臨床技術(shù)操作規(guī)范與診療指南骨科學(xué)分冊

精選資料.臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)與診療指南骨科學(xué)分冊 脊柱外科篇葉正云荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科編著可修改編輯1/72精選資料.名目臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查概述傷口感染的來源手術(shù)部位的預(yù)備經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)胸椎椎弓根螺釘技術(shù)腰椎椎弓根螺釘技術(shù)骶椎椎弓根螺釘技術(shù)椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟脊柱融合術(shù)Hibbs改進(jìn)Hibbs頸椎骨折

脊柱外科診療指南胸椎及腰椎骨折脫位頸椎病頸椎管狹窄癥可修改編輯2/72精選資料.胸椎椎管狹窄癥腰椎間盤突出癥腰椎椎管狹窄癥腰椎失穩(wěn)癥脊柱滑脫癥椎間盤炎第三腰椎橫突綜合征特發(fā)性脊柱側(cè)凸可修改編輯3/72精選資料.神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。半側(cè)脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側(cè)消滅痛覺、溫覺障礙以及同側(cè)的運(yùn)動障礙。運(yùn)動觀看肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時保持確定程度的張力。上運(yùn)動元神經(jīng)損傷時肌張力增加，被動運(yùn)動受阻；下運(yùn)動神經(jīng)元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。反射應(yīng)在肌肉放松的體位進(jìn)展，兩側(cè)比照，常用的檢查如下。深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本位感受器而引起的肌(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反響(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；可修改編輯4/72精選資料.提睪反射(L1~L2)；肛門反射(S4~S5)。Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。自主神經(jīng)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲養(yǎng)分狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。1~5min秒后消滅紅色條紋，持續(xù)8~30min，一般屬于正常現(xiàn)象。排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應(yīng)檢查有無尿儲留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。可修改編輯5/72精選資料.骨科無菌技術(shù)概述無菌技術(shù)對任何手術(shù)都格外重要，對骨科手術(shù)尤其重?zé)o菌技術(shù)對任何手術(shù)都格外重要，對骨科手術(shù)尤其重要。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如要。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。一旦發(fā)生感染，無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不能相容的異物。如不取出，感染難以他們就成為人體組織不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。假設(shè)去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功治愈。假設(shè)去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時間仍較長。由于局部骨組織內(nèi)還遺留需再次手術(shù)，等待的時間仍較長。由于局部骨組織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機(jī)體要完全消滅它，尚需要較長的時間。一般外科有細(xì)菌，機(jī)體要完全消滅它，尚需要較長的時間。一般外科3徹底消滅的細(xì)菌集中，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。由徹底消滅的細(xì)菌集中，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。由于上述緣由，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。于上述緣由，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。可修改編輯6/72精選資料.鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的泥土、各種物體外表、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必需實行一系穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必需實行一系或發(fā)生穿插感染。在手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中，嚴(yán)格遵循無或發(fā)生穿插感染。在手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，可避開或削減創(chuàng)口感染。菌原則，可避開或削減創(chuàng)口感染。無菌術(shù)是針對感染來源所實行的預(yù)防措施，它包括滅菌無菌術(shù)是針對感染來源所實行的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、確定的操作規(guī)章和治理制度。從理論上，所謂法、抗菌法、確定的操作規(guī)章和治理制度。從理論上，所謂觸的物品上所附帶的全部微生物(包括芽孢等)。有些化學(xué)物觸的物品上所附帶的全部微生物(包括芽孢等)。有些化學(xué)物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應(yīng)用?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他滅菌法中應(yīng)用?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。從臨床角度來手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。從臨床角度來看，既要把握滅菌和消毒在概念上的區(qū)分，更需關(guān)注其目的看，既要把握滅菌和消毒在概念上的區(qū)分，更需關(guān)注其目的和效果。滅菌和消毒都必需能殺滅全部病原微生物和其他有和效果。滅菌和消毒都必需能殺滅全部病原微生物和其他有害微生物，到達(dá)無菌術(shù)的要求。無菌術(shù)中的操作規(guī)章和治理害微生物，到達(dá)無菌術(shù)的要求。無菌術(shù)中的操作規(guī)章和治理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌預(yù)備的手術(shù)制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌預(yù)備的手術(shù)可修改編輯7/72精選資料.人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療實踐人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療實踐中都必需有嚴(yán)格的無菌觀念。臨床工作中無菌術(shù)的三個組成中都必需有嚴(yán)格的無菌觀念。臨床工作中無菌術(shù)的三個組成局部是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。局部是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口感染的來源傷口感染的來源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。假設(shè)無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能消滅更嚴(yán)峻的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。感染傷口的致病菌來源如下。皮膚皮膚一般帶有細(xì)菌。其外表的菌種和數(shù)量，革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易去除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細(xì)菌)。安康人皮膚深處的細(xì)菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在確定條件下也可致病。應(yīng)重視以下有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布狀況。①隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、深厚的毛發(fā)，如不留意清潔，易存在大量細(xì)菌。②病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病可修改編輯8/72精選資料.菌。④醫(yī)護(hù)人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。皮膚的細(xì)菌可以通過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進(jìn)入組織。鼻咽腔鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較認(rèn)真的方法檢查，安康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)15％～20％，40％以上。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達(dá)60％以上，5～6歲以后陽性率漸漸降低。呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。因此，人員聚攏的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。假設(shè)不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。感染病灶和有腔器官感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向四周人員和環(huán)境散布細(xì)菌。實際上，感染傷口假設(shè)處理得不妥當(dāng)，可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括穿插感染)的主要來源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院集中，后果極為嚴(yán)峻。由于這類致病菌一般具有較強(qiáng)的毒性和對多種抗生素的耐藥性。體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大可修改編輯9/72精選資料.腸內(nèi)有大量細(xì)菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。手術(shù)時如切到這類藏有細(xì)菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術(shù)后感染的緣由?？諝庵械奈⒘？諝庵械娘w沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚(yáng)散布?？諝?4h以上。細(xì)(紫外線)照耀相關(guān)。穎空氣在室內(nèi)流通，能降卑微粒的密度。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮冢蛳嚷涞狡餍滴锲飞隙笪廴緜?。器械、用品、藥物 一般在使用時不應(yīng)有細(xì)菌存在。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)峻的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。由于傷口沾染后可能進(jìn)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染力氣親熱相關(guān)，預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D：①外科工作人員(包括麻醉師)的訓(xùn)練(discipline)；②改善病人的抗感染力氣(defensemechanism)；③應(yīng)用消毒劑和抗菌藥(drugs)；④手術(shù)室的合理設(shè)計(design)；⑤必要的著裝、器械、用品(devices)?？尚薷木庉?0/72精選資料.手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的預(yù)備都必需先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。(一)刷手刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。刷手一般有兩個步驟：①先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；②然后于滅菌液手指尖刷洗到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)上部位的挨次擦干。將兩手與兩臂浸泡于75%5min，并隨時用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布墊擦洗手1000苯扎溴銨刷洗3min75％乙醇一樣。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反響，故仍需預(yù)備酒精浸泡。(二)穿手術(shù)衣和戴手套在穿手術(shù)衣和戴干手套之前必需用干的無菌巾從手指到肘關(guān)節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術(shù)衣而簡潔造成污染。刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不行觸碰無菌器械。可修改編輯11/72精選資料.手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊適宜，且不易松脫或滑出。假設(shè)戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要到達(dá)無菌要求并不簡潔，故多主見穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣和戴于手套。在鋪巾完畢后，還應(yīng)當(dāng)換1副手套。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有覺察的狀況發(fā)生。假設(shè)戴干手套，要先穿手術(shù)衣。假設(shè)戴濕手套，則先戴手套后穿衣。戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折局部，左手5個手指分別對準(zhǔn)手套的指套伸進(jìn)去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。留意勿碰觸手套外面。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。留意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚分別用左右手翻回對側(cè)手套的反折部套在袖口上。由參與手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。戴濕手套目前國內(nèi)已根本棄用，故在此不再贅述?？尚薷木庉?2/72精選資料.穿手術(shù)衣法目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術(shù)衣，穿上這種手術(shù)衣后，由巡回護(hù)士在背后正中系住兩側(cè)的布帶。按上述要求預(yù)備后，手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士的背部仍屬有菌局部，在做一些轉(zhuǎn)動幅度較大的手術(shù)時，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。為此，需由洗手護(hù)士幫助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的預(yù)備(一)預(yù)備次序病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中預(yù)備。在手術(shù)室中，手術(shù)部位的預(yù)備工作還包括以下方面。安放病人和手術(shù)體位 骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位將骨折復(fù)位或矯正畸形時常需做手力牽引與對抗?fàn)恳蛐g(shù)中需臨時將切口延長。所以在術(shù)前要有所估量，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進(jìn)展手術(shù)，同時也避開了污染。綁止血帶 四肢手術(shù)時大都需使用止血帶，以保證手術(shù)時不出血，手術(shù)視野清楚，可縮短手術(shù)時間。手術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且在手術(shù)中常需變更體位和施行手法牽引，所以骨科手術(shù)可修改編輯13/72精選資料.的皮膚滅菌范圍較其他外科專科手術(shù)更廣。鋪無菌巾(單) 既要求與手術(shù)野以外的皮膚嚴(yán)格隔開，又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親自進(jìn)展，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術(shù)，(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。(二)病人的體位骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。依據(jù)病變部位和手術(shù)操作的需要，不僅應(yīng)使病人的體位盡可能舒適和便于進(jìn)展手術(shù)操作，而且要求允許在手術(shù)過程中被動活動手術(shù)側(cè)肢體，而不干擾無菌術(shù)。此外，也應(yīng)留意一般外科手術(shù)時的注意事項。如保持呼吸道通暢，避開胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)留意保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應(yīng)留意(總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)留意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。(三)綁扎止血帶1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶?？尚薷木庉?4/72精選資料.以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。綁扎部位在上臂上段或大腿上段。止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。阻斷血流前，須將患肢抬高，用無菌橡皮驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。阻斷血流的壓力，上肢為 250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。1h血壞死或神經(jīng)麻痹。(四)皮膚滅菌四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士幫助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚預(yù)備根本一樣。現(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。2.5％～3可修改編輯15/72精選資料.等待0.5～1min后碘酊即自然枯燥。避開碘酊流出需要預(yù)備的皮膚范圍，以免灼傷。用紗布拭子充分浸透70％乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。2～3碘酊和乙醇時須由手術(shù)區(qū)向外圍挨次涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術(shù)的皮膚預(yù)備需先用肥皂水擦洗幾次，然后用無菌水沖洗擦干，再用70％乙醇涂搽即可。進(jìn)展皮膚滅菌時，需留意自己的手不行與病人的皮膚或其他物品碰觸。預(yù)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦2～3min，以確保滅菌?？尚薷木庉?6/72精選資料.經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)1959Boucher定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為根底的各種內(nèi)固定器也進(jìn)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)SteffeeRoy-camilleCDCDH、TSRH、isola、USS、MossMiami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動局部。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強(qiáng)度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒〔板〕之間的撐開、加壓等作用力，供給三圍矯正和堅強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，同時最大限度地保存了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能到達(dá)的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行可修改編輯17/72精選資料.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是把握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角錯誤的進(jìn)針可導(dǎo)致嚴(yán)峻的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)裂開或穿透、脊髓及神經(jīng)損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避開并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必需對椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點(diǎn)，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉幷摵完P(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根外形與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)峻的脊髓損傷?！惨弧承刈底倒慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。椎弓根軸的投影點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸可修改編輯18/72精選資料.椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)裂開的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)峻，對脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，假設(shè)使用，最好在計算機(jī)導(dǎo)航關(guān)心下進(jìn)展。〔二〕胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，以下幾種方法比較常用。Margel和Roy-camille提出以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。Ebraheim提出T1~T23~4mm；T3~T124~5mm，橫突中心上5~8mm。3mm1/3處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是牢靠的外標(biāo)記，但這種關(guān)系在胸椎變化較大，僅有中等程度的牢靠性。因此，切除局部椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)?？尚薷木庉?9/72精選資料.〔三〕胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10°~20°的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈0°~10°的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30°~40°內(nèi)傾夾角，T3~T11呈20°~25°，T1210°，水平面上應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。〔四〕胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇—般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1~T5 為3.5~4.0mm,T6~T104.0~5.0mm，T11~T125.5~6.5mm?！参濉承刈底倒葆敿夹g(shù)留意事項在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)留意以下內(nèi)容。CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避開使用動力械置入螺釘。對于四周構(gòu)造不清者，必要時可行局部椎板切除，于直視下置釘。置入螺釘后進(jìn)展旋轉(zhuǎn)撐開矯正操作時，要用力均勻，分段施加矯正力，避開椎弓根骨折及螺釘拔出?？尚薷木庉?0/72精選資料.3入的安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)〔一〕腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測定椎弓根的寬度可打算螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲乏力氣，而且可完全包涵于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，由于螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧龋ち椭睆降牧⒎匠烧?。椎弓根的寬度自L1至L5自脊柱前方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為43~45mm是適宜的。假設(shè)向前內(nèi)傾斜10°~15°鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?mm。L1至L5的角度約27°，位于L5椎體水平?！捕逞底倒葆斶M(jìn)釘點(diǎn)的定位可修改編輯21/72精選資料.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報道了以下幾種定位方法。Roy-camille提出以下述2條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。Magerl承受的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。KragMagerlMagerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界限?！癆O”推舉的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避開損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運(yùn)動，他推舉的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下單云官的“十字定位法L1~L4緣中點(diǎn)畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點(diǎn)的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點(diǎn)。鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。可修改編輯22/72精選資料.陳耀然提出，L1~L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點(diǎn)之下外1mmT9~T124cm的螺釘，4.5cm與Roy-camille所訴全都。人字嵴頂點(diǎn)法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，此交匯點(diǎn)類似于“人”字頂部，故稱之無論承受何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機(jī)檢查椎弓根螺釘位置是否正確?！踩逞底倒葆?shù)倪M(jìn)釘角度與深度椎弓根螺釘進(jìn)針方向及深度對于正確地擰入螺釘至關(guān)重要，由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不同，所以進(jìn)釘角度及深度也螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法straight-ahead，螺釘進(jìn)入50%~60Magerl15°的夾KragAO”推舉在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5°，L2~L5則傾斜10°~15°。單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜°~5L1~L4L5則向內(nèi)傾可修改編輯23/72精選資料.斜15°，進(jìn)釘深度為40~50mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點(diǎn)作為定位點(diǎn)。當(dāng)很土變異、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種狀況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常狀況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈5°~1L4~L51°~15°的內(nèi)傾夾角。在L1~L4，椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水平面呈10°度一般狀況下為40~45mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜?！菜摹逞底倒葆?shù)闹睆竭x擇6.5mm。假設(shè)有條件，應(yīng)依據(jù)測量相應(yīng)椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)可修改編輯24/72精選資料.(一)骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，由于骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進(jìn)入骶骨翼。對于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)姆胖?，最重要的是留意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為〔2.26±0.27〕cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點(diǎn)打算S1螺釘放置時最大的危急可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1不進(jìn)展S2節(jié)段的固定。〔二〕骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位對于S1的方向進(jìn)入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側(cè)塊相當(dāng)疏松，有時甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards以L5-S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Louis則以L5、S1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；StefeeS1可修改編輯25/72精選資料.的下緣。國內(nèi)有學(xué)者提出S1S1突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點(diǎn)。亦有學(xué)者應(yīng)用“5點(diǎn)”和“7點(diǎn)”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分為12點(diǎn)，7點(diǎn)作為左側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)，5點(diǎn)作為右側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)?！踩橱咀底倒葆?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不一樣Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成2Louis在橫斷面和矢狀面的角度均為0°。5點(diǎn)和7點(diǎn)進(jìn)釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0°或向內(nèi)側(cè)偏斜10°時，即內(nèi)偏角度在0°~10°時，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進(jìn)釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺X片可以看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h(yuǎn)，同樣釘端在矢狀面上過于向尾側(cè)傾斜，則消滅骶骨釘尾與上可修改編輯26/72精選資料.位L5L5-S1椎間盤外，還不符合生物力學(xué)要求，由于這樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應(yīng)力狀態(tài)。所以在選擇進(jìn)釘角度時既要考慮到暴露便利，螺釘置入便利，骶骨進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，不損傷骶前構(gòu)造及生物力學(xué)要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持全都，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推舉的深度亦不一樣，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個體差異等因素，使這些數(shù)據(jù)均有不同程度的偏差。應(yīng)依據(jù)CT片所測數(shù)據(jù)打算進(jìn)釘深度此深度是自5點(diǎn)和7點(diǎn)至前側(cè)骶骨骨皮質(zhì)的長度，當(dāng)進(jìn)釘有 0°~10°內(nèi)偏時，深度為30~40mm即可故建議對擬行骶骨螺釘內(nèi)固定的病理可加掃相當(dāng)于5點(diǎn)和7點(diǎn)水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當(dāng)長度的螺釘并模擬進(jìn)釘角度。25°或者在骶骨翼外側(cè)成35°25°~30°，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。一般狀況下為30~35mm深度。〔四〕骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇6.5~7.0mm。可修改編輯27/72精選資料.椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.5~7.0mm。30mm5mm故術(shù)前應(yīng)依據(jù)病情及各系統(tǒng)的特點(diǎn)來選擇椎弓根系統(tǒng)。手術(shù)操作步驟如下。確定進(jìn)釘點(diǎn)。預(yù)備螺釘釘?shù)廊コ瞧べ|(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)。鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度漸漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。在鉆入進(jìn)程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的穿過骨松質(zhì)的手感。假設(shè)手感受阻，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度是否正確；假設(shè)在插入過程中連續(xù)感覺受阻或X破椎弓根外壁。探查釘?shù)溃衡g頭探針通過椎弓根釘進(jìn)入椎體，探針在探查釘?shù)浪闹芄潜跁r應(yīng)有明顯的骨松質(zhì)感，骨壁應(yīng)保持完整。假設(shè)在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則X椎弓根內(nèi)?？尚薷木庉?8/72精選資料.定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X下定位，依據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿足為止。螺釘?shù)闹萌耄阂罁?jù)螺釘孔的分布狀況和術(shù)中矯形的需要來選擇適宜的螺釘。使用螺釘起子將適宜的螺釘旋入已經(jīng)預(yù)備好的螺釘釘?shù)?。脊柱融合術(shù)1911年Hibbs和Albee2HibbsAlbee用。一、Hibbs脊柱融合術(shù)Hibbs法主要融合病變節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。經(jīng)過80多年的演化，Hibbs法植骨法已經(jīng)被作了很多改進(jìn)，并在植骨融合的同時聯(lián)用各種不同內(nèi)固定方法用于治療各種脊20脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來可修改編輯29/72精選資料.源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，腹部懸空。具體操作步驟如下。切口以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長度依手術(shù)需要而定。顯露做背部正中切口，沿棘突切口皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及棘上韌帶。從棘突尖部切開棘上韌帶。用椎板剝離器從棘突的一側(cè)骨膜下分別骶棘肌，顯露椎板的背面。用紗布壓迫止血。全長切開棘間韌帶，使上下棘突間顯露。向兩側(cè)剝離顯露外側(cè)的小關(guān)節(jié)突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內(nèi)的脂肪墊，徹底去除棘突上的韌帶組織。植骨取下棘突，劈開。此后用解剖刀將小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊切除。顯露上、下關(guān)節(jié)突，保存椎板間的黃韌帶以保護(hù)其下的硬膜。找出上、下關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙，用骨鑿鑿除下關(guān)節(jié)突，刮去關(guān)節(jié)軟骨再從所取下的棘突骨松質(zhì)片中，取一塊填于關(guān)節(jié)突間隙。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)部鑿起小骨片，翻向一側(cè)并相互重疊，到達(dá)原位植骨作用。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。植骨必需保證骨量充分，以利脊柱融合的成功?？p合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。可修改編輯30/72精選資料.Hibbs按Hibbs脊柱融合術(shù)的同樣順秀顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)。將下關(guān)節(jié)突鑿除再咬除關(guān)節(jié)軟骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關(guān)節(jié)突間。24~48h位、病人年齡和有無內(nèi)固定，打算下床活動時間?？尚薷木庉?1/72精選資料.頸椎骨折【概述】有頭部外傷痕跡者，應(yīng)留意是否有頸椎損傷的可能。【頸椎骨折分類】按損傷節(jié)段寰樞椎骨折脫位寰椎爆裂性骨折(Jefferson樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman(4)C3~C7按損傷部位單純椎體壓縮骨折可修改編輯32/72精選資料.椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)按穩(wěn)定程度穩(wěn)定性頸椎損傷單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。椎體前緣撕脫骨折單純椎板骨折單純棘突骨折無移位的側(cè)塊骨折單純橫突骨折不穩(wěn)定性頸椎損傷頸椎屈曲壓縮型骨折淚滴樣骨折頸椎前脫位頸椎爆裂骨折頸椎后脫位【臨床表現(xiàn)】頸椎損傷后，頭頸枕部苦痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消逝，胸式呼吸消逝；四肢緩慢性癱瘓，生理反射消逝。肢體感覺運(yùn)動障礙：可修改編輯33/72精選資料.上頸髓(C1~C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。可伴有心血管病癥。中頸髓(C5~C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢緩慢性癱瘓。下頸髓(C8~T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。【診斷】依據(jù)嚴(yán)峻外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。X和移位狀況，必要時應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。留意評估患者的生命體征和脊髓損傷狀況?！局委煛楷F(xiàn)場急救支持治療首先對患者的生命體征進(jìn)展評估，樂觀搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機(jī)械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。保守治療 穩(wěn)定性頸椎骨折脫位壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。可修改編輯34/72精選資料.手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)方法較多，應(yīng)依據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體狀況加以選擇。內(nèi)固定的指針是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。依據(jù)手術(shù)入路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和前方內(nèi)固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機(jī)制和分類與C3~C7骨折相像。最常見的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴(yán)峻，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療。【胸腰椎骨折分類】壓縮骨折僅前柱被破壞?？尚薷木庉?5/72精選資料.X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位。可有后凸畸形。CT顯示骨性椎管構(gòu)造正常。爆裂骨折中柱破壞。椎體后緣骨片簡潔向前方突入椎管壓迫脊髓。X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進(jìn)入椎管。CT顯示椎管的環(huán)形構(gòu)造破壞，有骨片突入椎管內(nèi)。安全帶骨折后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。X線：橫突和椎弓板水平骨折。椎體后間隙增寬。CT平掃多無陽性覺察，矢狀位重建有意義。骨折脫位指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、可修改編輯36/72精選資料.關(guān)節(jié)突、椎弓板骨折。CT可有助于診斷?！九R床表現(xiàn)】外傷史、局部苦痛、活動受限。合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和自主神經(jīng)功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經(jīng)的刺激，腸蠕動減弱，常消滅腹脹、腹痛等病癥，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別?！驹\斷】體格檢查，同時特別留意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。X線檢查對早期診斷很重要。X線檢查無法明確診斷時，可進(jìn)展CT、MRI等檢查。有條件時可進(jìn)展肌電圖檢查(SEPMEP)?！局委煛恐委熢瓌t是：早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避開二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；留意功能恢復(fù)。不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折 以使骨折復(fù)位；依據(jù)病情可佩戴腰部支具。不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷 對合并脊髓損傷的患者，進(jìn)展初步查體后即應(yīng)當(dāng)開頭藥物治療，以減輕脊髓可修改編輯37/72精選資料.(甲潑尼龍沖劑治療)，請參考后文。手術(shù)治療的時間選擇：脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，假設(shè)患者一般狀況可以耐受手術(shù)，應(yīng)6~88小時也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。不穩(wěn)定，也可手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)留意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅強(qiáng)的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓板固定器械等，可視損傷狀況和醫(yī)療條件加以選擇。術(shù)后可佩戴支具保護(hù)。可修改編輯38/72精選資料.頸椎病【概述】頸椎椎間盤組織退行性轉(zhuǎn)變及其繼發(fā)病理轉(zhuǎn)變并消滅相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病。【分類】 依據(jù)不同組織構(gòu)造受累而消滅的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型?？尚薷木庉?9/72【診斷】

精選資料.診斷原則①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)留意除外其他疾患前方可診斷頸椎?。虎蹆H有影像學(xué)特別，而無頸椎病臨床病癥者，不應(yīng)診斷為頸椎病。斷依據(jù)分別為：神經(jīng)根型：具有典型的根性病癥(麻木、苦痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相全都；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合)所致以上肢苦痛為主的疾患。X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學(xué)證明存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。椎動脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感病癥；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段()受壓所引起的基底動脈供血缺乏；手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)?？尚薷木庉?0/72精選資料.交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)苦痛等一系列病癥，X行性轉(zhuǎn)變，椎動脈造影陰性。食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證明)等。混合型：可依據(jù)上訴各型診斷要點(diǎn)進(jìn)展。【鑒別診斷】鑒別診斷需要留意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證明有椎間盤裂開或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床病癥者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，消滅相應(yīng)的脊髓受累病癥者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄癥可能是頸椎病的發(fā)病根底。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退行性轉(zhuǎn)變這兩個因素都應(yīng)予以留意。當(dāng)影像學(xué)檢查證明有椎間盤退行性轉(zhuǎn)變存在時，應(yīng)同時列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退行性轉(zhuǎn)變的繼發(fā)轉(zhuǎn)變，也是頸椎病的范疇?！局委煛渴中g(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：頸椎病手術(shù)比較簡潔，有確定風(fēng)險，因可修改編輯41/72精選資料.此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握；頸椎病手術(shù)治療主要到達(dá)減壓與重建穩(wěn)定的目的，對于脊髓本身不行逆轉(zhuǎn)的病變無治療意義；在選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對手術(shù)的耐受性，以及患者對手術(shù)的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較簡潔，應(yīng)依據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。各型的手術(shù)適應(yīng)癥分別如下：神經(jīng)根型：原則上實行非手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥：正規(guī)3~6有效但反復(fù)發(fā)作，而且病癥比較嚴(yán)峻，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)展性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激病癥、急性猛烈苦痛、影響睡眠與正常生活者。癥，應(yīng)手術(shù)治療。對于椎管較寬而病癥較輕者，可以實行適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無效或加重則手術(shù)治療。倒史，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；頸選擇性椎動脈造影或DSA證明者。效且證明為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)將骨贅切除。可修改編輯42/72精選資料.手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是：①徹底減壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不穩(wěn)固或無效者(含節(jié)段性不椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術(shù)切除范圍突出的節(jié)段來打算。植骨方式很多，可依據(jù)具體狀況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓前方的壓迫，同時盡可能削減頸椎后部構(gòu)造的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)依據(jù)：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值＜0.75的節(jié)段；②神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前前方受壓的節(jié)段；④ CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。可修改編輯43/72精選資料.頸椎管狹窄癥【概述】在發(fā)育性頸椎管狹窄的根底上，繼發(fā)退行性轉(zhuǎn)變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁構(gòu)造的傷病產(chǎn)生的骨性或纖維性增生，造成一個或多個頸椎平面管腔的狹窄，導(dǎo)致脊髓壓迫而消滅相關(guān)臨床表現(xiàn)，稱為頸椎管狹窄癥。【診斷】可修改編輯44/72典型表現(xiàn)

精選資料.多為中老年發(fā)病，起病緩慢，病程較長。無明顯誘因漸漸消滅四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。查體 表現(xiàn)為四肢生理反射亢進(jìn)病理反射(+)，肌張力增加，肌無力。檢查X側(cè)位X線平片測量法：標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片可以清楚的顯示椎管矢狀徑的前后界限。椎體后緣消滅雙邊，關(guān)節(jié)突消滅雙突，說明投照位置偏左或偏右，影響矢狀徑測量的準(zhǔn)確性。側(cè)位平片用來測量椎管中矢狀徑。一般而言，測量徑線的起始點(diǎn)起自椎體后緣中點(diǎn)至兩側(cè)椎板接合部最近一點(diǎn)的連線為其中矢狀徑。這一徑線不受椎體后緣骨刺大小的影響，也稱其為發(fā)育徑。這種測量法并以直接測量值代表椎管中矢狀徑，易受投照條件ab/a表達(dá)椎管中矢狀徑大小，可以避開上訴因素的影響。比值法簡便易行，影響因素較少，中國人的診斷標(biāo)準(zhǔn)可定為0.75，多數(shù)人最狹小中矢狀徑為C4節(jié)段?？尚薷木庉?5/72精選資料.脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。腔的消逝，脊髓受壓變形及髓內(nèi)轉(zhuǎn)變。診斷步驟：初步診斷中老年緩慢起病的四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。查體有四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增加，肌無力。確定診斷 初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)，CT常提示受壓變形及髓內(nèi)轉(zhuǎn)變；脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻?！局委煛糠鞘中g(shù)治療頸圍固定、理療、功能熬煉等，以及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，養(yǎng)分神經(jīng)藥物有確定幫助。不宜做推拿、旋頸等的按摩。雙開門椎管成形術(shù)。假設(shè)單節(jié)段狹窄可作前路椎體次全切除減壓術(shù)?？尚薷木庉?6/72精選資料.胸椎椎管狹窄癥【概述】胸椎椎管狹窄癥(Thoracicstenosis)系指由于發(fā)育或退變因素導(dǎo)致胸椎管矢狀徑或椎管橫截面容積變小，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，并消滅相應(yīng)的病癥體征。本病多發(fā)生于可修改編輯47/72精選資料.50【臨床表現(xiàn)】漸漸消滅的雙下肢麻木無力，行走困難及大小便功能障礙是本病的主要臨床病癥。可有胸背部苦痛、踩棉花感及胸腹部束帶感。也可消滅胸神經(jīng)根受損的病癥，表現(xiàn)為胸背部燒灼樣或刺激病癥，向前及外側(cè)沿肋間神經(jīng)放射，咳嗽時加重，易誤診為心臟病。少數(shù)患者可消滅假性腰椎根性綜合征，表現(xiàn)為腰腿苦痛，苦痛常為雙側(cè)，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。早期可以僅表現(xiàn)為以下肢無力、發(fā)僵為特征的間歇性跛行，應(yīng)留意與頸椎病鑒別。大多數(shù)胸椎椎管狹窄癥表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征，查體可覺察受損部位以下皮膚感覺減退或消逝，雙下肢肌力不同程度地減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射及提睪反射減弱或消逝，病理征陽性，可有髕陣攣或踝陣攣。病變位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圓錐受到壓迫，可表現(xiàn)為廣泛下運(yùn)動神經(jīng)元性損害，如膝、跟腱反射減弱，肌肉萎縮，肌張力低下，此時很簡潔誤診為中心型腰椎間盤突出或脊髓自身的疾患。還有少數(shù)患者可存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受損的體征?！驹\斷與鑒別診斷】了解本癥臨床特點(diǎn)，認(rèn)真詢問病史及全面、細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正確診斷的關(guān)鍵。在確立了脊髓損害的可能部位后，通過影像學(xué)檢查多可做出正確診斷。可修改編輯48/72精選資料.X線檢查作為初步篩查可以覺察脊柱的退行性轉(zhuǎn)變包括局部椎體后緣骨贅、增生的關(guān)節(jié)突、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等，并可排解脊柱腫瘤等其他病變。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害狀況。由于可以較大范圍顯示壓迫脊髓的狀況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價值而快捷的方法但是MRI對于骨性構(gòu)造的顯示尚有缺乏之處，因此，對確定有胸椎椎管狹窄癥逆行手術(shù)治療、需要進(jìn)一步了解椎管狹窄的更具體狀況時，可在 MRI檢查根底上對壓迫部位再加做CT平掃如因受條件限制，也可先行脊髓造影，依據(jù)造影所見再確定CT檢查的部位。臨床上常常發(fā)生胸椎椎管狹窄癥與頸椎病、頸椎病OPLL、腰椎椎管狹窄癥等并存的狀況。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的病癥特點(diǎn)，很簡潔掩蓋病癥略微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。在臨床上，假設(shè)患者下肢上運(yùn)動神經(jīng)元損害的表現(xiàn)顯著重于上肢，或合并有DISH、氟骨癥、下頸椎OPLL等狀況時，或頸椎減壓術(shù)后病癥緩解不抱負(fù)的患者，要檢查有無胸椎椎管狹窄癥的存在；假設(shè)患者表現(xiàn)為較廣泛的下運(yùn)動神經(jīng)元損害者或上、下運(yùn)動神經(jīng)元混合型損害，要檢查有無胸腰段椎管狹窄的問題?！局委煛啃刈底倒塥M窄癥以壓迫神經(jīng)根為主時，主要表現(xiàn)為胸背部苦痛，非手術(shù)治療即可。胸椎椎管狹窄癥以壓迫可修改編輯49/72精選資料.脊髓的病癥和體征為主時，保守治療一般無效，多數(shù)患者病情漸進(jìn)性加重，因此，一旦確立診斷，應(yīng)樂觀行手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性轉(zhuǎn)變、纖維環(huán)裂開、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。【臨床表現(xiàn)】腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要病癥。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。苦痛具有以下特點(diǎn)：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。L3、L4L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。都可加重腰痛和放射痛?；顒訒r苦痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴(yán)峻病例在各種體位均苦痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解病癥。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神可修改編輯50/72精選資料.經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。例如，髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎曲，如向健側(cè)的彎曲則苦痛加劇。3.脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊急，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊急，腰椎生理性前凸消逝。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可消滅向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對診斷有重要意義。無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)留意兩側(cè)對?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健側(cè)肢而患側(cè)腿發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)檢查L4L5突出(L4神經(jīng)根受壓)反射減退或消逝，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L4、L5突出(L5神經(jīng)根受壓)2趾肌力常有減退；L5、S1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第345趾肌力減退，跟腱反射減退或消逝。神經(jīng)壓迫病癥嚴(yán)峻者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中心型突出，或纖維環(huán)裂開髓核碎片突出至椎管者，可消滅較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害病癥，患側(cè)麻木區(qū)常較廣可修改編輯51/72精選資料.泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足應(yīng)留意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失禁、濕庫尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至雙下肢局部或大局部癱瘓?！娟P(guān)心檢查】 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位片。常有脊柱側(cè)凸，有時可見椎間隙變窄，椎體前緣唇妝增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排解一些疾患，如腰椎結(jié)合、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型病理，在診斷有困難時可考慮作脊髓造影CT掃描和MRI等特別檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯特別的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！驹\斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)臨床病癥或體征即可做出正確的診斷。主要的病癥和體征是：抬高試驗陽性；L4、L5L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時有至小腿或足部的放射痛；小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消逝。X線片可排解其他骨性病變?？尚薷木庉?2/72【鑒別診斷】

精選資料.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生苦痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，消滅腰痛。此種苦痛多發(fā)生于棘突旁1.5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消逝等神經(jīng)根受損之體征。對于鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突四周局部封閉，如病癥消逝，可排解腰椎間盤突出癥。訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必需蹲下休息也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)峻的中心型狹窄可消滅大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特別檢查可進(jìn)一步確診。腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)合有結(jié)核病的全身反響，腰CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特的診斷價值。椎體轉(zhuǎn)移瘤苦痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可可修改編輯53/72精選資料.查到原發(fā)腫瘤。X或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛糠鞘中g(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，病癥較重，影響工作和生活者。神經(jīng)損傷病癥明顯、廣泛，甚至連續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全裂開髓核碎片突出至椎管者。中心型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者?？梢罁?jù)突出物大小，患者體質(zhì)等打算手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)?？尚薷木庉?4/72精選資料.腰椎椎管狹窄癥【概述】

腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中心椎管)、側(cè)椎管可修改編輯55/72精選資料.(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性構(gòu)造特別導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床病癥。【診斷】典型表現(xiàn)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。多年的腰背痛，漸漸進(jìn)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。間歇性跛行?；颊咧饔^病癥重、客觀體征少。查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可消滅下肢病癥。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消逝。檢查窄，椎體滑脫等。X可消滅完全或不完全梗阻。CT、MRI掃描：CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受MRI程度，直接觀看到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟：可修改編輯56/72精選資料.體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可消滅下肢病癥。確定診斷依據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線.CTMRI掃描陽性結(jié)果確定診斷?！局委煛糠鞘中g(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、轉(zhuǎn)變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證明。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕苦痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。手術(shù)治療手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，苦痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療，同時病癥和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相全都。單純影響學(xué)轉(zhuǎn)變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)癥。必需強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢病癥，而不是減輕腰手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式根本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類?？尚薷木庉?7/72精選資料.骨融合問題：以下因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變形椎體滑脫。伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但并不是全部椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時行融合術(shù)，取決于4彎曲的柔韌性。假設(shè)在側(cè)屈位X純減壓有彎曲進(jìn)展的危急；②彎曲是否進(jìn)展，假設(shè)有進(jìn)展就有融合的指征；③是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則說明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和局部小關(guān)節(jié)切除，難以到達(dá)凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切50%會導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或苦痛。假設(shè)至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保存，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議可修改編輯58/72精選資料.較多。內(nèi)固定的目的是：訂正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時間。適應(yīng)征為：穩(wěn)定或訂正側(cè)凸或后凸畸形。22個以上平面行較為廣泛的椎板切除。復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。動力位X線片示：椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10°。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，依據(jù)術(shù)者把握的嫻熟程度和患者的實際狀況靈敏應(yīng)用?？傊?，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在很多爭議，目前傾向于削減對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而實行多種手術(shù)方法，到底哪一種手術(shù)方法最為滿足，應(yīng)依據(jù)患者的臨床病癥、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必需遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對脊髓、神經(jīng)根腰椎失穩(wěn)癥可修改編輯59/72精選資料.【診斷】典型表現(xiàn)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產(chǎn)生的臨床病癥。好發(fā)于中年男性，以L4、L5最多，其次為L5、S1。雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時消滅不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位轉(zhuǎn)變或勞累后加重。明顯降低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀看到髖前屈或突然消滅抖動或活動突然停頓。檢查XX線上沒有特別征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列特別被用來作為其診斷依據(jù)。動態(tài)X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)：之間旋轉(zhuǎn)大于8CT掃描顯示一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣張開，也是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的證據(jù)。診斷步驟：初步診斷雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈可修改編輯60/72精選資料.伸時消滅不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位轉(zhuǎn)變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊急度明顯減低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀看到髖前屈或突然消滅抖動，或活動突然停頓。確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時動力X線表現(xiàn)?！局委煛糠鞘中g(shù)治療腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術(shù)治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉熬煉等，與其他腰痛的非手術(shù)治療類似。手術(shù)治療對以下狀況，可手術(shù)治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩(wěn)進(jìn)展到不穩(wěn)畸形，消滅神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)刺激壓迫病癥，制動后不能緩解者。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必需有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床病癥的主要緣由，只有在這種狀況下，才可選擇固定融合術(shù)。脊柱滑脫癥可修改編輯61/72精選資料.【診斷】典型表現(xiàn)本病是各種緣由引起的椎弓根崩裂導(dǎo)致的椎體移位。由于崩裂緣由不同年齡段都有發(fā)生。長期反復(fù)下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進(jìn)展，站立、行走、彎腰、勞累時加重，休息則減輕。腰部活動偶有移動感及不穩(wěn)感。查體腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5合征及下肢肌肉萎縮。影像學(xué)診斷斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負(fù)重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。CT、RI可觀看神經(jīng)根及椎間盤退行性轉(zhuǎn)變的程度，有助于確定融合節(jié)段的范圍。測量滑脫的方法L5椎體滑脫為例：S1L5椎體之前L5向前滑脫，此線將通過該椎體(Ullmann線)。疑有L5向前滑脫時，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連始終線，則兩線可以相2L4下緣可修改編輯62/72精選資料.以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。有滑脫時其交點(diǎn)均在L4下緣以上，依據(jù)兩線相交角度的大小或平行線距離的遠(yuǎn)近可將滑脫分為三度。將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時L5椎體與S1椎體后緣，形成一