重癥監(jiān)護(hù)課件：第三章 圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

第三章圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治2023/10/152友情提示感覺內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué)…2023/10/153了解大綱輕松學(xué)習(xí)掌握:高滲等滲低滲性失水；血鉀過高過低-------

病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則。

熟悉：水過多水中毒------病因發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解：1臨床常用靜脈補(bǔ)液制劑的成分和特點(diǎn)，在使用靜脈制劑以矯正水電解質(zhì)酸堿平衡失常時(shí)的劑量計(jì)算方法。與機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡：

水平衡(Waterbalance)電解質(zhì)平衡(Electrolyticbalance)滲透平衡(Osmoticbalance)酸堿平衡(Acid-basebalance)2023/10/154水、電解質(zhì)平衡是維持細(xì)胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件，也是藥物在患者體內(nèi)發(fā)揮作用，恢復(fù)健康的基礎(chǔ)。臨床上，很多疾病或治療都可影響機(jī)體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導(dǎo)致病理生理改變。2023/10/155第一節(jié)麻醉、手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響第二節(jié)圍術(shù)期體液治療圍術(shù)期體液量平衡失常的診療圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診療第三節(jié)體液治療的監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容(maincontents)2023/10/156一、體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)體液是以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。存在于細(xì)胞周圍的體液，為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與體液的容量、電解質(zhì)的濃度比、滲透壓和酸堿度有關(guān)。圍手術(shù)期病人體液容量、電解質(zhì)濃度和成分等的變化對(duì)手術(shù)的成功，病人的康復(fù)產(chǎn)生影響。醫(yī)師應(yīng)掌握體液的基礎(chǔ)知識(shí)，失衡的機(jī)制，診斷的要點(diǎn)，治療的原則，從而在手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，有效地糾正體液紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病人生命安全提供相應(yīng)的保障。2023/10/157一、體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)體液是以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。存在于細(xì)胞周圍的體液，為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。水的重要生理功能：體內(nèi)一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所良好的溶劑，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸維持產(chǎn)熱與散熱的平衡，對(duì)體溫調(diào)節(jié)起重要作用2023/10/158體液的容量及分布：體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦等而異。男性60%,女性50%的體重是水分，老年人45-50%，新生兒80%2023/10/1592023/10/1510水在不同年齡人中所占比例不同水平衡的生理：2/3的水分布于細(xì)胞內(nèi),1/3分布于細(xì)胞外.細(xì)胞外液1/4是血漿,3/4是組織間液.2023/10/1511體液的組成：70kg細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占40%28L細(xì)胞外液（ECF）占20%14L血漿（PV）占體重的5%組織間液（IFV）占體重的15%成人體液（占體重的60%）42L2023/10/1512一、體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)2023/10/1513體液中的主要電解質(zhì)：鈉[Na+]，鉀[K+]，氯[Cl-]，鈣[Ca2+]，鎂[Ma2+]，碳酸氫根[HCO3-]，磷[P]，以及蛋白質(zhì)。電解質(zhì)的主要功能：維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)2023/10/1514水、電平衡的生理：細(xì)胞內(nèi)液以鉀離子為主，是形成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要物質(zhì)（Na+-K+-ATP泵調(diào)節(jié)穩(wěn)定）。短時(shí)間的鉀平衡（細(xì)胞內(nèi)外平衡）受胰島素、PH、碳酸氫鹽調(diào)節(jié)，長(zhǎng)時(shí)間的鉀平衡受腎和醛固酮調(diào)節(jié)（通過影響鉀排泄）。2023/10/1515水、電平衡的生理：細(xì)胞外液以鈉離子為主，是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)；主要經(jīng)腎排泄。鈣：調(diào)節(jié)肌肉收縮、分泌、細(xì)胞生長(zhǎng)、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)腎調(diào)節(jié)。鎂：與多種酶系統(tǒng)的激活有關(guān)。經(jīng)胃腸、腎排泄。白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)。2023/10/1516水、電平衡的生理：17分子量ICFmmol/LIFVmmol/L血漿mmol/LNa+K+Ca++Mg++Cl-P=HCO3-Alb2339.1424.335.53161101590.520107074514541.51117127<0.114242.5110312516不同部位電解質(zhì)分布2023/10/15體液的滲透壓：溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目單位：mmol/L、mOsm/L血漿滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮正常范圍280~310mmol/L

晶體滲透壓、膠體滲透壓2023/10/1518體液的滲透壓和容量的調(diào)節(jié)：細(xì)胞外液滲透濃度和容量的相對(duì)穩(wěn)定通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)

下丘腦-神經(jīng)垂體-加壓素系統(tǒng)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水、鈉等的吸收、排泄2023/10/1519水和溶質(zhì)在體液間的轉(zhuǎn)移：（一）水在血管內(nèi)、外的轉(zhuǎn)移影響因素：有效靜水壓：驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出有效膠體滲透壓：驅(qū)使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)有效濾過壓（組織間隙膠滲壓+毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓）—（毛細(xì)血管內(nèi)膠滲壓+組織間隙靜水壓）：促使組織液形成淋巴回流2023/10/1520血漿組織間液（二）水在細(xì)胞內(nèi)、外的轉(zhuǎn)移水自由通過細(xì)胞膜，由滲透壓決定（三）溶質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)、外的轉(zhuǎn)移受細(xì)胞膜通透性、細(xì)胞內(nèi)外溶質(zhì)濃度、電位以及細(xì)胞膜上酶活性的影響2023/10/1521成人水、Na、K的日出入量徑路水(ml)Na(mmol)K(mmol)攝入飲水固體食物內(nèi)生水總計(jì)130080030024000150~250050~100排出隱性排水

尿中排出糞中排出總計(jì)5003001500100240000150~2500050~100皮膚氣道2023/10/15222023/10/1523水鈉代謝的調(diào)節(jié)：

水代謝的調(diào)節(jié)：

①口渴機(jī)制：下丘腦口渴中樞。血漿晶滲壓升高、容量減少刺激滲透壓感受器，產(chǎn)生口喝增加飲水；

②ADH分泌增多，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收。

2023/10/1524鈉代謝的調(diào)節(jié)：主要由腎調(diào)節(jié)：鈉攝入增加，可從腎每日排出幾十克鈉，缺鈉僅排出1mmol（23mg)。尿量隨血容量及尿鈉濃度而變化，若鈉吸取↓或血容量↓，腎臟通過抗排鈉和抗利尿反應(yīng)減少尿鈉和尿量排出。調(diào)控鈉排出的主要機(jī)制①腎小球-腎小管平衡；②腎外容量感受器（心房鈉尿肽）；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。水鈉代謝的調(diào)節(jié)：2023/10/1525常用液體：晶體液(crystalloids)：含小分子量物質(zhì)和離子，含/不含葡萄糖，溶質(zhì)小于1nm，光束通過時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象。血管內(nèi)半衰期為20-30min，擴(kuò)容效果不如膠體液。膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)（蛋白質(zhì)、明膠、羥乙基淀粉），溶質(zhì)為1-100nm，光束通過時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。維持血漿膠體滲透壓。血管內(nèi)半衰期3-6h。2023/10/1526常用液體：晶體液(crystalloids)：主要包括電解質(zhì)溶液或/和葡萄糖液維持性輸液補(bǔ)充性輸液治療性輸液2023/10/1527維持性輸液補(bǔ)充機(jī)體隱性失水（呼吸、出汗、尿、便），不含或僅含少量Na+。多為低鹽溶液（0.45%氯化鈉）或葡萄糖液（5%葡萄糖液，適用于補(bǔ)充純水分丟失或限制補(bǔ)鹽患者）2023/10/1528補(bǔ)充性輸液補(bǔ)充病理性丟失或細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能性細(xì)胞外液（胃腸減壓、瘺管引流、胸水、腹水）。同時(shí)丟失水、電解質(zhì)，或合并電解質(zhì)缺乏。常用等滲溶液，等張晶體液（平衡液、生理鹽水）。乳酸鈉林格液：低張，滲透壓略低，肝臟代謝轉(zhuǎn)化為碳酸氫根，提供Na130mmol/L。最常用。生理鹽水：適用于低氯性代堿和稀釋濃縮紅細(xì)胞。2023/10/1529治療性輸液各種治療與急救，糾正各種平衡失?；騼?nèi)環(huán)境紊亂（如水電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡紊亂，休克）。水中毒（5%氯化鈉）、低鉀（10%氯化鉀）、酸中毒和休克（4.2%碳酸氫鈉）、代酸合并呼酸（3.6%三羥甲基氨基甲烷）3-7.5%鈉溶液用于治療嚴(yán)重低鈉血癥及低血容量性休克。慢速（溶血）。2023/10/15303.6%三羥甲基氨基甲烷：THAM（塔姆）氨基緩沖劑，攝取氫離子而糾正酸血癥，其作用較強(qiáng)，且能透過細(xì)胞膜。常用于急性代謝性及呼吸性酸中毒。適用于需限鈉患者，因其易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正。缺點(diǎn)為滴注溢出靜脈外時(shí)可致局部組織壞死，靜滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。2023/10/1531常用液體：膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)的溶液（提高血膠滲壓）如賀斯、菲克血濃、右旋糖苷等。嚴(yán)重低血容量的補(bǔ)充（失血性休克）；因血管擴(kuò)張需增加血容量的治療（麻醉）；低蛋白性低滲血癥的治療；2023/10/1532晶膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短(20~30min)費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)(3~6h)降低腎小球?yàn)V過不易引起組織水腫費(fèi)用高2023/10/1533輸液制劑1．生理鹽水：

0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張

因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。2023/10/1534輸液制劑2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將0.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。2023/10/1535輸液制劑

3．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時(shí)③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對(duì)各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價(jià)格合理、原料來源廣泛2023/10/15361）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時(shí)，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無蓄積作用，對(duì)各器官無損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。2023/10/15372）明膠Gelatin3.5%是用動(dòng)物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時(shí)，故持續(xù)作用時(shí)間短，對(duì)輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，佳樂施,（血定安），含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L2023/10/15383）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）：即賀斯，改良后天然多糖類，是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。主要經(jīng)腎排泄。2023/10/1539二、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉(anesthesia)的影響遠(yuǎn)較手術(shù)創(chuàng)傷的影響小。主要有以下方面:對(duì)血容量的直接影響，十分有限；通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)，間接效應(yīng)；氣道壓力增高及血?dú)庾兓捎绊戵w液容量；改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式。2023/10/1540三、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期細(xì)胞外液（extracellularfluid,ECF）增加：①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；

②創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染，肌肉中Na+、Cl-增高，K+、Mg2+進(jìn)行性下降，功能性ECF喪失。③第三間隙轉(zhuǎn)移→功能性ECF↓→血容量↓→血流動(dòng)力學(xué)失穩(wěn)2023/10/1541

神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：

①疼痛、血壓下降→下丘腦神經(jīng)中樞分泌ADH、醛固酮、皮質(zhì)醇→水鈉潴留；

②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。術(shù)中代謝、創(chuàng)面蒸發(fā)丟失、出汗、出血→體液丟失2023/10/1542第一節(jié)麻醉、手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響第二節(jié)圍術(shù)期液體治療圍術(shù)期體液量平衡失常的診治圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診治第三節(jié)體液治療的監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容(maincontents)2023/10/1543一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷對(duì)術(shù)前和術(shù)中體液平衡進(jìn)行全面分析、評(píng)估、判斷。（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段）五個(gè)方面①麻醉與手術(shù)前禁食或非正常體液丟失后的液

體缺失量②正常生理需要量③麻醉所致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)容量不足④手術(shù)或手術(shù)后失血⑤圍術(shù)期體液在體內(nèi)再分布2023/10/1544（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷1、麻醉與手術(shù)前禁食/非正常體液丟失：禁食、禁飲：根據(jù)術(shù)前禁飲食時(shí)間估算，按生理需要量的4-2-1法則估計(jì)，以平衡液或等滲的晶體液補(bǔ)充。非正常體液丟失：腸梗阻、腸道準(zhǔn)備、過度通氣、發(fā)熱、出汗、隱性失液等。2023/10/1545（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷按4-2-1法則液體生理需要量的計(jì)算

※以體重27kg為例體重需要量[ml/(kg.h)]液體量*(ml/h)≤10kg11~20kg≥21kg4

增加2再增加1

40207

2023/10/1546（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷2、圍術(shù)期患者的生理需要量：成人每日正常基礎(chǔ)生理消耗量；

麻醉與手術(shù)期間或術(shù)后根據(jù)時(shí)間按4-2-1法則估算生理需要量，以平衡液或等滲的晶體液補(bǔ)充。2023/10/1547（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷每日機(jī)體消耗的體液正?；顒?dòng)正常體溫狀況（ml）正?；顒?dòng)體溫升高狀況（ml）劇烈活動(dòng)狀況（ml）尿量出汗量糞便隱性丟失總量14001001007001300120014001006003300

50050001001000

66002023/10/1548（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷3、麻醉所致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)容量不足：

麻醉、藥物→血管擴(kuò)張→有效血容量相對(duì)不足

麻醉實(shí)施前或麻醉作用開始時(shí)增加或加快輸液，避免或減少前負(fù)荷的降低，防止血壓下降。

以膠體補(bǔ)充為主，5～7ml/kg。

2023/10/1549（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷4、圍術(shù)期體液在體內(nèi)再分布：手術(shù)創(chuàng)面，蒸發(fā)增加，需額外補(bǔ)充晶體液。

麻醉、手術(shù)期間以及術(shù)后早期血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移，第三間隙液體潴留，血管內(nèi)容量減少。5、手術(shù)或手術(shù)后出血：補(bǔ)充血液或膠體液。

2023/10/1550不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量[ml/(kg.h)]小手術(shù)創(chuàng)傷中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)等）大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)等）0~22~44~82023/10/1551（二）圍術(shù)期液體治療1、麻醉與手術(shù)期間液體治療（1）麻醉與手術(shù)前丟失量和手術(shù)期間的生理需要量（禁食開始到手術(shù)結(jié)束）：晶體液。第1小時(shí)補(bǔ)充總量的50%，隨后2小時(shí)各補(bǔ)充25%。（2）麻醉所致血管擴(kuò)張的液體補(bǔ)充量：膠體液，5~7ml/kg。2023/10/1552（3）術(shù)中體液再分布的補(bǔ)充（視創(chuàng)傷大?。壕w液。（4）麻醉手術(shù)期間失血的補(bǔ)充：

①紅細(xì)胞丟失；

②凝血因子和血小板丟失；

③血容量減少。輸血或補(bǔ)充膠體液。2023/10/1553不同年齡平均血容量(Bloodvolume)新生兒ml/kg成人ml/kg早產(chǎn)兒足月兒小兒958580男性女性75652023/10/1554輸血指征

衛(wèi)生部輸血指南（2007年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血2023/10/1555舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案。2023/10/1556舉例1.術(shù)前生理需要量（術(shù)前禁食）每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完2.術(shù)前無額外缺失量（術(shù)前無嘔吐胃腸減壓等）2023/10/1557舉例3.補(bǔ)償性輸液：麻醉致血管擴(kuò)張：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=7×70=490ml手術(shù)第一個(gè)小時(shí)輸入膠體液490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml2023/10/1558舉例4.繼續(xù)損失量術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3～4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充5.額外補(bǔ)充量（體液再分布）：胃大部切除術(shù)屬大創(chuàng)傷手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計(jì)算為6×70=420ml.2023/10/1559舉例此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容（血管擴(kuò)張）=490ml（推薦膠體）術(shù)中生理需要=4×110=440ml（晶體）術(shù)前累計(jì)缺失=110×10=1100ml（晶體）繼續(xù)缺失（出血）=350ml（膠體）額外補(bǔ)充量（再分布）=420ml（晶體）補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液體術(shù)后會(huì)逐漸進(jìn)入血液循環(huán)需多少補(bǔ)多少,而不是缺多少補(bǔ)多少2023/10/1560（二）圍術(shù)期液體治療2、術(shù)后所需要的體液量生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓、引流、瘺管、傷口、引流管失血、失液；術(shù)后發(fā)熱或室溫過高所致的不顯性失液（體溫每增加1攝氏度，需水量增加約2ml/kg）2023/10/1561麻醉手術(shù)中、術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算術(shù)中需要量術(shù)后需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)中額外丟失量3、術(shù)前額外丟失量

（術(shù)前未補(bǔ)足者）4、麻醉對(duì)需要量的影響1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量3、?？剖中g(shù)的特殊影響術(shù)后補(bǔ)液量=（術(shù)中需要量+術(shù)后需要量）—術(shù)中補(bǔ)充量2023/10/1562脫水程度的估計(jì)脫水程度癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查缺水量輕度口渴眼球稍凹尿少、比重高約2~3%中度口渴乏力皮膚干燥眼球凹陷體位性低血壓尿重、少，血PCV、BUN升高約4~6%重度精神癥狀：煩躁、嗜睡明顯皮干眼凹，血壓下降，甚而休克尿少或無，血Hct、BUN升高，BE、pH降低8%以上2023/10/1563（三）體液治療的實(shí)施1、有效循環(huán)血容量基本充足僅需補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量。常用晶體液。2、有效循環(huán)血容量不足（1）體液總量無明顯不足：常用膠、晶結(jié)合補(bǔ)充。失血>30%或Hct<20%時(shí)須輸血。（2）體液總量不足：先考慮是否輸血，再?zèng)Q定補(bǔ)液。常用膠（包括血液）、晶結(jié)合（1：2）補(bǔ)充。

2023/10/1564（三）體液治療的實(shí)施3、特殊輸液策略：（1）圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（GDFT）：2001年Rivers提出EGDT膿毒性休克患者，目標(biāo)：

CVP：8~12cmH2O，

MAP：65~90mmHg，

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%

尿量>0.5ml/kg/h2023/10/15653、特殊輸液策略：（2）小容量復(fù)蘇：

小容量高張晶體-高膠滲混合液，3-4ml/kg。

迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓、改善組織器官氧供。7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉（右旋糖酐）↓↓提高晶滲壓提高膠滲壓，水分停留血管2023/10/15663、特殊輸液策略：（3）限制性液體治療（最小量化液體治療）：避免液體過量，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)尿量（腎血流標(biāo)志），指導(dǎo)輸液。

（4）補(bǔ)液的速度取決于

①體液缺失程度（有效血容量、ECF）；②輸液的品種；③患者具體病情特點(diǎn)（心、肺、腎功能）；④監(jiān)測(cè)結(jié)果。2023/10/1567二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥低鎂血癥高鎂血癥2023/10/1568電解質(zhì)紊亂原因攝入（補(bǔ)充）過多/不足排出（丟失）過多/減少體內(nèi)分布異常特殊原因2023/10/15692023/10/1570水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。鈉鹽果真很重要？…2023/10/15712023/10/1572敵人封鎖游擊區(qū)，鹽奇缺。敵人搜查很嚴(yán)，連鹽水也不放過。冬子靈機(jī)一動(dòng)，將鹽溶化，把鹽水撒到自己棉衣服上，騙過了敵人的搜查，把鹽送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脫下，把鹽水弄出來，又在鍋里熬成了鹽，終于讓游擊隊(duì)員吃上了鹽。

2023/10/1573答：敵人是想讓游擊隊(duì)員患水鈉代謝異常（低鈉血癥）而喪失戰(zhàn)斗力。如果同時(shí)切斷水源，對(duì)游擊隊(duì)威脅更大……問：敵人封鎖食鹽的目的是什么？2023/10/1574

水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分

鈉含量抗利尿激素（ADH）

血漿（晶體）滲透壓

循環(huán)血量

血壓

容量感受器

壓力感受器

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌2023/10/1575

水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分

醛固酮

血漿（晶體）滲透壓

循環(huán)血量

血壓

腎牽張感受器

抑制ADH分泌腎素分泌

血漿K+

Na+

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進(jìn)K+、H+的排出2023/10/1576以下內(nèi)容重點(diǎn)注意水與鈉的關(guān)系

水過多

（稀釋性低鈉血癥）

失水（血漿膠體滲透壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜水壓↑）細(xì)胞外液容量減少）

高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）等滲性失水水鈉代謝失常較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥（一）低鈉血癥正常值：正常值135-145mmol/L。低鈉血癥：血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏?2023/10/1577（一）低鈉血癥1、分類2023/10/1578（一）低鈉血癥2、病因及病理生理原因:

①AVP分泌的變化,術(shù)后較術(shù)前增加

②腎內(nèi)水處理的改變

③大量低滲液的給予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)

④藥物作用縮宮素利尿藥2023/10/1579低滲性低鈉血癥

(hypo-osmotichyponatremia)

分為三類（1）伴有細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥：

又稱缺鈉性低鈉血癥（depletionalhyponatremia）或低滲性脫水（hypotonicdehydration）。特征：失鈉>失水，血清鈉濃度↓，血漿、血清滲透濃度↓，易發(fā)生休克。病人往往有靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。無口渴感，飲水減少。有明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。2023/10/1580（一）低鈉血癥ECF減少性低鈉血癥的病因

腎外丟失

尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒2023/10/1581（一）低鈉血癥（2）細(xì)胞外液容量正常的低鈉血癥：

只失鈉不失水，單純的水過多所致。血鈉濃度、血滲透濃度↓，而尿鈉濃度、尿滲透濃度↑。Hct可無變化。

病因：垂體功能低下、激素治療突然中斷、甲狀腺功能低下、抗利尿激素分泌過多等。（3）細(xì)胞外液容量增多的低鈉血癥（稀釋性-dilutionalhyponatremia）：水鈉潴留所致—水潴留〉鈉潴留。

病因：大量補(bǔ)液。心衰、肝硬化，TURP綜合征。2023/10/1582（一）低鈉血癥臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)①脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。②神經(jīng)精神癥狀：腦細(xì)胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓→煩躁、譫妄、昏迷等。③水腫及高容量血癥(edema,over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP↑等。④缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時(shí)，可交換鉀↓。2023/10/1583（一）低鈉血癥2023/10/1584診斷與鑒別診斷診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn)鑒別診斷：鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺手水中毒（稀釋性低鈉血癥）(限水、補(bǔ)鈉)

低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過多時(shí)尿鈉＞20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。腦對(duì)低鈉血癥的適應(yīng)性：早期,排出血液和腦脊液然后,腦細(xì)胞排出鈉離子最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細(xì)胞的滲透壓.低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱內(nèi)壓增高造成的.2023/10/1585（一）低鈉血癥3、治療：（1）低容性低鈉血癥應(yīng)予等滲鈉液治療。補(bǔ)鈉量（mmol）=（140-實(shí)測(cè)值[Na+]）×體重（Kg）×0.6；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治療。限水、保鈉、排水，必要時(shí)利尿。（3）高容性低鈉血癥應(yīng)予利尿排水。補(bǔ)鉀。對(duì)有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉<110

115mmol/L，血漿滲透濃度<240

250mmol/L時(shí)，需高滲鈉液迅速糾正。2023/10/1586（一）低鈉血癥4、注意事項(xiàng)（1）恢復(fù)和維持細(xì)胞外液容量正常是救治的重點(diǎn)。（2）計(jì)算所得補(bǔ)鈉量?jī)H作參考，需邊補(bǔ)邊測(cè)，以測(cè)定補(bǔ)（個(gè)體化）。（3）嚴(yán)重低鈉血癥（110

115mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補(bǔ)鈉，應(yīng)將血鈉提高到120

125mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。（4）注意血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以防肺水腫。（5）原則:第一個(gè)48小時(shí)血漿鈉上升不超過20-25mmol/L（6）如同時(shí)尿量較多,可給加壓素類似物desmopressin2023/10/1587（一）低鈉血癥（二）高鈉血癥血清鈉濃度＞145mmol/L。高鈉血癥的原因：嬰兒多因胃腸炎腹瀉.成人:鼻胃高營(yíng)養(yǎng)非酮癥高滲昏迷急性腎衰不適當(dāng)?shù)耐肝鲆号浞礁邷鼗蚋邿崦撍贵w或腎性尿崩海水淹溺高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài)2023/10/15881、病因、病理生理：可分為（1）細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥：或稱低滲液丟失型高滲性脫水。失水＞失鈉；（2）細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱純水丟失型高滲性脫水；（3）細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、醫(yī)源性（鈉過負(fù)荷）、鈉潴留等。2023/10/1589（二）高鈉血癥2、臨床表現(xiàn)（1）口渴：早期突出癥狀，細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。（2）尿量減少。（3）惡心、嘔吐、體溫↑、肌無力、肌電異常。（4）晚期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。（5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動(dòng)、震顫、動(dòng)作協(xié)調(diào)性↓、腱反射亢進(jìn)、肌張力↑；抽搐、驚厥、昏迷及死亡。2023/10/1590（二）高鈉血癥3、診斷

可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗(yàn)檢查等作出診斷及鑒別診斷。2023/10/1591（二）高鈉血癥4、治療（1）低容高鈉：原則：糾正病因；（）擴(kuò)容、補(bǔ)水以糾正高滲狀態(tài)。

需水量（L）=0.6(或0.5)×體重(Kg)×(1-140mmol/L/實(shí)測(cè)鈉mmol/L)。先補(bǔ)等滲鹽液或膠體。糾正低容可用低滲液。中、重度脫水患者開始8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量的1/3-1/2,剩余的1/2-2/3在24-48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。（2）正常容量高鈉：以補(bǔ)充低滲液和水分為主。（3）高容高鈉：以排鈉利尿?yàn)橹?，同時(shí)補(bǔ)水，但不宜過快。2023/10/1592（二）高鈉血癥2023/10/1593鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)——高血鉀血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少2023/10/1594鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)——低血鉀血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多2023/10/15951.

激素，胰島素，兒茶酚胺2.

細(xì)胞外液的K+濃度3.

酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素2023/10/1596醛固酮:Na＋-K+泵活性

細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性

遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素（三）低鉀血癥正常值3.5-5.5mmol/L低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度＜3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度＜2.5。2023/10/1597（三）低鉀血癥1、病因：重新分布所致：

(1)堿中毒；(2)低鉀性周期性麻痹；(3)蛋白質(zhì)合成增加；(4)胰島素的作用。缺鉀綜合征：

(1)攝入不足；(2)排出過多；(3)經(jīng)胃腸道丟失；(4)鎂缺乏、經(jīng)皮膚失鉀。2023/10/1598（三）低鉀血癥2、病理生理（1）心血管系統(tǒng)：低鉀→心肌興奮性↑、心肌損害、血管平滑肌麻痹。ECG改變。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：低鉀→中樞、外周神經(jīng)及肌肉興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：低鉀→胃腸平滑肌無力、麻痹。（4）泌尿系統(tǒng)：低鉀→腎尿濃縮功能障礙、腎血流腎↓、腎小球?yàn)V過率↓、腎損害（失鉀性腎病）。（5）代謝：低鉀→胰島素分泌↓、醛固酮分泌↓。2023/10/1599（三）低鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心電圖異常，甚至室顫或心臟停搏于收縮期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕者—神萎、遲鈍、定向力↓；進(jìn)一步—嗜睡木僵狀、遲緩性肌肉麻痹、肌無力、腱反射遲鈍或消失；重者—軟癱、呼吸肌麻痹。肌張力、腱反射是判斷低鉀程度的臨床指標(biāo)。（3）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。（4）泌尿系統(tǒng)：多尿、低比重尿等。（5）代謝：高血糖、負(fù)氮平衡、低氯性代堿。2023/10/151002023/10/15101

嚴(yán)重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死（三）低鉀血癥4、治療（1）治療原發(fā)病。（2）補(bǔ)鉀：首選KCl。應(yīng)注意：Ⅰ監(jiān)測(cè)血鉀q2

4h；Ⅱ達(dá)到3.5mmol/L，應(yīng)停止或緩慢補(bǔ)充；Ⅲ合并酸中毒者，應(yīng)先補(bǔ)后糾；Ⅳ大劑量補(bǔ)鉀仍不能糾正時(shí)，應(yīng)查明是否有堿中毒或低鎂并予以糾正；Ⅴ同時(shí)有低鈣者，補(bǔ)鉀后出現(xiàn)手足抽搐、痙攣，應(yīng)補(bǔ)鈣；Ⅵ鉀進(jìn)入細(xì)胞緩慢；Ⅶ盡早改靜補(bǔ)為口補(bǔ)；Ⅷ如無缺鈉應(yīng)少補(bǔ)或不補(bǔ)鈉；Ⅸ靜補(bǔ)濃度應(yīng)在40

60mmol/L以內(nèi)；Ⅹ速度應(yīng)均勻，不宜超過10

20mmol/h。2023/10/151022023/10/15103結(jié)合臨床與低鉀有關(guān)的情況在臨床工作中隨時(shí)可見腦血管病心衰肺心病肝臟疾患腸炎胃炎糖尿病都可能關(guān)系到低鉀判斷一名內(nèi)科醫(yī)生是否合格非常重要的一條是看他會(huì)不會(huì)急查電解質(zhì)?。ㄋ模└哜浹Y血鉀＞5.5mmol/L。1、病因（1）鉀潴留：如攝入過多，罕見；排鉀減少，常見；腎小管泌鉀功能缺陷；鹽皮質(zhì)激素缺乏；保鉀利尿劑的大量、長(zhǎng)期使用。（2）鉀再分布：如嚴(yán)重酸中毒；缺氧；高性周期性麻痹；組織、細(xì)胞的大量損傷和破壞。細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。2023/10/15104（四）高鉀血癥2、病理生理（1)心血管系統(tǒng)：高鉀→抑制心肌。ECG異常。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鉀→興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：高鉀→乙酰膽堿釋放↑→胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或痙攣。2023/10/15105（四）高鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心縮無力、心電圖異常（T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、P波降低或消失。），甚至心臟停搏于舒張期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、手足感覺異常、肌肉酸痛、遲鈍、下肢腱反射消失、松弛性軟癱。（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等。2023/10/151062023/10/15107高鉀血癥時(shí)心電圖的變化2023/10/151084.診斷對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀血癥者，

應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。心電圖有輔助診斷價(jià)值。2023/10/151095、高鉀血癥的防治防治核心：迅速降低血鉀，保護(hù)