血管通路現(xiàn)狀和對(duì)策

血管通路現(xiàn)狀和對(duì)策四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科何強(qiáng)主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評(píng)估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率2008SVSClinicalPracticeGuideline

—

透析通路建立時(shí)間臨床建議1：就診動(dòng)靜脈通路外科醫(yī)生的時(shí)間和建立永久性血管通路的時(shí)間建議患有進(jìn)展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)就診于動(dòng)靜脈通路外科醫(yī)生以評(píng)估并安排手術(shù)A：如果評(píng)估結(jié)果顯示上肢動(dòng)脈和靜脈的解剖適合于自體血管通路，則應(yīng)盡快施行此類手術(shù)以便提供足夠的瘺成熟時(shí)間和可能需要的進(jìn)一步干預(yù)治療，確保透析開始時(shí)通路條件已經(jīng)就緒B：如果需要建立人工血管通路，則應(yīng)推遲到需要接受透析治療前與晚期建立血管通路(血透前1個(gè)月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個(gè)月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對(duì)危險(xiǎn)度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)外科醫(yī)生必須在透析前建立通路并提供足夠的時(shí)間，便于瘺的成熟、翻修，或當(dāng)首次手術(shù)敗時(shí)有再次手術(shù)的時(shí)間。目前現(xiàn)狀，超過90%需要中心靜脈留置導(dǎo)管過渡：

1.承受穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

2.導(dǎo)管相關(guān)感染

3.中心靜脈破壞提前建立長期血管通路的優(yōu)點(diǎn)CKD/pre-ESRD計(jì)劃實(shí)施的重要性：保證患者及早接受評(píng)估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路新建立的自體動(dòng)靜脈通路平均成熟時(shí)間約2-4個(gè)月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行透析。中心靜脈導(dǎo)管選擇臨時(shí)導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff長期導(dǎo)管：tunnelled,cuffDOQI-2006臨時(shí)導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時(shí)間短于1周長期導(dǎo)管適用于那些正在計(jì)劃建立長期通路又需要進(jìn)入透析的患者對(duì)于長于1周的過渡通路，應(yīng)停止使用臨時(shí)導(dǎo)管更換為長期導(dǎo)管。薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171血液透析，中心靜脈狹窄危險(xiǎn)因素中心靜脈留置導(dǎo)管部位：鎖骨下，左側(cè)留置導(dǎo)管感染PICC起搏器導(dǎo)管口徑：大管徑導(dǎo)管尖端位置：位置淺導(dǎo)管材料：臨時(shí)導(dǎo)管血栓：AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62對(duì)策加強(qiáng)CKD隨訪，提前轉(zhuǎn)診血管通路醫(yī)生充分評(píng)估，對(duì)部分患者采用長期導(dǎo)管進(jìn)行過渡透析主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前血管評(píng)估和保護(hù)提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率現(xiàn)狀許多尿毒癥患者內(nèi)瘺手術(shù)前前臂血管破壞嚴(yán)重接受手術(shù)時(shí)間倉促，術(shù)前評(píng)估不充分。DOQI-2006對(duì)CKD4或5期的患者，適合于制作血管內(nèi)瘺的靜脈應(yīng)當(dāng)不要做靜脈穿刺、插管，鎖骨下或外周靜脈不要作長期化療或輸液導(dǎo)管；制作血管通路前需要對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估：病史、體檢，上肢動(dòng)靜脈超聲檢查。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評(píng)估病人血管通路相關(guān)的病史針對(duì)血管通路選擇的特異性體格檢查動(dòng)脈檢查靜脈檢查影像學(xué)檢查特異性動(dòng)脈程序評(píng)估：無創(chuàng)評(píng)估動(dòng)脈造影特異性靜脈程序評(píng)估：無創(chuàng)評(píng)估靜脈造影2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評(píng)估

病人血管通路相關(guān)的病史周圍血管疾病嚴(yán)重的充血性心衰高齡和女性病人高凝狀態(tài)抗凝劑和抗血小板藥物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通暢率)失敗的通路手術(shù)PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動(dòng)脈插管慢性感染

皮膚疾病免疫抑制狀態(tài)其他：總體醫(yī)療條件、社會(huì)支持結(jié)構(gòu)(醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋)以及期望生存期等。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評(píng)估針對(duì)血管通路選擇的特異性體格檢查動(dòng)脈檢查動(dòng)脈流入道：肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈柔軟,易于壓迫雙側(cè)搏動(dòng)對(duì)稱Allen試驗(yàn)測量雙側(cè)血壓靜脈檢查流出道靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)中心靜脈狹窄或血栓胸壁淺靜脈擴(kuò)張前臂水腫2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評(píng)估

影像學(xué)檢查動(dòng)脈超聲確認(rèn)狹窄節(jié)段,測量動(dòng)脈直徑：對(duì)于自體血管通路，其低限為1.5-2.0mm計(jì)算動(dòng)脈血流量動(dòng)脈造影明確病變部位，特別是近端動(dòng)脈,對(duì)存在病變進(jìn)行治療靜脈超聲由外科醫(yī)生親自檢查，并在患者首次就診時(shí)進(jìn)行可發(fā)現(xiàn)目標(biāo)血管，確定預(yù)期手術(shù)部位,可使AVF成功率從14%增加至63%靜脈可擴(kuò)張性和直徑均為預(yù)測自體AVA是否成功的獨(dú)立因素應(yīng)同時(shí)觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學(xué)檢查對(duì)存在病變進(jìn)行治療主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評(píng)估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率現(xiàn)狀忽視物理檢查對(duì)血管通路判斷的重要性缺乏長期血管通路的監(jiān)測和管理內(nèi)瘺重建的策略不當(dāng)物理檢查的價(jià)值A(chǔ)sifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191診斷狹窄陽性假陽性陰性假陰性敏感性特異性陽性預(yù)測價(jià)值陰性預(yù)測價(jià)值造影證實(shí)流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心靜脈41109280.130.990.800.800.23內(nèi)瘺體62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性。中心靜脈狹窄檢測的敏感性和特異性為13和99，較不敏感。通路監(jiān)測程序血管通路檢測（1-3月）正常：移植>600,自體>500異常：移植<600,自體<500,4月流量減少25%異常：自體>2000查找是否存在竊血和高輸出量心衰內(nèi)瘺造影正常：5%異常：95%手術(shù)修正或重建治療失敗PTA/溶栓/支架在評(píng)估血管通路檢測流量增加300-400ml/min,或達(dá)1000ml/L達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)再評(píng)估功能不全原因血管通路監(jiān)測的方法物理檢查透析充分性通路再循環(huán)動(dòng)態(tài)靜脈壓力監(jiān)測通路內(nèi)壓監(jiān)測(EQPIA/MAP>0.5)超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量多普勒超聲檢查用于診斷：磁共振血管攝影術(shù)(MRA)CTA血管成像數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)超聲稀釋法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步記錄稀釋曲線和透析回路流量超聲稀釋和超聲傳輸時(shí)間，從而測定內(nèi)瘺流量、心輸出量、再循環(huán)率超聲波傳播速度0.9%NaCl-1