新生兒黃疸的社區(qū)處理

新生兒黃疸的社區(qū)處理（sandwich法）李寶琪光明新區(qū)人民醫(yī)院紅花山社康中心一、課程基本信息1、主題：新生兒黃疸概念及相關(guān)知識。2、課程時間：90分鐘3、教學(xué)方法：sandwich-teaching二、課程內(nèi)容現(xiàn)在我們身處全面二胎時代，越來越多的新生兒、嬰幼兒前來社康就診，針對社區(qū)常見的新生兒黃疸問題，我們醫(yī)生該如何正確指導(dǎo)家長，我們該如何面對社康工作中遇到的新生兒黃疸？1、sandwich教學(xué)法三明治教學(xué)法的核心是“教學(xué)-實(shí)踐-教學(xué)”，在本次課程中我們會在課堂上大致按照“講解-討論-講解”的思路，每名同學(xué)都有可能上臺發(fā)言。2、分組①按簽名順序每4人1組，分為ABCD四組，每組按順序分為1234等4號。提出問題：A：新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的異同？B：為什么會出現(xiàn)病理性黃疸？C：社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸的指征有哪些？D：社康處理新生兒黃疸的手段有哪些？3、小組內(nèi)討論（10分鐘）四組成員在組內(nèi)討論各自問題，達(dá)成共識后，推選出1名代表，由代表在總結(jié)會上發(fā)言來解答每組的問題。4、小組間討論（15分鐘）每組1號成員前往A組討論第一個問題，2號成員前往B組討論第二個問題，以此類推。每位成員都需闡述組內(nèi)討論的意見，并收集其他組成員的提問和建議。分組組間（A題）組間（B題）組間（C題）組間（D題）討論A1234組內(nèi)（A題）B1234組內(nèi)（B題）C1234組內(nèi)（C題）D1234組內(nèi)（D題）5、總結(jié)發(fā)言（10分鐘）每組成員代表前往講臺分別對各自的問題進(jìn)行匯總發(fā)言，必要時輔助板書。每人總結(jié)發(fā)言的時間控制在2分30秒之內(nèi)。6、休息（5分鐘）所有學(xué)員已經(jīng)聽完4個問題的總結(jié)，可以利用休息時間梳理一下頭緒，并飲水、上洗手間等。解答幾個小問題：①什么是黃疸？黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官(黏膜和鞏膜)黃染的現(xiàn)象。②膽紅素的單位：1mg/dl≈17.1μmol/L③出現(xiàn)黃疸的范圍：成人：血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒：血清膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。④社康監(jiān)測黃疸的手段：主要運(yùn)用經(jīng)皮膽紅素測量儀，其實(shí)際測量值與血清膽紅素呈正相關(guān)性，與血清膽紅素的差異性較小，可以代替血清膽紅素作為臨床監(jiān)測黃疸的手段。三、解答問題1、問題A：新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的異同？

50%～80%的足月兒和早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸，所以出現(xiàn)黃疸的并一定是病理現(xiàn)象。我們需要首先鑒別生理性黃疸和病理性黃疸的異同。特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）（TSB>6mg/dl）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜220.6＜255>220.6>255（高）血清膽紅素mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)復(fù)雜原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）※

通過本問題了解生理性黃疸和病理性黃疸的診斷和鑒別診斷2、問題B：為什么會出現(xiàn)病理性黃疸？

一句話總結(jié)新生兒出現(xiàn)黃疸的原因：膽紅素生成過多（來源增加），肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的功能不足（代謝過程減緩），肝腸循環(huán)特殊性（重復(fù)吸收增加）。膽紅素的生理代謝過程衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白（80%）進(jìn)入血液循環(huán)結(jié)合膽紅素游離膽紅素（極少量）經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為膽紅素肝臟等組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白（18~20%）來源旁路膽紅素：骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞等（2~3%）delta膽紅素溶于膽汁肝細(xì)胞攝入與轉(zhuǎn)化腸道未結(jié)合膽紅素（主要）膽紅素原隨糞尿排泄腸肝循環(huán)產(chǎn)生病理性黃疸的病因1、紅細(xì)胞破壞增多：同族免疫溶血（ABO、Rh），紅細(xì)胞缺陷（G6PD缺乏），紅細(xì)胞異常增多（巨大兒）、血紅蛋白?。ǖ刎毜龋Ⅲw內(nèi)出血（頭皮血腫）、各類感染、藥物誘導(dǎo)等；2、肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下：各類感染，窒息、缺氧、酸中毒，低溫、低糖、低蛋白，藥物誘導(dǎo)，先天性家族性疾病甲低等；3、膽紅素排泄異常：肝細(xì)胞排泄異常（新生兒肝炎），膽管排泄膽紅素障礙（先天性膽管閉鎖）等；4、肝腸循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、延遲喂養(yǎng)等。產(chǎn)生病理性黃疸的病因3、問題：社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸的指征有哪些？

黃疸既是某些疾病的癥狀，同時高膽紅素血癥也對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)有不可逆轉(zhuǎn)的損害，所以在社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸要從兩個不同的方面考慮。2004年美國兒科學(xué)會修訂指導(dǎo)方針：預(yù)防足月新生兒總膽紅素＜342μmol/L（20mg/dl）成為新生兒黃疸診療的目標(biāo)（中華醫(yī)學(xué)會足月兒黃疸干預(yù)方案）時齡（h）血清總膽紅素水平umol/L（mg/dl）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療＞72≥256.5（15）≥290.7（17）≥376.2（22）≥427.5（25）1）膽紅素腦病膽紅素腦病是描述膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

“急性膽紅素腦病”用于描述一周內(nèi)的新生兒由膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)?！昂它S疸”用于描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。

膽紅素還可以引起其他形式的輕型神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可以表現(xiàn)為一個或多個系統(tǒng)功能障礙，稱為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙（BIND）。

膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：①出現(xiàn)時間：膽紅素腦病多出現(xiàn)與生后一周左右，最早可于生后1~2天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。溶血性黃疸出現(xiàn)時間較早為生后3~5天，未成熟兒或其他原因大多見于生后6~10天，G6PD缺乏患兒多發(fā)生于生后2~5周。②血清膽紅素閾值：依日齡而定，足月兒多在342.2~427.5umol/L（20~25mg/dl）以上，高危兒閾值下降，無論何者游離膽紅素大于20.0umol/L（1.17mg/dl）為危險臨界值。膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：③臨床癥狀：第一階段在生后幾天，反應(yīng)略低下，嗜睡，輕度肌張力減低，活動減少，吸吮弱，輕微高調(diào)哭聲等。此階段為可逆階段。第二階段表現(xiàn)易激惹，哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、呼吸困難，嗜睡何肌張力增高，肌張力增高可累及伸肌群，可呈角弓反張，可伴有驚厥，或有發(fā)熱，重癥者可深度昏迷，甚至中樞性呼吸衰竭而死亡。此階段緊急換血可逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。第三階段通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低，隨即吸吮力和對外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1~2周后急性期癥狀可消失膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：④核黃疸后遺癥期——典型的為四聯(lián)癥錐體外系運(yùn)動障礙：持久或終生，主要表現(xiàn)為手足徐動聽力異常：是膽紅素神經(jīng)毒性的一個突出表現(xiàn)，是BIND的一個重要表現(xiàn)，主要為腦干及耳蝸核損傷。眼球運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動困難，特別是向上凝視受限。牙釉質(zhì)發(fā)育異常：有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷，由于釉質(zhì)發(fā)育不全所致。2）高未結(jié)合膽紅素血癥

新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥較為常見，多發(fā)生在新生兒早期，是由于膽紅素生成過多、肝臟對膽紅素的攝取和結(jié)合能力低下、腸肝循環(huán)增加所致。

臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常。

社康需要鑒別疾病主要為溶血性疾病、母