居民健康檔案培訓(xùn)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力六盤(pán)水市疾控中心慢病科

.主要內(nèi)容：居民安康檔案意義安康檔案內(nèi)容及規(guī)范要求安康檔案建檔流程居民安康檔案的運(yùn)用安康檔案考核目的2021年安康檔案任務(wù)要求.一、居民安康檔案意義居民安康檔案是衛(wèi)生保健效力中不可短少的工具。居民安康檔案是居民安康管理〔疾病防治、安康維護(hù)、安康促進(jìn)〕過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。居民安康檔案是以個(gè)人安康為中心，動(dòng)態(tài)丈量和搜集生命全過(guò)程的各種安康相關(guān)信息，滿(mǎn)足居民個(gè)人和安康管理需求建立的安康信息資源庫(kù)。.居民安康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中其安康情況的發(fā)生開(kāi)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力記錄的總和。居民安康檔案是記錄有關(guān)居民安康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生效力任務(wù)中搜集、記錄城鄉(xiāng)居民安康信息的重要工具。是滿(mǎn)足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、安康教育、方案生育指點(diǎn)報(bào)務(wù)，提供經(jīng)濟(jì)有效、綜合延續(xù)的衛(wèi)生效力的保證。.健康檔案?jìng)€(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其安康情況的開(kāi)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)安康根本情況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健效力利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，經(jīng)過(guò)入戶(hù)居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，搜集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用情況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷.貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種安康相關(guān)要素以個(gè)人安康為中心多渠道動(dòng)態(tài)搜集信息四個(gè)要素.居民安康檔案的要求真實(shí)性：能真實(shí)反映居民的安康情況，不明晰的情況要經(jīng)過(guò)調(diào)查獲取，不得恣意更改。居民安康檔案具有法律效能?？茖W(xué)性：做到文字描畫(huà)、計(jì)量單位都要符合規(guī)定，準(zhǔn)確無(wú)誤、符合規(guī)范，安康問(wèn)題的描畫(huà)要符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。完好性：一是各種資料必需齊全，二是所記內(nèi)容必需完好。延續(xù)性：以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄把居民的安康問(wèn)題進(jìn)展分類(lèi)記錄，每次患病資料可以累加，從而堅(jiān)持延續(xù)性。可用性：保管簡(jiǎn)便、查找方便、設(shè)計(jì)科學(xué)、簡(jiǎn)約明了、條理清淅。.安康檔案更新運(yùn)用的意義安康檔案更新運(yùn)用是開(kāi)展延續(xù)性、綜合性的根底和前提。開(kāi)展根本公共衛(wèi)生效力的過(guò)程就是安康檔案更新運(yùn)用、維護(hù)的過(guò)程。安康檔案更新運(yùn)用貫穿于根本公共衛(wèi)生效力的全過(guò)程，是促進(jìn)公共衛(wèi)生效力功能實(shí)現(xiàn)的重要保證。.二、安康檔案的內(nèi)容及規(guī)范要求〔一〕建檔對(duì)象1、一切在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨系膽?hù)籍和非戶(hù)籍的居民。2、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者為重點(diǎn)管理的對(duì)象。.〔二〕、安康檔案內(nèi)容包括〔表格〕：〔1〕居民安康檔案封面〔2〕個(gè)人根本信息表〔3〕安康體檢表〔4〕重點(diǎn)人群安康管理記錄表〔5〕其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會(huì)診記錄表〔6〕居民安康檔案信息卡..〔三〕相關(guān)表格填寫(xiě)需求闡明的問(wèn)題

1、居民安康檔案封面編號(hào)建檔單位姓名建檔人現(xiàn)住址責(zé)任醫(yī)生封面戶(hù)籍地址建檔日期聯(lián)絡(luò)戶(hù)號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱(chēng)號(hào)村〔居〕委會(huì)稱(chēng)號(hào).2、個(gè)人根本信息表一人終身只需填寫(xiě)一次，但假設(shè)居民的個(gè)人信息發(fā)生變化時(shí)，可以作出相應(yīng)的修正。本次建檔除0～6歲兒童不需填寫(xiě)該表外，其他人群均需填寫(xiě)此表。.根本信息：姓名本人性別聯(lián)絡(luò)人姓名編號(hào)8位聯(lián)絡(luò)人出生日期常住類(lèi)型身份證號(hào)民族任務(wù)單位血型文化程度職業(yè)婚姻情況醫(yī)療費(fèi)用藥物過(guò)敏史暴露史

.既往史填寫(xiě)建檔時(shí)訊問(wèn)情況，假設(shè)建檔后出現(xiàn)相關(guān)疾病，填寫(xiě)接診記錄單或安康體檢表。重性精神疾病須有專(zhuān)科醫(yī)院診斷。手術(shù)：曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。外傷：曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷閱歷。.家族史、遺傳病史、殘疾情況遺傳病史：<技術(shù)指南>P.33殘疾情況：須有勞動(dòng)部門(mén)的殘疾證明。.生活環(huán)境：鄉(xiāng)村地域在建立檔案時(shí)根據(jù)實(shí)踐情況選擇填寫(xiě)。.3、安康體檢表用于居民初次建檔以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度安康體檢。而處于特殊階段的人群，其個(gè)體的普通體征、生活方式等在度過(guò)特殊階段之后都將發(fā)生改動(dòng)，因此，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦無(wú)需填寫(xiě)此表，待其度過(guò)特殊階段補(bǔ)填該表。.病癥填寫(xiě)最近2周的主要病癥.普通情況體質(zhì)指數(shù)——必需填寫(xiě)意義：判別肥胖的規(guī)范血壓左右側(cè)至少填寫(xiě)一側(cè).生活方式——體育鍛煉體育鍛煉：指自動(dòng)鍛煉，即有認(rèn)識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)展的活動(dòng)。不包括因任務(wù)或其他需求而必需進(jìn)展的活動(dòng)，鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的詳細(xì)鍛煉方式。填“4〞——不鍛煉，后面可空。.運(yùn)動(dòng)普通人群建議：每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次至少30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)。每天累計(jì)各種活動(dòng)，到達(dá)相當(dāng)于6000步的活動(dòng)量，每周約相當(dāng)于40000步的活動(dòng)量。身體活動(dòng)6000步每日根本活動(dòng)量=2000步+自行車(chē)7分鐘拖地8分鐘=1000步+=1000步+中速步行10分鐘=1000步+太極拳8分鐘=1000步.生活方式——飲食、吸煙、飲酒假設(shè)有不良生活習(xí)慣，應(yīng)給與相應(yīng)指點(diǎn)假設(shè)不吸煙或不飲酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年齡不要填成戒酒年限。飲酒量應(yīng)換算成白酒.男性一天飲用酒精量不超越25g，女性一天飲酒量不超越15g，孕婦和兒童應(yīng)忌酒。男性，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。女性，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。.生活方式——職業(yè)病危害要素接觸史指因患者職業(yè)緣由呵斥的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)詳細(xì)化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。.查體打*的工程有條件的地方選做眼底*下肢水腫皮膚足背動(dòng)脈搏動(dòng)鞏膜肛門(mén)指診*淋巴結(jié)乳腺*肺婦科*心臟其他*腹部.輔助檢查老年人和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查工程按照各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。不得隨意刪減。.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)2021年新增工程.現(xiàn)存主要安康問(wèn)題指曾經(jīng)出現(xiàn)或不斷存在，并影響目前身體安康情況的疾病?？梢远囗?xiàng)選擇。〔本欄內(nèi)容老年人安康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)，假設(shè)合并慢性疾病那么需填寫(xiě)〕.住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況。.主要用藥情況對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品稱(chēng)號(hào)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“延續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未運(yùn)用此藥?！怖夏耆税部倒芾砟甓润w檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性〞一欄〕.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的稱(chēng)號(hào)、接種日期和接種機(jī)構(gòu).安康評(píng)價(jià)對(duì)本次體檢結(jié)果進(jìn)展評(píng)價(jià)，以體檢結(jié)果為主。對(duì)既往已確診的慢性病患者本次體檢無(wú)異常，在空白處注明疾病稱(chēng)號(hào)。.安康指點(diǎn)根據(jù)安康評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)要素進(jìn)展科學(xué)指點(diǎn)1.納入慢病管理：既往診斷或新診斷的慢病患者2.建議復(fù)查：初次就診血壓或指尖血血糖檢測(cè)偏高的人群；就診、隨訪發(fā)現(xiàn)需求復(fù)查的其他疾病3.建議轉(zhuǎn)診：出現(xiàn)病情危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重藥物不良反響等情況減體重：以體質(zhì)指數(shù)衡量，填寫(xiě)正常體質(zhì)指數(shù)范圍內(nèi)的體重。.4.重點(diǎn)人群安康管理記錄表〔卡〕0～6歲兒童安康管理記錄表孕產(chǎn)婦安康管理記錄表預(yù)防接種卡高血壓患者隨訪效力記錄表2型糖尿病患者隨訪效力記錄表重性精神疾病患者管理記錄表.5、其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會(huì)診記錄表.6、居民安康檔案信息卡居民安康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息照實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與安康檔案對(duì)應(yīng)工程的填寫(xiě)內(nèi)容一致。應(yīng)交給建檔對(duì)象.三、居民安康檔案建檔流程.居民安康檔案的建立.建檔職責(zé)居民安康檔案的建立主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)完成村醫(yī)——摸底、約定及時(shí)將隨訪記錄交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)展歸檔。..〔一〕效力流程---確定建檔對(duì)象.〔一〕效力流程---居民個(gè)人安康檔案建立.村醫(yī)建立居民建檔登記簿,以掌握人群建檔情況。填寫(xiě)<居民建檔信息登記簿>.以家庭為單位建檔，建立檔案盒，家庭成員的檔案放入檔案盒，并設(shè)戶(hù)號(hào)，以方便安康檔案的查找。運(yùn)用各類(lèi)管理登記簿，便于各類(lèi)隨訪管理任務(wù)的開(kāi)展。.〔二〕居民安康檔案建立要求：以家庭為單位建檔建立檔案盒，家庭成員的檔案放入檔案盒，并設(shè)戶(hù)號(hào)，以方便安康檔案的查找。檔案存放要求：檔案柜檔案盒〔新增〕檔案袋.檔案盒的封面應(yīng)包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱(chēng)號(hào)村〔居〕委會(huì)稱(chēng)號(hào)戶(hù)籍地址現(xiàn)住址戶(hù)號(hào)聯(lián)絡(luò)家庭成員建檔單位.檔案盒側(cè)面應(yīng)包括城鎮(zhèn)居民填寫(xiě)居委會(huì)稱(chēng)號(hào)及戶(hù)號(hào)鄉(xiāng)村居民填寫(xiě)行政村稱(chēng)號(hào)及戶(hù)號(hào)。.安康檔案袋封面應(yīng)包括居民安康檔案號(hào)戶(hù)號(hào)姓名現(xiàn)住址戶(hù)籍地址聯(lián)絡(luò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱(chēng)號(hào)村〔居〕委會(huì)稱(chēng)號(hào)建檔單位建檔人責(zé)任醫(yī)生建檔日期.體檢器材水銀血壓計(jì)聽(tīng)診器視力表身高尺和體重秤體檢床皮尺計(jì)算器〔計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和腰臀比〕.〔四〕居民安康檔案的運(yùn)用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民安康檔案信息卡〔或醫(yī)療保健卡〕，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生效力時(shí)，應(yīng)事先查閱效力對(duì)象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子安康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子安康檔案。3.對(duì)于需求轉(zhuǎn)診、會(huì)診的效力對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.一切的效力記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時(shí)歸檔。.任務(wù)中的本卷須知管理表格的運(yùn)用相關(guān)信息的及時(shí)更新個(gè)人隱私的維護(hù)規(guī)范進(jìn)展安康檔案號(hào)的編碼完好性、規(guī)范性檔案管理.五、安康檔案考核目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí).鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力〔24分〕安康檔案建檔率〔6分〕紙質(zhì)檔案建檔率≥80%，得2分。<80%，得分=建檔率/80%×2分；電子安康檔案建檔率≥65%，得4分。<65%，得分=建檔率/65%×4分；抽查的安康檔案合格情況〔10分〕隨機(jī)抽查10份不失訪居民安康檔案。1份不真實(shí)檔案扣2分，有3份及以上不真實(shí)檔案，本項(xiàng)不得分。失訪率<30%，得4分。>30%,得分=〔1-失訪率〕/70%×4分。檔案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6(漏項(xiàng)、錯(cuò)誤超越3處，算1份不合格檔案)。.檔案管理規(guī)范性(8分)假設(shè)查找檔案在5分鐘之內(nèi)完成并能歸復(fù)原位,可得8分，不能在規(guī)定時(shí)間查找并歸還檔案的扣4分。如檔案未按戶(hù)管理，扣2分，無(wú)檔案管理信息登記簿扣2分。.抽查的安康檔案合格情況〔10分〕數(shù)據(jù)獲得：在居民安康檔案信息登記薄中根據(jù)等間隔隨機(jī)抽樣原那么抽取10份不失訪檔案失訪：無(wú)人接聽(tīng)、錯(cuò)號(hào)、空號(hào)等無(wú)法聯(lián)絡(luò)本人的情況不失訪：本人接聽(tīng)或家人接聽(tīng)清楚建檔對(duì)象建檔情況的.假設(shè)14年建檔缺乏10份，在高血壓、糖尿病、老年人檔案中抽取。失訪率：計(jì)算滿(mǎn)足10份不失訪檔案所需抽取的檔案總數(shù)，算出失訪率。失訪率＜30%，得3分，失訪率≥30%，得分=〔1-失訪率〕/70%*3分。如：抽取15份檔案滿(mǎn)足10份不失訪，那么失訪率為〔15-10〕/15*100%=33.3%。.真實(shí)性：核實(shí)〔滿(mǎn)足10份不失訪〕與入戶(hù)〔假設(shè)一切檔案均無(wú)或不滿(mǎn)足10份不失訪，采取入戶(hù)核實(shí)的方式〕3份以上不真實(shí)，本項(xiàng)不得分?？鄯衷诳偡种锌鄢?！.檔案合格性：運(yùn)用2021版表格錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)小于3項(xiàng)檔案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6〔10份檔案-不真實(shí)檔案〕中合格檔案數(shù).檔案管理規(guī)范性：抽查的檔案在5分鐘內(nèi)找到，并能歸回原位得4分，超越1分鐘扣0.4分。按戶(hù)管理得2分有居民建檔信息登記簿得2分.考核結(jié)果記錄在表3-20中〔根本公共衛(wèi)生效力檔案現(xiàn)場(chǎng)考核記錄表〕.鄉(xiāng)鎮(zhèn)