X醫(yī)院臨床科室月質(zhì)控情況報(bào)告(模板)

Xxx醫(yī)院臨床科室月考核成效分析及持續(xù)改進(jìn)通報(bào)考核月：2018年03月考核人員：XXX一、 通報(bào)2018年02月問(wèn)題整改成效：1、 婦產(chǎn)科?？剖覍?duì)一些反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題提出了整改措施，安排專人進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控部分問(wèn)題得到改善。2、 門診部?？剖覍?duì)部分問(wèn)題進(jìn)行了整改，尤其是處方書寫問(wèn)題得到了改善，但仍然存在個(gè)別醫(yī)師門診病歷書寫不規(guī)范以及沒(méi)有書寫門診病歷問(wèn)題。3、 藥劑科。本月度處方問(wèn)題有所改善，希望科室進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)管理，嚴(yán)格把控處方質(zhì)量。4、 麻醉科。科室對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行了學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。5、 檢驗(yàn)科。科室針對(duì)相關(guān)問(wèn)題及時(shí)組織了學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，對(duì)輸血搶救流程進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。6、 影像科?？剖覍?duì)存在問(wèn)題進(jìn)行了及時(shí)整改，效果明顯，但本月發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致投訴一例，科室要進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，注重管理成效。7、 大兒科。科主任對(duì)處方問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。成效顯著，希望科室加強(qiáng)科室管理。二、 通報(bào)臨床科室考核分?jǐn)?shù)：科室考核分?jǐn)?shù)（分）科室考核分?jǐn)?shù)（分）婦產(chǎn)科95影像科93門診部87藥劑科98兒科兒保97檢驗(yàn)科98麻醉科98新生兒科98三、2018年03月臨床科室存在的問(wèn)題、分析及改進(jìn)意見(jiàn)1、存在問(wèn)題（1）醫(yī)療制度落實(shí)不到位：本月個(gè)別臨床科室醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位，主要是《客戶知情同意管理制度》、《病歷書寫管理制度》、《查對(duì)制度》、《醫(yī)患溝通制度》等執(zhí)行不力。集中體現(xiàn)在：《輸血知情同意書》、《仿生氣囊助產(chǎn)術(shù)知情同意書》缺項(xiàng)、醫(yī)師及患者簽名無(wú)簽名時(shí)間；病歷缺陷頻發(fā)；影像科檢查單未仔細(xì)核對(duì)，導(dǎo)致末次月經(jīng)時(shí)間錄入錯(cuò)誤“2018”寫成“2017”。（2） 科室管理問(wèn)題。個(gè)別科室在常態(tài)化管理上還存在一些問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：月既定工作完成質(zhì)量不高（沒(méi)有開(kāi)展當(dāng)月學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)控活動(dòng)，科內(nèi)學(xué)習(xí)文件資料欠缺，個(gè)別科室管理有死角，管理成效不夠理想，須提高管理質(zhì)量和效率。（3） 醫(yī)師責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)淡?。簜€(gè)別醫(yī)師醫(yī)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，尤其是病歷書寫以及醫(yī)療文書存在缺項(xiàng)較多（缺項(xiàng)、簽字等），沒(méi)有認(rèn)真書寫或者檢查醫(yī)療文書，導(dǎo)致錯(cuò)誤或者缺項(xiàng)過(guò)多。（4） 愛(ài)嬰醫(yī)院管理工作。成都市衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)對(duì)我院正式授予牌匾，印章在制作過(guò)程中。醫(yī)務(wù)部及護(hù)理部對(duì)門診、新生兒科及住院部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了愛(ài)嬰醫(yī)院工作檢查常態(tài)化檢查，管理工作較前期有了明顯的規(guī)范，但是仍然存在一些問(wèn)題，主要集中在：部分醫(yī)生沒(méi)有將母乳喂養(yǎng)宣教及指導(dǎo)在病程記錄中記載；全體醫(yī)護(hù)人員母乳喂養(yǎng)咨詢的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)有待提升；母乳喂養(yǎng)溝通形式過(guò)于簡(jiǎn)單生硬、技巧有待進(jìn)一步提升，針對(duì)一些特殊個(gè)體沒(méi)有進(jìn)行耐心細(xì)致的解說(shuō)和指導(dǎo)。（5） 病歷書寫存在的問(wèn)題①住院部在架病歷存在問(wèn)題：本次抽查在架病歷12份，其中婦產(chǎn)科10份，新生兒科2份，問(wèn)題主要集中在：1）簽字問(wèn)題：個(gè)別住院醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄存在未及時(shí)簽字，一份輸血病歷（王英）《輸血知情同意書》有缺項(xiàng)（輸血前檢查結(jié)果為填寫）、無(wú)醫(yī)生及患者簽名時(shí)間，《仿生氣囊助產(chǎn)術(shù)知情同意書》未簽字、個(gè)別醫(yī)生胎監(jiān)報(bào)告上沒(méi)有簽名；2）病程記錄：一份病歷在病史核實(shí)欄沒(méi)有孕婦本人簽名；一份輸血病歷（王英）未及時(shí)完成輸血病程記錄；一份病歷超前時(shí)間書寫病程記錄；3）其他問(wèn)題：個(gè)別《住院客戶授權(quán)委托書》有空項(xiàng)，被授權(quán)人身份證、地址沒(méi)填，個(gè)別醫(yī)師病歷紙張打印不規(guī)范等。201理呂月我院在架病歷缺陷情況②門急診病歷書寫存在問(wèn)題:1）門急診病歷未書寫情況：產(chǎn)科未建卡未書寫病歷87.56%,（其中：黃蒙萌83.78%、劉麗82.68%、鐘華95.43%、王躍蓮91.53%、谷霞93.33%、葉宏96.95%、喬莉89.11%）；婦科門診1.9%（其中:楊潔0.62%、周莉3.22%）；兒科門診7.15%（其中:余波占22.19%,何緒瓊占4.03%,劉淑英占0.17%）。201呂年2丿j我院門診電子病歷未書"眉況■垂列12） 醫(yī)療表單不完善：部分醫(yī)生產(chǎn)科病歷資料中《孕期體重管理表》孕婦信息未填寫（空白），《HIV健康宣傳告知書》未簽字（空白），《孕婦母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)考試題》未打分，《產(chǎn)科門診初診記錄》有空項(xiàng)，《孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》未勾選，《產(chǎn)前保健復(fù)診記錄》書寫字跡潦草；《人流登記本》術(shù)中情況未填寫、末次月經(jīng)未填寫、與術(shù)前診斷孕周不相符，《安取環(huán)登記本》有涂改現(xiàn)象、《安環(huán)手術(shù)記錄單》藥物過(guò)敏史未填寫，《高危個(gè)案追蹤表》近一個(gè)月孕婦有產(chǎn)檢，但未在追蹤表上及時(shí)記錄。3） 個(gè)別醫(yī)生門診病歷的初診記錄無(wú)葉酸補(bǔ)服記錄、病歷中有涂改現(xiàn)象；（6）處方問(wèn)題:本月隨機(jī)抽查1105張?zhí)幏?，其中?8張?zhí)幏讲缓细瘢缓细衤蕿?.15%（其中兒科為3.2%，婦產(chǎn)科門診為9.29%，麻醉科為3.03%）:不合格處方主要體現(xiàn)在：1）個(gè)別醫(yī)生處方超量未寫說(shuō)明、簽字和日期；2）個(gè)別醫(yī)生簽字潦草、未在規(guī)定的位置簽名；3）個(gè)別醫(yī)生處方打印字跡不清、外用藥品用法無(wú)濃度說(shuō)明；4）在診斷上添加“OGTT”檢查；如：產(chǎn)科門診“妊娠期葡萄糖耐量試驗(yàn)（四周后行OGTT）”；5）存在審方不嚴(yán)，對(duì)不合格處方予以發(fā)藥、沒(méi)有對(duì)不合格處方進(jìn)行及時(shí)完善；6）本月有2起涉及婦科醫(yī)生關(guān)于（處方）開(kāi)藥的投訴。

lD.DWts.mfr.OO^斗jmz.mo.m129%Flv：y；■t：「—lD.DWts.mfr.OO^斗jmz.mo.m129%Flv：y；■t：「—?-j-.：i.拙 120.?2、問(wèn)題分析醫(yī)療制度及臨床技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不力：部分醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度，導(dǎo)致工作中相關(guān)錯(cuò)誤頻出；科室監(jiān)管不到位：個(gè)別科室針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，沒(méi)有制定出行之有效的改進(jìn)措施，管理力度還不夠強(qiáng)；平常的監(jiān)管留有死角；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)淡?。翰糠轴t(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不夠強(qiáng)、工作粗心大意，沒(méi)有認(rèn)真檢查醫(yī)療文書，部分病歷書寫依賴模版，書寫后沒(méi)有認(rèn)真檢查修改。醫(yī)療制度、法律法規(guī)、操作技術(shù)規(guī)范掌握不牢，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案的法律效力，缺乏自我保護(hù)意識(shí)；院科兩級(jí)績(jī)效獎(jiǎng)懲體系不完善：缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制，沒(méi)有真正在制度上予以落實(shí)。3、整改建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)工作管理：倡導(dǎo)多樣化的學(xué)習(xí)形式，專題講座、查房教學(xué)(學(xué)習(xí))、院內(nèi)外培訓(xùn)、外請(qǐng)專家授課等；完善豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容即從醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、管理技能等方面進(jìn)行全方位培訓(xùn)；強(qiáng)化培訓(xùn)紀(jì)律：培訓(xùn)學(xué)習(xí)不能流于形式，嚴(yán)格培訓(xùn)紀(jì)律要求，注重培訓(xùn)效果。強(qiáng)化科主任職責(zé)：一是科主任嚴(yán)格樹(shù)立科主任負(fù)責(zé)制的觀念；二是科主任要進(jìn)一步強(qiáng)化管理職能，對(duì)科室加強(qiáng)平常的監(jiān)管；三是科內(nèi)要針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題及反復(fù)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)與整改。嚴(yán)格落實(shí)院-科兩級(jí)管理機(jī)制：一是職能科室要不斷加強(qiáng)對(duì)臨床科室的監(jiān)管與督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向臨床科室反饋并糾正；二是臨床科室要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、制度規(guī)范和院內(nèi)相關(guān)制度從事臨床工作。針對(duì)病歷書寫質(zhì)量及處方問(wèn)題：重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)整改，一是將針對(duì)問(wèn)題病歷、問(wèn)題處方多次未整改者，采取多種形式的整改,比如院長(zhǎng)約談、按醫(yī)療缺陷進(jìn)行經(jīng)濟(jì)扣罰等；二是開(kāi)展專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)；三是開(kāi)展法律知識(shí)講座，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，讓其認(rèn)識(shí)到并按文書的重要性；四是科室(藥劑科)加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范處置不合格處方；五是納入醫(yī)療缺陷管理針對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。盡快落實(shí)完善績(jī)效考核體系，從制度從面進(jìn)行規(guī)范，真正做到獎(jiǎng)懲有理有據(jù)。四、臨床技術(shù)的管理開(kāi)展手術(shù)情況：2018年3月開(kāi)展手術(shù)共計(jì)116例，其中：一級(jí)手術(shù)7例，二級(jí)手術(shù)經(jīng)檢查開(kāi)展手術(shù)均按照授權(quán)手術(shù)級(jí)別實(shí)施手術(shù)，無(wú)越級(jí)開(kāi)展手術(shù)；無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開(kāi)展、無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)。手術(shù)順利安全，沒(méi)有發(fā)生不良事件。《手術(shù)安全核查制度》、《術(shù)前討論制度》、《手術(shù)審批制度》等落實(shí)較好。開(kāi)展麻醉情況：2018年3月共實(shí)施麻醉205例，其中全身麻醉2例，靜脈全身麻醉75例，硬膜外麻醉20例，腰麻14例，腰硬聯(lián)合麻醉94例；麻醉ASA分級(jí)：ASAI級(jí)166例，占81.37%,ASAII級(jí)38例，占18.63%。

全，沒(méi)有發(fā)生不良事件。（3）重點(diǎn)監(jiān)管類醫(yī)療技術(shù)：本月陰道分娩72人，其中水中分娩13例，占18.06%，仿生氣囊助產(chǎn)技術(shù)23例，占33.33%，正常陰道分娩35例，占48.61%。1） 水中分娩：產(chǎn)時(shí)平均出血208ml,沒(méi)有產(chǎn)后出血發(fā)生，新生兒平均體重3.2kg、最重3.66kg，新生兒Apgar評(píng)分平均9.5分；會(huì)陰裂傷12例，均為I度裂傷。2） 仿生氣囊助產(chǎn)：平均產(chǎn)時(shí)出血280ml，沒(méi)有產(chǎn)后出血發(fā)生，新生兒平均體重3.37kg；會(huì)陰裂傷：12例（12例均為I度裂傷）；側(cè)切9例；轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)2例；新生兒Apgar評(píng)分9總體來(lái)講氣囊助產(chǎn)技術(shù)指征把控上較為穩(wěn)定，個(gè)別助產(chǎn)士在與產(chǎn)婦溝通上存在不到位的情況，導(dǎo)致產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后對(duì)氣囊助產(chǎn)的費(fèi)用存在疑慮，但后面通過(guò)溝通后產(chǎn)婦表示能夠理解。整改建議：產(chǎn)房新技術(shù)開(kāi)展要嚴(yán)格進(jìn)行指征評(píng)估，加強(qiáng)醫(yī)患溝通；要及時(shí)與設(shè)備科聯(lián)系，保證設(shè)備正常運(yùn)行。3）盆底超聲檢查：本月開(kāi)展盆底超聲檢查28例，占全科超聲檢查0.6%，陽(yáng)性率約89.29%。問(wèn)題分析：1、部分客戶對(duì)盆底超聲檢查目的不完全明白；2、醫(yī)生與客戶溝通上存在偏差，導(dǎo)致盆底超聲開(kāi)單困難；3、陽(yáng)性率較高（原因待細(xì)致分析）。整改意見(jiàn)：超聲科與婦科的配合及溝通不夠，4月會(huì)加大宣傳，爭(zhēng)取讓更多的客戶知道盆底超聲的好處及意義。同時(shí)加強(qiáng)與臨床對(duì)接，把臨床檢查數(shù)據(jù)與超聲檢查進(jìn)行對(duì)比分析，力求檢測(cè)結(jié)果更加精準(zhǔn)。五、婦幼衛(wèi)生工作生產(chǎn)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目人數(shù)（例）率(%)標(biāo)準(zhǔn)（%）生產(chǎn)總數(shù)1430剖宮產(chǎn)7149.66%<50%非醫(yī)學(xué)指針剖宮產(chǎn)85.59%<10%應(yīng)用陰道助產(chǎn)技術(shù)00催產(chǎn)素規(guī)范使用率00100%產(chǎn)后出血率32.10<3%新生兒（輕度）窒息21.39%新生兒（重度）窒息10.70%<1%新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率00會(huì)陰側(cè)切率1825%會(huì)陰III裂傷率00宮頸裂傷率00會(huì)陰切口感染率00剖宮產(chǎn)切口愈合不良率00（因病）延遲出院率00門診產(chǎn)科管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目人數(shù)（例）率(%)標(biāo)準(zhǔn)高危妊娠篩查、管理率22100100%早孕（12+6周前）建卡率255100295%早孕建卡葉酸發(fā)放率16981.2%90%糖尿病篩查率（OGTT）255100100%產(chǎn)前篩查告知率255100100%產(chǎn)前篩查率255100265%18-24周系統(tǒng)超聲檢查率255100100%HIV、梅毒和乙肝篩查率255100290%出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)8963.2%290%新生兒篩查及住院期間母乳喂養(yǎng)管理項(xiàng)目人數(shù)（例）率(%)標(biāo)準(zhǔn)新生兒疾病篩查144100%100%新生兒聽(tīng)力篩查145100.69%295%新生兒耳聾基因篩查13593.75%100%住院期間純母乳喂養(yǎng)14395.8%80%母嬰早期皮膚接觸/早吸吮143100%100%問(wèn)題分析：（1）未達(dá)標(biāo)的婦幼指標(biāo)：剖宮產(chǎn)率、早孕建卡葉酸發(fā)放率、新生兒耳聾基因篩查率。在關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作做得不夠好，質(zhì)量把控不到位，相關(guān)宣教不深入；（2）《出生醫(yī)學(xué)證明》月首簽率未達(dá)標(biāo)、產(chǎn)房登記出生醫(yī)學(xué)證明號(hào)段存在錯(cuò)誤、本月有換證一例，這些與各環(huán)節(jié)宣教、相關(guān)人員工作不細(xì)致有關(guān)；（3）婦幼衛(wèi)生月報(bào)表中個(gè)別人員填寫數(shù)據(jù)未仔細(xì)核對(duì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)誤差，季報(bào)表中部分醫(yī)生對(duì)工作流程不夠熟悉，造成數(shù)據(jù)的不一致；《艾梅乙個(gè)案登記卡》、《出生缺陷登記卡》、《死胎死產(chǎn)登記卡》存在填報(bào)漏項(xiàng)和不及時(shí)的現(xiàn)象，這些問(wèn)題都與相關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)；（4）高危個(gè)案管理：《高危孕產(chǎn)婦追蹤管理個(gè)案表》存在到期未及時(shí)追訪、記錄不詳細(xì)等情況，住院部《高危孕產(chǎn)婦追蹤管理個(gè)案表》個(gè)別醫(yī)師未及時(shí)提取、未及時(shí)填寫最終轉(zhuǎn)歸，個(gè)別醫(yī)助未及時(shí)填寫《高危孕產(chǎn)婦追蹤管理個(gè)案表》電子版，這些問(wèn)題與當(dāng)事人員工作不細(xì)心、馬虎有關(guān)；（5）婦幼健康宣教相關(guān)環(huán)節(jié)工作做得不夠好，有待加強(qiáng)；（6）耳聾基因篩查有9人系外地戶口屬于自費(fèi)，沒(méi)有進(jìn)行篩查。整改建議：（1）相關(guān)人員要嚴(yán)格評(píng)估剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；（2）建卡室、產(chǎn)科病區(qū)醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)一步加大宣教力度，督查其在生產(chǎn)后（出院前）盡快辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》，建卡室要認(rèn)真仔細(xì)審核錄入信息保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤；加大對(duì)孕