselfcare."SocialScienceandMedicine12:369-376.2)Eisenthal,S.,Emery,R.,Lazare,A.,&Udin,H.(1979).""Adherence"andthenegotiatedapproachtopatienthood."ArchivesofGeneralPsychiatry36:393-98.3)Roter,D.L.(1977)."Patientparticipationinthepatient-providerinteraction:Theeffectsofpatientquestionaskingonthequalityofinteraction,satisfactionandcompliance."HealthEducationMonographs5:281-319.4)Schulman,B.A.(1979)."Activepatientorientationandoutcomesinhypertensivetreatment:Applicationofasocio-organizationalperspective."MedicalCare17:267-80.5)Tracy,J.(1977)."Impactofintakeproceduresuponclientattritioninacommunitymentalhealthcenter."JournalofConsultingandClinicalPsychology45:192-96.目標(biāo)設(shè)定的一般步驟了解你的患者的觀點(diǎn),限制和能力告訴患者他的控制情況,協(xié)商制定一個(gè)短期與長(zhǎng)期目標(biāo)(能達(dá)到的,漸進(jìn)的)討論/指導(dǎo)患者實(shí)施自我管理任務(wù)(行動(dòng))同意下一步行動(dòng),血脂目標(biāo);T/G=3.8mmol/L減少高脂食物

如Hba1c=10%,10.5%嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)和計(jì)劃CASE4患者,60歲,退休工人.糖尿病史2年.喜食肥肉,每天2塊,大小約5x3.5x3(cm).患者表示如果不吃肥肉情愿不活了.該如何設(shè)定目標(biāo)?It’smine!!!ACTIVITY活動(dòng)三:講故事Precontemplation無意圖期

Contemplation意圖期Preparation準(zhǔn)備期Action行動(dòng)期Maintenance維持期StagesofChangeModel(Prochaska&DiClemente,1983)階段改變模式不同階段說不同的話

Prochaska,J.O.,&DiClemente,C.C.(1983)."Stagesandprocessesofself-changeofsmoking:towardanintegratedmodelofchange."JournalofConsulting