糖尿病圍手術(shù)期治療

糖尿病圍手術(shù)期治療手術(shù)對(duì)血糖的影響手術(shù)前的準(zhǔn)備術(shù)中、術(shù)后的處置糖尿病圍手術(shù)期治療的內(nèi)容糖尿病……手術(shù)約50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)受1次手術(shù)；外科手術(shù)病人合并糖尿病的約為2%；在因外科感染入院治療的患者中糖尿病約占1/3；約30-48.7%經(jīng)歷手術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前檢查時(shí)才得到診斷；合理應(yīng)用胰島素和抗生素，糖尿病患者手術(shù)預(yù)后與非糖尿病者相似。EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黃漢源，曾憲九.糖尿病學(xué)(池芝盛主編)P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.手術(shù)…影響血糖的因素手術(shù)創(chuàng)傷（應(yīng)激）：一般手術(shù)可使血糖升高<20mg/dl(1.11mmol/L)，大手術(shù)可使血糖升高37-82mg/dl(2.05-4.55mmol/L)；手術(shù)類型：創(chuàng)傷大、人體耗損多增加胰島素需要量；垂體或腎上腺切除、膿腫或感染臟器的切開引流或去除，緩解應(yīng)激狀態(tài)（減輕胰島素抵抗），使其需要量減少；手術(shù)相關(guān)用藥：麻醉藥（乙醚、氟烷）、糖皮質(zhì)激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；常見手術(shù)合并癥感染（切口感染，肺部感染，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）與血糖有關(guān)：酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖靜脈血栓形成血糖異常對(duì)手術(shù)預(yù)后及合并癥的影響血糖過高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致傷口愈合延遲或合并感染，延長(zhǎng)手術(shù)恢復(fù)期；嚴(yán)重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高滲脫水、低血糖出汗過多脫水，均易誘發(fā)靜脈血栓形成；血糖高、胰島素應(yīng)用不當(dāng)致組織能量供應(yīng)不足，脂肪分解過多，引發(fā)酮癥（酸中毒）。手術(shù)、應(yīng)激對(duì)胰島素需求的影響應(yīng)激狀態(tài)、外傷、手術(shù)時(shí)需增加0.5~2倍手術(shù)日期術(shù)前檢查項(xiàng)目血糖控制水平：FBGPBGHbA1c糖化白蛋白尿酮體肝、膽、胰、腎臟功能：ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液電解質(zhì)、蛋白水平：K+Na+Cl-

Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指標(biāo)炎癥指標(biāo)（血尿常規(guī)）術(shù)前血糖控制水平的影響因素手術(shù)的迫切性即刻緩期擇期手術(shù)性質(zhì)（創(chuàng)傷程度）小中大患者承受手術(shù)的能力年齡少中老臟器功能好中差以往血糖水平正常中等不詳差血糖控制力度弱強(qiáng)術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整小手術(shù)（<2h），幾乎不影響進(jìn)食小創(chuàng)傷（白內(nèi)障、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病變等）——術(shù)前血糖控制良好、中等：維持術(shù)前治療差：輔用胰島素治療，擇期手術(shù)術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整中大手術(shù)FBG<6.7mmol/L術(shù)前2-3天停長(zhǎng)效降糖藥6.8-8mmol/L術(shù)前7天合用胰島素8~mmol/L術(shù)前7天改用胰島素長(zhǎng)效磺脲類降糖藥應(yīng)在術(shù)前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術(shù)即時(shí)停用全部口服藥術(shù)前胰島素的應(yīng)用合用胰島素治療模式（中、小手術(shù)）2次/日（預(yù)混胰島素），3次/日（短、速效）強(qiáng)化胰島素治療模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1預(yù)混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰島素泵（皮下注射）胰島素強(qiáng)化治療的必要性糖尿病患者發(fā)生危重癥的頻率和需要手術(shù)干預(yù)的機(jī)會(huì)都比非糖尿病患者要多強(qiáng)化胰島素治療是最好的模擬生理需求的降血糖方式，有助于快速控制血糖強(qiáng)化胰島素治療可以單一方式全面控制血糖，并幾乎不影響臟器功能強(qiáng)化治療模式可對(duì)應(yīng)病情變化及時(shí)變更CoursinDBetal；Perioperativediabeticandhyperglycemicmanagementissues.CritCareMed2004；32(4suppll):s116-s125.胰島素泵的優(yōu)勢(shì)胰島素泵——持續(xù)胰島素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）術(shù)前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)：明顯縮短調(diào)整期及治療期時(shí)間（2.95/8.57天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）減少低血糖發(fā)生（3.84%/21.42%*）*p<0.05劉潔等；臨床內(nèi)科雜志2005；22(4):272-3胰島素泵的優(yōu)勢(shì)微量泵——持續(xù)靜脈胰島素輸注（CVII,continuoussubcutancousinsulininfusion）術(shù)前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)：明顯縮短調(diào)整期及治療期時(shí)間（2.95/8.57天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）減少低血糖發(fā)生（3.84%/21.42%*）*p<0.05劉潔等；臨床內(nèi)科雜志2005；22(4):272-3大靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)胰島素應(yīng)用24小時(shí)持續(xù)靜脈輸液（注意胰島素的生理需要量）

營(yíng)養(yǎng)液、胰島素分道泵入

持續(xù)輸液泵控制液量，微量泵控制胰島素量

營(yíng)養(yǎng)液、胰島素同道泵入

持續(xù)輸液泵控制液量以白天為主間斷靜脈輸液（注意停用時(shí)胰島素的需要量）

營(yíng)養(yǎng)液、胰島素同道泵入

持續(xù)輸液泵控制液量胰島素靜脈輸注劑量調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)水平（mmol/L）處理<4.4停止靜滴30分鐘，給50%糖水15-20ml,30分鐘后再測(cè)一次血糖，血糖>5.6mmol/L后再開始滴注葡萄糖液（同時(shí)進(jìn)行）4.4–6.7胰島素滴速減慢，減少0.3U/h6.7–10.0不變10.1-13.3增加0.3u/h13.4-16.7增加0.6u/h>16.7增加1u/h胰島素靜脈輸注的模式靜脈補(bǔ)充含糖制劑時(shí)--輔助治療根據(jù)治療需要、患者胰島素敏感情況、血糖水平按1U胰島素：3~6克葡萄糖比例配置液體注意：

輸液速度（單位時(shí)間胰島素用量）與血糖的關(guān)系

輸液器對(duì)液體中胰島素洗脫的影響（玻璃>塑料）急診手術(shù)前血糖控制措施約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時(shí)血糖水平變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；根據(jù)急癥對(duì)人體造成危害程度的嚴(yán)重性決定可能的血糖控制水平：如推遲手術(shù)會(huì)威脅生命，可邊手術(shù)邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L)，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時(shí)余地，積極控制血糖<15mmol/L，糾正酮癥后再進(jìn)行手術(shù)；急癥治療時(shí)加用胰島素劑量不宜過多，可分次注射，避免發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測(cè)血糖…手術(shù)中血糖控制措施監(jiān)測(cè)血糖，1次/2小時(shí)，或酌情；<2小時(shí)手術(shù)，無需用胰島素；平時(shí)需胰島素治療，尤其是>40U/日，需用胰島素，隨靜脈液體輸入，注意與葡萄糖的比例；急診手術(shù)、有酮癥者先用生理鹽水加胰島素，血糖降至<15Mm/L可改用含糖液體，根據(jù)血糖情況配用胰島素，糾正酮癥。手術(shù)后血糖控制強(qiáng)化血糖控制模式——持續(xù)靜脈胰島素泵入：優(yōu)勢(shì)最大，維持24h與靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整晝夜節(jié)律；持續(xù)皮下胰島素泵入：不以靜脈營(yíng)養(yǎng)需要為主者，注意胰島素給與時(shí)間及作用間的差；間斷胰島素皮下注射：中小手術(shù)，手術(shù)恢復(fù)期，能定點(diǎn)進(jìn)食者；維持口服降糖藥或原治療：小手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中葡萄糖的補(bǔ)充為保證人體功能所需，每日應(yīng)補(bǔ)充150-200克葡萄糖（腦細(xì)胞和紅細(xì)胞需用葡萄糖100-150克/日，體內(nèi)糖原儲(chǔ)備300-400克，僅維持2天）。大、中手術(shù)中須用5-10克葡萄糖/小時(shí)，以抑制脂肪分解、防止酮癥和低血糖。術(shù)前禁食者，應(yīng)給與適量激化液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液）。術(shù)后葡萄糖和胰島素的應(yīng)用小手術(shù)不影響正常進(jìn)食，在監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上，調(diào)整口服降