藥品流通改革發(fā)展思考

2016藥品流通改革發(fā)展思考秦脈醫(yī)藥咨詢(xún)何海虹2016年6月1.藥品流通行業(yè)現(xiàn)狀2藥品流通行業(yè)格局當(dāng)前藥品流通行業(yè)“散”和“低”的問(wèn)題仍十分突出，行業(yè)合作協(xié)調(diào)性不足，流通行業(yè)作用價(jià)值并未有效呈現(xiàn)物流集約性不足，整體布局與分工不合理，預(yù)期的供應(yīng)保障改革目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)行業(yè)相對(duì)封閉和局限，多業(yè)態(tài)發(fā)展受限，與信息化時(shí)代的專(zhuān)業(yè)化、現(xiàn)代化發(fā)展要求不相適應(yīng)現(xiàn)有行業(yè)協(xié)會(huì)作用存在很大局限，行業(yè)組織化不足，行業(yè)使命感、價(jià)值觀與發(fā)展目標(biāo)不清晰，發(fā)展整體性、協(xié)調(diào)性嚴(yán)重不足——2014-2015《藥品流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整與公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查》報(bào)告，對(duì)行業(yè)突出問(wèn)題的描述體制內(nèi)的“藥品流通行業(yè)”-批發(fā)1藥品流通行業(yè)的定義局限，僅包括納入藥品經(jīng)營(yíng)許可監(jiān)管的藥品批發(fā)和零售企業(yè)，即所謂（行政）監(jiān)管相對(duì)人大量從事流通信息、資金相關(guān)業(yè)務(wù)的組織與個(gè)人，及參與藥品物流活動(dòng)的社會(huì)物流在體系外野蠻生長(zhǎng)，缺乏管理或引導(dǎo)、協(xié)調(diào)部分地區(qū)試點(diǎn)，按倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸規(guī)模能力，批準(zhǔn)了一些準(zhǔn)許開(kāi)展“第三方物流”服務(wù)的批發(fā)企業(yè)和少數(shù)“配送”經(jīng)營(yíng)方式藥品物流企業(yè)“集中度”是近些年藥品流通行業(yè)改革發(fā)展的主要工作許可證年度數(shù)量變化情況09年增長(zhǎng)10年增長(zhǎng)11年增長(zhǎng)12年增長(zhǎng)13年增長(zhǎng)14年增長(zhǎng)15年增長(zhǎng)

批發(fā)企業(yè)合計(jì)2.26%-0.97%2.91%17.63%-8.56%-10.91%1.76%

法人批發(fā)企業(yè)4.45%1.91%5.56%19.52%-6.36%-9.47%2.81%

非法人批發(fā)企業(yè)-5.01%-11.50%-8.24%8.47%-20.32%-19.94%-5.66%20082009201020112012201320142015

批發(fā)企業(yè)13292135931346113853162951490013274135084體制內(nèi)的“藥品流通行業(yè)”-批發(fā)

2體制內(nèi)“藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)”的主要問(wèn)題與局限深化醫(yī)改、藥品流通十二五規(guī)劃，力推兼并重組、提高行業(yè)集中度。但行業(yè)整體格局變化不大，行業(yè)主流仍主要圍繞城市醫(yī)院布局物流服務(wù)，并仍然離不開(kāi)大量的體系外支持行業(yè)物流配備水平雖有大幅提升，但供應(yīng)鏈藥品物流的組織調(diào)度管理水平依然不足，物流總體效率依然不高偏遠(yuǎn)地區(qū)供應(yīng)保障依然不足、藥品質(zhì)量安全保證不足藥品批發(fā)企業(yè)的信息服務(wù)職能并未得到政策與管理體系的重視，相關(guān)業(yè)態(tài)發(fā)展明顯不足批發(fā)企業(yè)實(shí)際分擔(dān)藥品資金壓力的重要作用，也未得到有關(guān)方面的正視行業(yè)和行業(yè)管理部門(mén)仍存在“藥品倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸和配送就是藥品流通”的片面認(rèn)識(shí)5體制內(nèi)的“藥品流通行業(yè)”-零售1藥品零售藥店市場(chǎng)，“百姓自我藥療場(chǎng)所”的官方市場(chǎng)定位背景計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的藥品零售，只是國(guó)有醫(yī)藥體系中的輔助或補(bǔ)充2000年前后，“低水平、廣覆蓋”職工醫(yī)療保障制度背景下，產(chǎn)生了逐步擴(kuò)大非處方藥品目錄，鼓勵(lì)百姓自費(fèi)到零售藥店“自我藥療”，包括醫(yī)保“個(gè)人賬戶(hù)”的藥品消費(fèi)從方便百姓購(gòu)藥出發(fā)，在一定數(shù)量、密度限制條件下，對(duì)所有所有制開(kāi)放，符合許可條件即可開(kāi)辦隨非主流快批、快配批發(fā)商業(yè)模式的發(fā)展，逐步打破國(guó)有體系的壟斷封鎖，誕生了老百姓等一大批“平價(jià)”大藥房、連鎖藥店，形成了與醫(yī)院藥品高價(jià)差別化競(jìng)爭(zhēng)，低價(jià)攬客、高毛利品種獲利，當(dāng)前藥品零售的基本經(jīng)營(yíng)模式以減輕醫(yī)保支付壓力為主要目的零售藥店市場(chǎng)定位所產(chǎn)生的問(wèn)題雖設(shè)計(jì)了“執(zhí)業(yè)藥師”職業(yè)和“藥學(xué)服務(wù)”要求，但并未考慮與醫(yī)師醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)等的藥師提供專(zhuān)業(yè)“藥事服務(wù)”，提高用藥成效、保障人民健康的醫(yī)保看門(mén)人職責(zé)，也未考慮國(guó)際通行的處方藥房和非處方藥妝店的零售經(jīng)營(yíng)分類(lèi)過(guò)低的執(zhí)業(yè)藥師門(mén)檻，含糊的“藥學(xué)服務(wù)”定義，與醫(yī)保制度的脫節(jié)等，也導(dǎo)致現(xiàn)有執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍難以承擔(dān)處方藥藥事服務(wù)重任零售藥店市場(chǎng)處方藥、非處方藥、非藥品混銷(xiāo)，大批不宜非處方的非處方藥，不專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)等，零售藥店市場(chǎng)的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題亟待各方面高度重視6體制內(nèi)的“藥品流通行業(yè)”-零售2全民醫(yī)保、“強(qiáng)基層”和基藥制度下，“基藥”和基藥零差率與現(xiàn)有零售藥店的主要經(jīng)營(yíng)內(nèi)容產(chǎn)生了沖突醫(yī)療體制變革困境，“醫(yī)藥分業(yè)”的改革呼聲與出自不同利益出發(fā)點(diǎn)的不同“分業(yè)”解讀，更讓藥品零售監(jiān)管、醫(yī)保定點(diǎn)等工作陷入思想理念與操作的混亂。連鎖化率成為行業(yè)管理的主要內(nèi)容配備執(zhí)業(yè)藥師問(wèn)題：從業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)藥師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等基層醫(yī)療、醫(yī)院剝離門(mén)診藥房，要求給予患者處方外配選擇權(quán)問(wèn)題，機(jī)會(huì)還是風(fēng)險(xiǎn)？（原有風(fēng)險(xiǎn)暴露，醫(yī)院不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移等）醫(yī)保定點(diǎn)與管理問(wèn)題，管什么？套取醫(yī)保費(fèi)用？就近藥學(xué)服務(wù)、合理用藥等？經(jīng)營(yíng)許可證年度數(shù)量變化情況09年增長(zhǎng)10年增長(zhǎng)11年增長(zhǎng)12年增長(zhǎng)13年增長(zhǎng)14年增長(zhǎng)15年增長(zhǎng)

零售連鎖企業(yè)8.26%7.49%12.86%19.18%14.90%19.50%16.8%

零售連鎖企業(yè)門(mén)店4.96%0.97%7.03%4.01%3.71%8.33%19.52%

零售單體藥店6.94%3.71%5.76%-2.14%1.21%-3.98%-7.71%零售連鎖化率34.95%34.35%34.62%36.01%36.57%39.42%45.73%20082009201020112012201320142015

零售連鎖企業(yè)19852149231026073107357042664981

連鎖門(mén)店129346135762137073146703152580158244171431204895

零售單體藥店2362322526312619962770852711432744152634892431627藥品物流服務(wù)格局100家左右，包括中央和省市，主要城市國(guó)有龍頭批發(fā)企業(yè)，只做物流服務(wù)，主要為所在城市及周邊醫(yī)院、公司所在地附近零售和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品，也同時(shí)承擔(dān)一些類(lèi)第三方倉(cāng)儲(chǔ)、配送服務(wù)總共應(yīng)有3-5千家批發(fā)企業(yè)從事藥品物流配送業(yè)務(wù)，從醫(yī)院、廠商或大經(jīng)營(yíng)企業(yè)手中分得部分政府招標(biāo)配送業(yè)務(wù)，或作為渠道商、分銷(xiāo)商，承擔(dān)對(duì)基層批發(fā)的調(diào)撥分銷(xiāo)業(yè)務(wù)，對(duì)周邊零售、非公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷(xiāo)售配送業(yè)務(wù)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)基層的藥品配送，因貨值小、零散性特點(diǎn)，城市大企業(yè)、龍頭企業(yè)難以消化成本，實(shí)際主要由縣域中小企業(yè)在承擔(dān)，或由非經(jīng)營(yíng)企業(yè)或個(gè)人在實(shí)際承接制造商-經(jīng)營(yíng)企業(yè)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的跨城市藥品干線物流，主要由鐵路、公路、民航等社會(huì)物流企業(yè)承擔(dān)報(bào)告結(jié)論：“物流集約性不足，布局與分工不合理”，“多”、“小”本不是問(wèn)題，高度分“散”（指協(xié)作配合不足）和效率“低”才是問(wèn)題中國(guó)藥品供應(yīng)服務(wù)面廣、縱深大，不同層級(jí)多家經(jīng)營(yíng)、物流企業(yè)的協(xié)作配合并不可少關(guān)鍵缺乏全國(guó)或區(qū)域物流綜合調(diào)度、供應(yīng)鏈管理平臺(tái)，缺乏協(xié)調(diào)行動(dòng)，導(dǎo)致整體效率底下，行業(yè)作用不顯8藥品信息服務(wù)格局藥品信息服務(wù)并未得到有關(guān)部門(mén)的正面認(rèn)可，主要原因：只在意政績(jī)的有供應(yīng)，不注重藥品供應(yīng)的實(shí)質(zhì)成效結(jié)果不愿意承認(rèn)和正視行政干預(yù)下的價(jià)值混亂，刻意回避難題——混雜于臨床學(xué)術(shù)等信息服務(wù)之中的商業(yè)賄賂問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)一直堅(jiān)稱(chēng)：涉及醫(yī)院醫(yī)生“是極少數(shù)，都是被一大批奸商腐蝕、拉下水的”藥品信息服務(wù)優(yōu)化供應(yīng)和流通，提升流通效率，提升供應(yīng)結(jié)果使用成效并減少負(fù)面問(wèn)題，保證并提升藥品的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，作用十分重要、必不可少反饋當(dāng)前用藥信息與臨床滿(mǎn)足情況，收集、匯總、發(fā)現(xiàn)未滿(mǎn)足需求，引導(dǎo)或幫助上游把握需求，組織開(kāi)展針對(duì)性研發(fā)和生產(chǎn)，優(yōu)化生產(chǎn)、降費(fèi)增效匯總藥品市場(chǎng)交易和流通信息，優(yōu)化流通組織調(diào)度，降費(fèi)增效反饋藥品流通和使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，支持藥品質(zhì)量改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)提升；支持、指導(dǎo)或教育醫(yī)生、藥師和患者正確用藥，解決臨床實(shí)際中的用藥疑難問(wèn)題等，提升藥品使用成效生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)藥代表約占1/4左右、從事“代理”業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)業(yè)務(wù)人員不到1/5來(lái)自于藥企、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)，有政府、醫(yī)院和相關(guān)科室醫(yī)生關(guān)系資源的，在職兼職中介占多數(shù)，但專(zhuān)業(yè)性、服務(wù)水平參差不齊9藥品資金結(jié)算服務(wù)格局為上游企業(yè)提供間接融資或資金緩沖服務(wù)。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)因分散資金壓力所增加的巨額費(fèi)用，是回扣之外大幅增加藥品流通費(fèi)用最重要的原因承接標(biāo)后生產(chǎn)企業(yè)委托對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送企業(yè)，承擔(dān)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算義務(wù)，也同時(shí)主要承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠所需資金額度和相應(yīng)財(cái)務(wù)成本醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間拖欠所積累的資金額度及財(cái)務(wù)成本，產(chǎn)生出更多的轉(zhuǎn)配送、分配送商和渠道分銷(xiāo)商，來(lái)共同分散資金壓力近年部分金融機(jī)構(gòu)推出的承兌貼現(xiàn)、保理等業(yè)務(wù)，也在部分分擔(dān)生產(chǎn)、流通企業(yè)的資金壓力為支付目錄、價(jià)格、招標(biāo)、勾標(biāo)、處方開(kāi)藥、結(jié)算等各環(huán)節(jié)的公關(guān)費(fèi)用或定額回扣所需賬外現(xiàn)金，過(guò)票、過(guò)賬、洗稅、洗錢(qián)等超過(guò)藥品零售總額20%的現(xiàn)金，需要通過(guò)“處理”生產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)、物流等多方面的費(fèi)用、成本，需要多個(gè)環(huán)節(jié)的參與、分工，充分利用各種閑置進(jìn)項(xiàng)稅票、地區(qū)稅收優(yōu)惠、稅種稅率差，及跨行業(yè)的多種洗錢(qián)手段幫助處理，并避免簡(jiǎn)單處理可能產(chǎn)生的巨額稅費(fèi)藥品資金相關(guān)結(jié)算、分配業(yè)務(wù)，因其特殊性，并不能像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣可由金融機(jī)構(gòu)全包，只能由生產(chǎn)企業(yè)和銷(xiāo)售承包經(jīng)營(yíng)企業(yè)或個(gè)人負(fù)責(zé)調(diào)動(dòng)所有市場(chǎng)和社會(huì)資源操辦資金流問(wèn)題也是藥品流通行業(yè)提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力，規(guī)范化、系統(tǒng)化發(fā)展的重要影響要素10藥品終端市場(chǎng)格局據(jù)中康研究院數(shù)據(jù)，2015醫(yī)藥終端市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)7.6%，創(chuàng)10年來(lái)的歷史新低醫(yī)療用藥市場(chǎng)均有5個(gè)百分點(diǎn)以上的減速零售藥店市場(chǎng)有2.9個(gè)百分點(diǎn)的增速2013201420152014增長(zhǎng)率2015增長(zhǎng)率增速百分點(diǎn)醫(yī)藥終端市場(chǎng)總規(guī)模11304128021377513.3%7.6%-5.7城市等級(jí)醫(yī)院62717102751513.3%5.8%-7.5城市基層醫(yī)療61673882019.8%11.1%-8.7縣域等級(jí)醫(yī)院19282251247016.8%9.7%-7.1農(nóng)村基層醫(yī)療6156676808.5%1.9%-6.6藥店（不含藥材）1874204422909.1%12.0%2.9縣和縣以上醫(yī)院用藥仍占70%以上比重11占用藥市場(chǎng)70%以上的醫(yī)院用藥市場(chǎng)的醫(yī)院數(shù)量格局衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)顯示公立醫(yī)院總數(shù)在逐步減少，但公立占絕大多數(shù)的等級(jí)醫(yī)院仍呈快速發(fā)展態(tài)勢(shì)主要減少的是轉(zhuǎn)社區(qū)服務(wù)中心、站，或?qū)Ｖ频亩?jí)、一級(jí)和等級(jí)外醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院中有近12000家是莆田系，其余也主要是美容醫(yī)院等非主流醫(yī)院醫(yī)院數(shù)量2009201020112012201320142015.9醫(yī)院20291209182197923170247092586026904公立醫(yī)院14051138501353913384133961331413304民營(yíng)醫(yī)院6240706884409786113131254613600三級(jí)醫(yī)院1233128413991624178719542032二級(jí)醫(yī)院6523647264686566670968507080一級(jí)醫(yī)院5110527156365962647370097464等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)格局深化醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)院醫(yī)療壟斷、用藥壟斷格局始終未發(fā)生改變2015年1-9月，公立醫(yī)院診療人次占醫(yī)院全部診療人次的89.1%，二、三級(jí)醫(yī)院占比86.4%；同期，公立醫(yī)院出院人數(shù)占醫(yī)院全部出院人數(shù)的87.1%，二、三級(jí)醫(yī)院占比86.9%關(guān)鍵問(wèn)題是圍繞權(quán)力的醫(yī)生資源壟斷，導(dǎo)致按行政定級(jí)醫(yī)院因與權(quán)力中心的遠(yuǎn)近，出現(xiàn)相當(dāng)大的醫(yī)療技術(shù)水平差異。更嚴(yán)重的是醫(yī)師培育、發(fā)展通路受阻，大批醫(yī)學(xué)生改行，合格醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)嚴(yán)重不足行政嚴(yán)管醫(yī)院，生命價(jià)值、醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值未被尊重，醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)嚴(yán)重受挫，職業(yè)價(jià)值被嚴(yán)重貶損，醫(yī)患、醫(yī)藥關(guān)系嚴(yán)重錯(cuò)亂“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”，在嚴(yán)重的醫(yī)療監(jiān)管缺位下，既缺乏足夠的合格服務(wù)資源，更嚴(yán)重缺乏基本的醫(yī)療倫理和責(zé)任約束

200520092010201120122013201420151-8醫(yī)院診療人次（億人次）13.919.220.422.625.427.429.719.0公立醫(yī)院占比95.2%92.0%91.9%90.9%90.0%89.5%89.1%89.7%三級(jí)醫(yī)院占比28.6%35.9%37.3%39.8%42.8%45.2%47.1%46.0%二級(jí)醫(yī)院占比39.1%46.2%45.7%43.9%41.5%39.8%38.7%39.9%一級(jí)醫(yī)院占比7.6%7.8%7.1%6.8%6.6%6.4%6.4%6.0%醫(yī)院入院人數(shù)（萬(wàn)人）510884889524107551272714007153759814公立醫(yī)院占比95.9%92.0%91.6%90.3%89.0%87.9%87.3%88.0%三級(jí)醫(yī)院占比27.8%31.4%32.5%34.6%37.1%38.9%40.9%39.8%二級(jí)醫(yī)院占比45.0%54.6%53.7%51.8%49.0%47.3%45.6%47.0%一級(jí)醫(yī)院占比4.1%5.1%4.9%5.0%5.1%5.2%5.2%5.0%13基層醫(yī)療服務(wù)需求與供應(yīng)的矛盾仍將持續(xù)200820092010201120122015.4社區(qū)醫(yī)療政府辦比重35.4%36.7%56.2%60.3%58.3%53.4%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府辦比重96.9%97.0%98.4%98.8%98.8%98.8%

200520092010201120122013201420151-8基層醫(yī)療診療人次（億）25.933.936.138.141.143.243.628.4城市社區(qū)占比4.7%11.1%13.4%14.4%14.6%15.2%39.2%14.8%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比26.2%25.8%24.2%22.8%23.5%23.3%22.8%村衛(wèi)生室占比47.6%45.7%45.9%47.1%46.9%46.5%-47.1%診所占比19.1%14.2%13.9%13.6%12.9%12.8%-13.2%公立主導(dǎo)、對(duì)口支援建設(shè)縣醫(yī)院，縣鄉(xiāng)村一體帶動(dòng)是當(dāng)前基層醫(yī)療發(fā)展的基本思路城市基層醫(yī)療政府辦比重增長(zhǎng)到2011年后逐年有所降低，但仍超過(guò)半數(shù)農(nóng)村村級(jí)醫(yī)療，政府管制的村衛(wèi)生室占絕對(duì)多數(shù)，近年出現(xiàn)小幅遞減。診所數(shù)量則呈少量遞增。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍占絕對(duì)比重基層總床位數(shù)138.1萬(wàn)張，城市社區(qū)19萬(wàn)張，政府辦占比70.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院114萬(wàn)張，政府辦占比99.0%醫(yī)療發(fā)展思路不變、體制不變，全科助理醫(yī)生等制度也難以改變農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)和量的問(wèn)題，短期內(nèi)一些矛盾還可能加劇體制與市場(chǎng)問(wèn)題醫(yī)療保障碎片化，管理運(yùn)營(yíng)目標(biāo)責(zé)任不明確、運(yùn)管水平偏低。社會(huì)分配嚴(yán)重不合理下的籌資調(diào)節(jié)不足、籌資額不足，公眾可獲得保障水平過(guò)低且嚴(yán)重不平等，健康原因的社會(huì)家庭風(fēng)險(xiǎn)可控性太差——看病貴的根本原因醫(yī)療資源過(guò)度被圍繞權(quán)力壟斷，醫(yī)生培育、發(fā)展通道不通暢，有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)嚴(yán)重不足，中央、地方，不同行政層級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平差異過(guò)大——看病難的根本原因體制對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的不尊重，醫(yī)療壟斷，醫(yī)保缺乏保障責(zé)任、缺乏科學(xué)選擇和使用醫(yī)藥供應(yīng)的機(jī)制、手段等原因下，醫(yī)療主導(dǎo)的醫(yī)藥共謀侵占醫(yī)保費(fèi)用、侵害患者利益問(wèn)題嚴(yán)重醫(yī)療“事業(yè)”、藥品產(chǎn)業(yè)間的不對(duì)稱(chēng)關(guān)系，不僅導(dǎo)致藥品交易不公平嚴(yán)重，競(jìng)爭(zhēng)不公平難以糾正，“藥”的作用也被嚴(yán)重忽視或淡化，包括與醫(yī)師同等重要的藥師作用、藥企的臨床學(xué)術(shù)支持和藥品全生命過(guò)程安全信息管理等重要責(zé)任藥品零售體系責(zé)任、定位的不明確，現(xiàn)行藥品分類(lèi)管理制度缺陷等都是重要表現(xiàn)處方藥藥事服務(wù)體系與醫(yī)保看門(mén)人責(zé)任OTC、藥妝店等，豐富和改善生活體驗(yàn)作用等15行業(yè)自身的問(wèn)題行業(yè)作用不顯，流通無(wú)用論甚囂塵上，有環(huán)境問(wèn)題，但行業(yè)自身問(wèn)題，或自身不爭(zhēng)、不努力改變，仍是最主要的問(wèn)題所在長(zhǎng)期以來(lái)，政制局限所形成的行業(yè)責(zé)任、社會(huì)責(zé)任淡漠，行業(yè)參與意識(shí)不足，逆來(lái)順受、被動(dòng)發(fā)展、投機(jī)發(fā)展問(wèn)題，在藥品流通行業(yè)尤其突出體制缺陷下，游走于政策、法律邊緣的投機(jī)心態(tài)，仍是行業(yè)主要發(fā)展形態(tài)方向、前途、目標(biāo)的模糊或欠缺，導(dǎo)致比較普遍的戰(zhàn)略發(fā)展意識(shí)不足合規(guī)意識(shí)不足，合規(guī)性經(jīng)不起動(dòng)真格的檢查，也缺乏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與管控的系統(tǒng)考慮和機(jī)制設(shè)置溫水煮青蛙，對(duì)醫(yī)、藥不平等、不對(duì)稱(chēng)關(guān)系雖有感受也有些微詞、有些擔(dān)憂(yōu)，卻始終沉湎于偷雞摸狗的獲利生存方式，缺乏改變的勇氣缺乏對(duì)變化中的法規(guī)政策環(huán)境的認(rèn)識(shí)，缺乏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和改變意識(shí)行業(yè)組織代表性不足、凝聚力不足、開(kāi)放性不足，行業(yè)代表或過(guò)度迎合權(quán)力，或眼光短淺，或淪為少數(shù)“利益集團(tuán)代表”行業(yè)一盤(pán)散沙，行業(yè)作用、社會(huì)法律地位岌岌可危162.近期藥品流通改革動(dòng)向17醫(yī)保制度改革動(dòng)向2016年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，醫(yī)保并軌終于起步兩保合一先統(tǒng)一目錄，提升到地市統(tǒng)籌，逐步統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一待遇7年未調(diào)整的職工醫(yī)保目錄也將同時(shí)開(kāi)展，并將面臨一些理念與方法程序的調(diào)整，開(kāi)展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作基金安全仍將是首要考項(xiàng)，也將體現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床價(jià)值理念，重目錄、輕管理問(wèn)題或?qū)⒂兴淖?，通過(guò)談判有條件納入目錄等多方式目錄遴選方法或?qū)⒉捎?月5日總理政府工作報(bào)告提出：2016年大病保險(xiǎn)全覆蓋，推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助“十三五期間實(shí)現(xiàn)人均預(yù)期壽命提高1歲”，終于有了一點(diǎn)保障目標(biāo)的要求局限與問(wèn)題責(zé)任目標(biāo)決定方法成效，保障責(zé)任目標(biāo)決定“總額預(yù)算”、“DRGs”、“按床日”、“按人頭”等手段方法的實(shí)際成效。健康環(huán)境、健康管理、疾病預(yù)防等重要風(fēng)險(xiǎn)控制要素的控制依然與保障無(wú)關(guān)壟斷、缺乏競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療，無(wú)序的流通，醫(yī)保擇優(yōu)選用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和藥品十分困難，反過(guò)來(lái)也難以對(duì)兩個(gè)行業(yè)的良性發(fā)展產(chǎn)生重要影響18醫(yī)保改革影響兩保合一、提高統(tǒng)籌層次，加大統(tǒng)籌池，異地就醫(yī)結(jié)算等，可一定程度提高統(tǒng)籌共濟(jì)效率，部分提高保障水平，部分釋放農(nóng)村居民的醫(yī)療健康服務(wù)需求藥物經(jīng)濟(jì)性、臨床價(jià)值理念影響下的醫(yī)保目錄調(diào)整或改革，將有一批臨床必需、較高臨床價(jià)值品種進(jìn)入目錄，增加醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)用量。同時(shí)也將踢出一些臨床價(jià)值不高的品種多個(gè)目錄、不同產(chǎn)生辦法間的干擾，仿制藥質(zhì)量差異等多少會(huì)影響實(shí)際成效醫(yī)保臨床用藥監(jiān)測(cè)管理將有所加強(qiáng)，將可能部分遏制進(jìn)目錄藥品的濫用問(wèn)題衛(wèi)生主導(dǎo)，以降價(jià)為主要目的的藥品招標(biāo)采購(gòu)，專(zhuān)利藥、獨(dú)家品種談判降價(jià)和地方政府組織的GPO名義的二次、三次議價(jià)，分級(jí)診療和藥占比控制等，還可能產(chǎn)生新的不合理用藥和醫(yī)保醫(yī)療用藥的臨床成效不高問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足與公立醫(yī)療壟斷，及醫(yī)保保障目標(biāo)責(zé)任不足下，發(fā)達(dá)國(guó)家行之有效的各種形式的醫(yī)保支付改革，也將難免簡(jiǎn)單粗放，成效將十分有限衛(wèi)生行政部門(mén)職責(zé)定位存在問(wèn)題，其主持的藥師法，也很難真正確立醫(yī)院藥師和社會(huì)藥師的專(zhuān)業(yè)責(zé)任與醫(yī)保守門(mén)人職責(zé)，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售不合理用藥、濫用藥問(wèn)題仍困難重重短期來(lái)看，醫(yī)保部門(mén)?；鸢踩目傤~控制，目錄限制，由衛(wèi)生部門(mén)包攬代辦的降價(jià)、限價(jià)和限用仍將是醫(yī)?？刭M(fèi)的主要手段19醫(yī)療改革動(dòng)向-1擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，新增100個(gè)試點(diǎn)城市，使全國(guó)試點(diǎn)城市達(dá)到200個(gè)。試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式，醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等，完善公立醫(yī)院多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制按“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”步驟理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)集中采購(gòu)、醫(yī)?？刭M(fèi)、規(guī)范診療行為降低藥品、器械、耗材費(fèi)用，控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，騰出空間，分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)、分級(jí)診療統(tǒng)籌銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、總體不增加群眾負(fù)擔(dān)探索公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)、業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)積極性。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，薪酬與醫(yī)院藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤重點(diǎn)監(jiān)控輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況，初步遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭針對(duì)醫(yī)生資源供應(yīng)不足問(wèn)題，全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)培基地建設(shè)與動(dòng)態(tài)管理，開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)培制度試點(diǎn)，支持有條件的醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)兒科、精神醫(yī)學(xué)、助產(chǎn)等緊缺專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)20醫(yī)療改革動(dòng)向-22016在70%左右地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，試點(diǎn)地區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到30%以上探索建立醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援等多種分工協(xié)作模式，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，探索基層慢性病按人頭打包付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，對(duì)患者分級(jí)就診形成激勵(lì)引導(dǎo)制定常見(jiàn)腫瘤、冠心病和腦血管疾病分級(jí)診療相關(guān)技術(shù)文件，明確常見(jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，推動(dòng)急慢分治。力爭(zhēng)全部三級(jí)醫(yī)院、80%二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作強(qiáng)化基層，縣級(jí)公立醫(yī)院是“龍頭”，要通過(guò)大醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)資源，對(duì)口支援、建醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域資源共享和建區(qū)域信息平臺(tái)等，提升其能力，實(shí)現(xiàn)大病不出縣鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度建立健全全科醫(yī)生制度。在公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2016年，城市家庭醫(yī)生簽約率15%以上，重點(diǎn)人群簽約率30%以上。明確簽約服務(wù)內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)縣以下社區(qū)和農(nóng)村，重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)和中醫(yī)科室建設(shè)，完善基層醫(yī)生教育、進(jìn)修和職稱(chēng)評(píng)審繼續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，完善基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)評(píng)審的實(shí)施細(xì)則，繼續(xù)開(kāi)展全科醫(yī)生特設(shè)崗位試點(diǎn)，開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)督查，啟動(dòng)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)開(kāi)展國(guó)家談判，降低原研專(zhuān)利高價(jià)藥品和獨(dú)家品種價(jià)格21三明模式三明模式的觸發(fā)點(diǎn)是2011前連續(xù)的醫(yī)?；鸫┑祝霭l(fā)點(diǎn)是擺脫政府困境，是為政府改革，改革結(jié)果未見(jiàn)百姓健康水平是否提高的評(píng)判，也未見(jiàn)百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)有明顯降低三明模式的積極部分全國(guó)率先三保集中共管，先兩保并軌后三保并軌，將城鄉(xiāng)居民保提高到地市統(tǒng)籌，擴(kuò)大資金池，產(chǎn)生了統(tǒng)籌優(yōu)化空間對(duì)基金籌集與使用，醫(yī)院費(fèi)用等有一些精細(xì)化的分析預(yù)測(cè)算，在相關(guān)預(yù)算安排上有一些合理化進(jìn)步，如用于醫(yī)務(wù)人員薪酬獎(jiǎng)勵(lì)的比例下限和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展安排等率先突破了醫(yī)務(wù)人員事業(yè)單位薪酬上限，一定程度調(diào)動(dòng)了醫(yī)生積極性，緩解了一些矛盾率先放棄了吃力無(wú)效的評(píng)標(biāo)評(píng)質(zhì)量，將質(zhì)量責(zé)任交由中標(biāo)專(zhuān)業(yè)批發(fā)企業(yè)負(fù)責(zé)，同時(shí)部分預(yù)付貨款，解決醫(yī)院拖欠三明模式的局限無(wú)法突破現(xiàn)有醫(yī)保制度、醫(yī)生執(zhí)業(yè)和發(fā)展制度和醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展制度局限，難以根本改變關(guān)鍵體制缺陷和相關(guān)矛盾。如過(guò)嚴(yán)的分級(jí)轉(zhuǎn)診控制并未計(jì)算患者自行去省會(huì)醫(yī)院就診而未予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用“騰籠換鳥(niǎo)”雖有些道理，但并不科學(xué)，還掩蓋了政府投入不足與投向問(wèn)題，全面推廣所產(chǎn)生的極端風(fēng)險(xiǎn)極大22醫(yī)療改革問(wèn)題與相關(guān)影響當(dāng)前醫(yī)療體系的核心問(wèn)題是特權(quán)壟斷醫(yī)療資源配置，配置問(wèn)題導(dǎo)致發(fā)展受阻，又導(dǎo)致用更多的行政干預(yù)來(lái)解決行政對(duì)資源壟斷和束縛所產(chǎn)生的一系列問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)，代之以行政的過(guò)多干預(yù)，只會(huì)進(jìn)一步惡化醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感、價(jià)值觀，嚴(yán)重削弱醫(yī)生主觀能動(dòng)性發(fā)揮，明顯降低醫(yī)療質(zhì)量生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)階段，診治疾病、挽救生命，相當(dāng)程度地取決于主治醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)和極高的對(duì)每一個(gè)生命負(fù)責(zé)的職業(yè)精神。一般靠醫(yī)師法定底線，行業(yè)自治確定專(zhuān)業(yè)倫理紅線、共識(shí)規(guī)則，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)自己承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)患者風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單粗暴的限用藥品、限藥占比、限制加號(hào)等，可能將減少明顯“不合理”的過(guò)度檢查、濫用藥等，但必將會(huì)涌現(xiàn)更多“合理”的過(guò)度檢查和過(guò)度用藥、無(wú)效用藥。表現(xiàn)在“促銷(xiāo)上量”的專(zhuān)業(yè)技術(shù)含量將大幅提升醫(yī)生自我和社會(huì)對(duì)醫(yī)生職業(yè)尊重或認(rèn)同的降低，將進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系，整體醫(yī)療質(zhì)量還將繼續(xù)降低，百姓自我保健意識(shí)將大大加強(qiáng)“對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域資源共享”只是蜻蜓點(diǎn)水的資源下沉，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”≠“自由執(zhí)業(yè)”，地方財(cái)政壓力下，分級(jí)轉(zhuǎn)診也將會(huì)更加簡(jiǎn)單粗暴，看病將更難無(wú)效治療、重復(fù)治療將可能大幅增加，藥占比降低的同時(shí)，看病總支出、百姓個(gè)人支出仍將繼續(xù)上漲，藥品市場(chǎng)總量將會(huì)隨品種結(jié)構(gòu)、不同市場(chǎng)用量結(jié)構(gòu)的變化，繼續(xù)不合理增長(zhǎng)23藥品監(jiān)管的理念與制度變革-1藥品安全現(xiàn)實(shí)：產(chǎn)業(yè)低水平重復(fù)嚴(yán)重，藥品標(biāo)準(zhǔn)偏低，仿制藥質(zhì)量差異過(guò)大，仿制藥無(wú)法形成對(duì)高價(jià)原研藥的有效替代，面市安全無(wú)效藥品占比過(guò)大。藥品安全形勢(shì)嚴(yán)峻，藥品監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)巨大改革要點(diǎn)：厘清監(jiān)管部門(mén)和企業(yè)責(zé)任關(guān)系，突出強(qiáng)調(diào)企業(yè)第一責(zé)任與相關(guān)企業(yè)連帶責(zé)任鏈?zhǔn)∈性圏c(diǎn)上市許可人制度，不僅僅是非制藥企業(yè)可以注冊(cè)申報(bào)，更重要的是將逐步明確落地，DMF原輔料連帶審批、研發(fā)同時(shí)制定藥品風(fēng)險(xiǎn)最小化計(jì)劃、藥品全生命過(guò)程藥物警戒制度與主動(dòng)的安全信息管理、風(fēng)險(xiǎn)消除與質(zhì)量提升責(zé)任臨床、部分保健品注冊(cè)實(shí)行備案制，企業(yè)相關(guān)工作不比注冊(cè)少，但真實(shí)性、完整性及上市后的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)管理責(zé)任更重藥品“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”概念進(jìn)一步明確，不僅要不出事，還必須強(qiáng)調(diào)臨床價(jià)值，即可比較的更安全、更有效或同等安全、有效下的更經(jīng)濟(jì)真實(shí)性、完整性臨床核查，清理在注冊(cè)申報(bào)品種問(wèn)題一致性評(píng)價(jià)，解決口服仿制藥與被仿制藥不等效問(wèn)題中藥再評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)提高行動(dòng)，要逐步解決產(chǎn)業(yè)鏈標(biāo)準(zhǔn)化不足，質(zhì)量控制指標(biāo)與療效不相關(guān)，實(shí)質(zhì)質(zhì)量可控性不足問(wèn)題其他品種通過(guò)日常風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、質(zhì)量抽檢、評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)和鼓勵(lì)舉報(bào)，分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索開(kāi)展有因飛檢24仿制藥一致性評(píng)價(jià)要求能否如期或率先通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，取決于企業(yè)原仿制工作基礎(chǔ)、技術(shù)力量或外部技術(shù)合作實(shí)力部分先知先覺(jué)企業(yè)早已開(kāi)始行動(dòng)率先國(guó)際化企業(yè)或國(guó)際合作企業(yè)占有先機(jī)國(guó)內(nèi)外技術(shù)資源、產(chǎn)品資源的搶先利用是要點(diǎn)3-5年后仿制藥市場(chǎng)格局將發(fā)生巨大改變?nèi)缙谕ㄟ^(guò)評(píng)價(jià)，醫(yī)院將只采購(gòu)前3家通過(guò)產(chǎn)品醫(yī)保等效仿制藥替代機(jī)制將同步跟進(jìn)2016201820212007年以前上市基藥目錄固體口服制劑需做臨床的一致性評(píng)價(jià)其它固體口服制劑首個(gè)通過(guò)評(píng)價(jià)3年境內(nèi)同生產(chǎn)線生產(chǎn)，在歐美日獲上市許可，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核查；已在歐美日上市，境內(nèi)已申報(bào)待批準(zhǔn)的上述品種視同通過(guò)一致