住院工作制度

住院工作制度文成玉壺社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院工作制度目錄1住院部工作制度16醫(yī)療差錯事故登記報告解決2病房工作人員守則17醫(yī)療工作管理制度3住院醫(yī)師職責18醫(yī)療質(zhì)量管理制度4病房管理工作制度19醫(yī)院感染管理制度5住院規(guī)則20病房感染管理制度6出、入院工作制度21醫(yī)院廢棄物解決制度7查房制度22抗生素管理制度8醫(yī)囑制度23醫(yī)療事故解決程序9住院病歷書寫制度24出具醫(yī)療證明的有關規(guī)定10會診制度25急救藥品管理制度11轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度26傳染病報告制度12疑難、死亡病例討論制度27病情告知、談話、簽字制度13術前討論、審批制度28病案書寫規(guī)范質(zhì)量及管理制度14急危重病人急救、報告制度15病房醫(yī)師值班交接班制度住院部工作制度

１．患者住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定,憑醫(yī)師開具的入院申請單、門診病歷手冊、醫(yī)療保險(合作醫(yī)療)證等辦理住院手續(xù),危重患者可先住院后補辦手續(xù)。

２．患者住院應核對入院證件,登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼,進行必要的衛(wèi)生解決。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院患者,介紹住院規(guī)則及病房有關制度,及時建立病歷。

３．病人住院后,經(jīng)治醫(yī)師要具體檢查,盡早明確診療,合理制訂治療方案,對疑難病例應及時請示科主任或業(yè)務副院長組織會診。

４．對本院難以診治的疑難危重患者,必須按轉(zhuǎn)診制度及時轉(zhuǎn)診。

５．患者出院前,經(jīng)治醫(yī)師應告知出院后注意事項,并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

６．患者出院由經(jīng)治醫(yī)師決定,并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)帳單發(fā)給出院證,并清點收回患者住院期間所用院方物品。

７.病情不適宜出院而患者或家眷規(guī)定出院者,醫(yī)師應告知可能出現(xiàn)的不良后果及風險,并加以勸阻。如說服無效應報住院部主任或主管院長同意,由患者或其家眷推行有關手續(xù)后方可出院。病房工作人員守則1、對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和狀況,理解病人思想和規(guī)定,激勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、對病員的態(tài)度要親切和藹,語言要溫和,避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理規(guī)定,應耐心勸解,既要體貼關心又要掌握治療原則。3、有關病情惡化,預后不良等狀況,不要告訴病員,必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。4、不要對病員討論其它醫(yī)院治療和工作中的缺點和錯誤,以免造成不良影響。5、在檢查、治療和解決中要耐心細致,選用適宜的器械,不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時,如換藥、洗胃、灌腸、導尿等,應用屏風遮擋或到治療室解決。6、有條件的科室對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置,病員死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜,竭力避免影響其它病員。7、對手術的病員,術前應做好解釋安慰工作,以消除病員的恐懼和顧慮。術后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸狀況,使其安心休養(yǎng)。8、合理安排工作時間,避免紊亂躁雜,上午6時前,晚上9時后及午睡時間,應保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的狀況下,有些解決可待病員醒后施行。9、保持病房空氣流通,大、小便器隨時洗刷、痰盂、廢料桶和垃圾要及時解決。廁所隨時洗掃,保持清潔衛(wèi)生。10、按照病員患者的輕、重類型,分別規(guī)定生活制度,建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的修養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。11、重視病員的思想工作,對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題,應盡量設法解決住院醫(yī)師職責一、在科主任和上級醫(yī)師的指導下,擔任住院病人的醫(yī)療工作和住院、門診、急診的值班工作。二、對病員進行檢查、診療、治療,病情觀察,開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行醫(yī)囑過程的狀況。三、認真書寫住院病歷,對新入院病員的病歷,普通應予24小時內(nèi)完畢,并負責住院期間病情統(tǒng)計,完畢出院病案小結(jié)。四、向上級主治醫(yī)師及時報告診療、治療上的困難及病員病情變化,提出轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的意見。五、住院醫(yī)師對所管病員應全方面負責,在下班以前,作好交班工作,對需要特殊觀察重病員的,用口頭方式向值班醫(yī)生交班。六、主動參加科室查房,對所管病員每天最少上午、下午各巡診一次,科主任或上級醫(yī)師查房,應具體報告病情和診療意見。七、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī),親自操作或指導護士進行多種重要的檢查和治療,嚴防差錯事故。八、認真學習國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術,主動開展新技術,新療法,帶頭參加業(yè)務學習,提高醫(yī)療質(zhì)量。九、隨時理解病員的思想狀況,生活狀況,征求病人對醫(yī)療護理工作的意見,解決好醫(yī)患關系。十、在門診或急診工作時,應按門診、急診工作制度進行工作。病房管理工作制度一、在科主任領導下,由護士長負責管理,主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師主動因素協(xié)助。二、定時向病員宣講衛(wèi)生知識,做好思想、生活管理工作,要向病員宣講住院守則。三、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音,做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設,物品和床位擺設整潔,固定位置,末經(jīng)護士長同意,不得任意搬動。五、醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽、著裝整潔、病房內(nèi)不準吸煙,保持清潔衛(wèi)生,并注意通風。六、護士長全方面負責保管病房財產(chǎn),建立帳目,定時清點,管理人員調(diào)動時要辦好交接手續(xù)。七、非住院病員不得在病房內(nèi)留宿,需要陪人時由醫(yī)師根據(jù)病情決定,有事經(jīng)主治醫(yī)生同意。八、定時召開病人座談會,征求意見,及時改善病房工作。住院規(guī)則1、住院病員應恪守住院規(guī)則,聽從醫(yī)護人員的指導,與醫(yī)護人員親密合作,服從治療和護理、安心修養(yǎng)。2、住院病員應恪守病房作息時間,經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜,不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定,不能隨便更改;院外送進的食物,須經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。4、住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治,不得向醫(yī)師規(guī)定不必要的治療或指名要藥;也不得隨意到院外購藥服用。5、住院病員不經(jīng)許可不得進入診療場合,不得翻閱病案及其它有關醫(yī)療統(tǒng)計。6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿,如有特殊狀況須經(jīng)醫(yī)師同意后,方可離開。7、住院病員應愛惜公共財物,如有損壞須按價賠償。8、住院病員能夠攜帶必須之生活用品,其它物品不得帶入。貴重財物自行保管,嚴防遺失。9、為了避免交叉感染,病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位,非探視時間不許會客。10、住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見,協(xié)助醫(yī)院改善工作。11、病員如有不恪守院規(guī)或違反紀律者,院方應予以勸阻教育,必要時應告知原工作單位或請有關部門解決。出、入院工作制度1、病人入院必須經(jīng)本院醫(yī)生同意,并持醫(yī)生開具的”住院證”,攜帶門診病歷、現(xiàn)款到住院處辦理住院手續(xù)后方可入院。急危重病人能夠直接入院,但必須在急救治療的同時盡快辦理住院手續(xù)。2、病人住院須填寫完整的門診病歷(涉及封面各項)。3、病人入院后,醫(yī)務人員應主動熱情接待,及時安排床位,填寫住院登記卡及發(fā)放有關生活用品,介紹住院規(guī)則及病房管理有關制度等。4、普通病人,可自己辦理手續(xù)后進病房,對危重病人由門診室護士護送到病房,并具體交待有關事宜。5、病人入院后,值班或主管醫(yī)生應及時檢查病人,安排治療。6、病人出院由主治醫(yī)師決定,并開出院醫(yī)囑,病人在接到出院告知后,應及時到住院處結(jié)清帳目,辦理出院手續(xù),然后到護士辦公室還清物品,憑主管醫(yī)生開具的”出院證”,方可離院。7、主治醫(yī)生對出院病人住院期間的診治狀況應寫好出院統(tǒng)計,并同時寫于門診病歷本上。根據(jù)需要出具:”疾病診療證明”。8、如病人病情尚需住院,但家眷或病人主動規(guī)定出院者,主治醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生首先應就病情及預后與病人或家眷談話,并統(tǒng)計在病歷本上,作為自動出院解決,由病人或家眷簽字,責任自負。9、病員出院前,主治醫(yī)師應告知出院注意事項,并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見,方便改善工作。10、對住院期間個別故意鬧事的病人或家眷,除做好必要的解釋工作外,應及時告知院治安小組或有關部門協(xié)助解決。查房制度1、病房實施科主任(副主任醫(yī)師)每七天查房1—2次,主治醫(yī)師每日查房一次,住院醫(yī)師對所管的病人每日最少查房2次。2、科主任(副主任醫(yī)師)查房,應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長參加,住院醫(yī)師或主治醫(yī)師對所查的病人應負責報告病情及治療狀況,提出需要解決的問題。科主任(副主任醫(yī)師)對所查的病人以及主治醫(yī)師的解決方案,應作出必定性的批示和提出意見,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應作好統(tǒng)計,并負責組織實施。3、對危重病人應進行重點查房,住院醫(yī)師隨時觀察病情變化并及時解決,主治醫(yī)師指導并協(xié)助住院醫(yī)師進行急救,必要時可請副主任醫(yī)師共同診治。4、查房的內(nèi)容及范疇;(1)科主任、副主任醫(yī)師查房,重要是解決本科的疑難病例審查新入院及危重病人的診療治療方案,決定重大手術及特殊檢查治療,抽查下級醫(yī)師所開的醫(yī)囑、病歷書寫及護理人員的護理質(zhì)量,以及對實習醫(yī)生、進修醫(yī)生和本科下級醫(yī)師進行帶教等。(2)主治醫(yī)師查房重要是對所分管的病人進行系統(tǒng)的查房,特別是對新入院的、危重的、診療不明及治療效果不佳的病人進行重點檢查和討論;檢查或抽查有關醫(yī)囑及病歷,補充、修改和糾正下級醫(yī)師的診療、治療及手術方案;決定病人的出院、轉(zhuǎn)科等問題。(3)住院醫(yī)師查房重要是對本人所管的全部病人進行經(jīng)常性的、系統(tǒng)的查房。對危重、疑難、手術后病人進行全方面系統(tǒng)的檢查;分析多種化驗、輔助檢查的成果,及時補充修改診療和治療方案,檢查當天的醫(yī)囑執(zhí)行狀況以及實施上級醫(yī)師的批示等;(4)進修醫(yī)生、實習醫(yī)生跟隨住院醫(yī)師一起查房。(5)護士長組織護理人員每七天進行一次護理查房,重要檢查護理制度的實施執(zhí)行狀況和護理質(zhì)量,研究解決重點疑難問題以及危重病人的護理計劃貫徹狀況,并結(jié)合實踐進行帶教。醫(yī)囑制度1、住院醫(yī)囑應在上午上班后2小時內(nèi)開出,規(guī)定層次分明,內(nèi)容完善、清晰,數(shù)據(jù)精確,筆跡清晰,書寫規(guī)范,不準涂改,如需要更改或撤銷時,應用紅筆填”取消”字樣,醫(yī)囑要準時執(zhí)行,臨床醫(yī)囑應向護士交代清晰。開寫,取消和執(zhí)行醫(yī)囑都必須簽全并注明時間。2、醫(yī)師所開醫(yī)囑,護士不能更改,對可疑醫(yī)囑應向醫(yī)師提出,經(jīng)核算后再執(zhí)行。緊急急救或施行手術中醫(yī)師能夠下達口頭醫(yī)囑,護士必須復誦口頭醫(yī)囑一遍,并經(jīng)醫(yī)師驗證藥品后方可執(zhí)行,事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑與簽名。3、護士每天核對醫(yī)囑1次,每七天由護士長組織核對一次。轉(zhuǎn)抄、整頓后的醫(yī)囑,須經(jīng)另一人核對,方可執(zhí)行。4、手術后和分娩后的病人,要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開新醫(yī)囑,分別轉(zhuǎn)抄與醫(yī)囑統(tǒng)計單和各項執(zhí)行單上。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交待 清晰,并在護士值班統(tǒng)計上注明。6、如因特殊狀況醫(yī)師不在或工作脫不開身時,護士可根據(jù)病情對癥解決,但應作好統(tǒng)計并及時報告醫(yī)師補寫醫(yī)囑。7、重整醫(yī)囑時,應寫明重整日期與時間,仍需繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑要寫上原醫(yī)囑的時間。新開醫(yī)囑要寫上新開醫(yī)囑的時間,以防錯漏。8、重整醫(yī)囑、術后醫(yī)囑和產(chǎn)后醫(yī)囑,均要劃一道紅線作為標志。9、醫(yī)師在填寫醫(yī)囑的同時,應負責填寫有關處方及化驗單,放射單等各科檢查申請單。特殊治療和檢查,應提前一天下達醫(yī)囑。住院病歷書寫制度1、病歷書寫應按衛(wèi)生部、省(區(qū))衛(wèi)生廳(處)頒發(fā)的有關《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定進行書寫。2、病歷統(tǒng)計一律用鋼筆書寫,力求層次分明,內(nèi)容完善,語句簡潔、通順,表達精確,筆跡端正,書面整潔,不得涂改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。3、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名及藥名能夠例外,診療結(jié)論、手術名稱應按《全國疾病和手術分類原則名稱》填寫。4、要以實事求是的科學態(tài)度書寫病歷,使病歷統(tǒng)計內(nèi)容符合實際,能充足反映病情變化的過程及診治狀況,為此后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗,提高診治水平,搞好科研和教學提供根據(jù)。5、進修生、實習生書寫的病歷,需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員審查修改并簽名。6、住院病歷的內(nèi)容和規(guī)定:(1)凡新入院病人必須書寫一份完整病歷,其內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、出生地、民族、工作單位或住址、聯(lián)系人、住院日期、病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家庭史、(女病人月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、輔助檢查、初步診療、病歷摘要、治療解決意見、統(tǒng)計姓名及統(tǒng)計時間等。(2)新入院病人病歷,規(guī)定在24小時內(nèi)完畢,危重病人應立刻書寫病歷。(3)新入院病人,當天初次統(tǒng)計一次,3天內(nèi)每天統(tǒng)計一次,3天后每3天統(tǒng)計一次,對危重病人及病情有變化時,應隨時統(tǒng)計。病程統(tǒng)計內(nèi)容涉及病情變化,檢查所見,病情分析,上級醫(yī)師查房意見、治療通過及效果,會診結(jié)論,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等,多種討論應具體統(tǒng)計。(4)再次入院者應寫再次入院病歷。(5)凡屬中西結(jié)合的病歷,應用中醫(yī)術語,并應加中醫(yī)辨證施治的討論。(6)會診及疑難病例討論,應作具體統(tǒng)計,請她科會診,由會診醫(yī)師填寫會診統(tǒng)計并簽名。(7)手術病人的術前討論、手術告知單、病歷、檢查申請單,應在術前完畢,麻醉統(tǒng)計、術后初次病程統(tǒng)計在術后及時完畢;手術統(tǒng)計應在術后24小時內(nèi)完畢,急危病人應于術后及時完畢。7、住院醫(yī)師要加強病歷書寫的訓練,并逐步提高病歷書寫的能力和水平;副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級醫(yī)師病歷書寫狀況,并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任(副主任醫(yī)師)及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。8、病人出院時主管醫(yī)師應將病歷逐項填寫,并按規(guī)定整頓總結(jié),出院總結(jié)和死亡統(tǒng)計應在當天完畢(死亡病歷討論也應做具體統(tǒng)計)。多種統(tǒng)計不得遺失,經(jīng)主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師檢查簽名后交住院處辦理手續(xù)。9、多種檢查報告單應按次序粘貼,多種病情介紹單或診療證明書亦應附于病歷上。10、病歷于病人出院三天內(nèi)由病案室歸檔。會診制度1、住院病人由于病情復雜,診療困難,治療效果不佳或發(fā)現(xiàn)新的疾病及并發(fā)癥,需請她科(院)協(xié)助診療治療的,能夠申請會診,會診可分為下列幾級:(1)科內(nèi)會診:是本科范疇內(nèi)的小型會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關人員參加。(2)科間會診:是請求她科參加的會診。由主治醫(yī)師提出。經(jīng)科主任,主任(副主任)醫(yī)師同意,填寫會診單,經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽字后送被邀請科室,被邀請科室應及時派出主治醫(yī)師以上人員前往會診。(3)院內(nèi)會診;是本院內(nèi)較大的集體會診。由科主任提出,經(jīng)院長同意并擬定會診時間,負責告知各有關科室人員參加,會診由申請科主任主持,院辦公室派人參加,必要時請主管醫(yī)療的副院長參加。(4)院外會診:本院診治比較困難的疑難病例,能夠申請院外會診,會診由科主任提出,經(jīng)院長同意,并與有關單位聯(lián)系,擬定會診時間、地點,填寫會診單送往邀請單位醫(yī)務科。院外會診由申請科主任、主任(副主任)醫(yī)師或院辦公室主持,必要時可請院領導參加。如遇特殊狀況,能夠送病人到院外會診,或函寄病人的檢查材料如X光照片、病理切片等,請求書面會診。(5)緊急會診:科內(nèi)、科間及院內(nèi)的緊急會診,分別由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師提出,被邀請的科室及人員必須隨請隨到;院外的緊急會診,由主任醫(yī)師提出,院辦公室負責實施,發(fā)出邀請時必須注明”緊急‘字樣,并注明請求對方達到的時間。2、不管科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的小型會診或集體會診,必須按會診的等級分別由有關醫(yī)師認真做好會診前的準備工作,會診中要具體介紹病情、診療、治療等方面狀況,提出請求解決的有關問題,并認真作好會診統(tǒng)計。會診結(jié)束后,主持人進行會診小結(jié),并負責組織實施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、轉(zhuǎn)院制度:(1)因限于技術和設備條件,本院不能作出確診和進行有效治療的病人,可轉(zhuǎn)院檢查治療。轉(zhuǎn)院的原則是只限于轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及本院沒有設立該病房的?？菩葬t(yī)院等。實施公費定點醫(yī)療的單位職工病人只能轉(zhuǎn)往規(guī)定的上級定點醫(yī)院。(2)住院病人轉(zhuǎn)院經(jīng)科內(nèi)討論后由科主任提出,經(jīng)主管院長同意,方可轉(zhuǎn)院。(3)危重病人如需轉(zhuǎn)院,應先留院解決,等病情穩(wěn)定脫險后,再行轉(zhuǎn)院。確需立刻轉(zhuǎn)院者應按規(guī)定明確責任和辦理手續(xù)簽字,方可轉(zhuǎn)院。(4)病人轉(zhuǎn)外院,本院原則上不派人員護送,如確需護送,由醫(yī)院與病人家眷或單位協(xié)商,護送人員的一切費用均由家眷或病人單位負責。(5)病人轉(zhuǎn)院由經(jīng)治醫(yī)師寫好病情摘要,隨病人一同轉(zhuǎn)去,如需X光片等原始資料,由對方醫(yī)院出面辦理借出手續(xù)。(6)轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院前必須辦理出院手續(xù),結(jié)清帳目,還清物品。2、轉(zhuǎn)科制度:(1)病人重要疾病屬于她科,本科不能解決,或是病人入院后新發(fā)現(xiàn)或合并她科疾病并已占主導地位,本科疾病處在附屬疾病時,經(jīng)她科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師會診后,可轉(zhuǎn)她科住院治療。(2)病人轉(zhuǎn)科前,經(jīng)治醫(yī)師應負責寫出轉(zhuǎn)科病歷小結(jié),護士長負責結(jié)清病人在本科住院的帳目,辦理轉(zhuǎn)科手續(xù),由護士攜帶病歷、藥品等把病人送往她科,并辦理交接手續(xù)。(3)接受科室對轉(zhuǎn)入病人及時安排床位,寫好轉(zhuǎn)入病歷,認真做好診治工作。疑難病例及死亡病例討論制度1、開展臨床病例討論旨在總結(jié)臨床經(jīng)驗,提高醫(yī)療、診療和護理水平、質(zhì)量。各科室定時或不定時舉辦。討論能夠是一科性討論、幾科聯(lián)合性的討論和全院性的討論等。2、開展臨床病例討論會,必須事先做好準備,負責舉辦的科室指定主治醫(yī)師將有關材料認真加以整頓,盡量做出書面摘要,于討論前印發(fā)參加討論的人員,重點講話的人員要預先作好講話準備。3、討論會由舉辦科的主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師主持,并負責介紹及解答有關病情、診療、治療等方面的問題,并提出分析意見,討論結(jié)束后應作歸納總結(jié)。4、討論應認真做好統(tǒng)計,統(tǒng)計可全部或摘要歸入病歷一起保存。5、全院性的討論會,由院辦公室組織舉辦,由業(yè)務副院長或院辦公室主持會議,參加人員應對應擴大。6、病例討論會可分為下列幾個:(1)疑難病例討論:凡遇疑難病例,由科主任主持,組織有關人員參加認真進行討論,方便早期診療,決定治療方案。(2)臨床病例討論:選擇疑難或臨床診療與病理診療不符合的病例進行討論,普通聯(lián)合幾科進行,由經(jīng)治科的主任、(副主任)醫(yī)師主持,討論前要做好準備,告知有關的臨床科室及病理室人員參加,以先臨床討論,后病理討論的方式進行。(3)死亡病例討論:死亡病例討論會,普通應在死亡后一周內(nèi)召開:尸檢病例,待有病理報告成果后進行,由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,討論狀況全部記入病歷。術前討論、審批制度1、凡需施行手術的病員,術前要完畢必要的檢查,盡量明確診療,并做出術前小結(jié)。2、科主任每七天定時組織全科有關人員(涉及進修、實習醫(yī)師)進行術前討論,內(nèi)容涉及診療、手術適應癥、手術方案、環(huán)節(jié)、麻醉及術中術后可能發(fā)生的問題及對策,并把討論統(tǒng)計歸入病案等。3、對重大、疑難、新開展手術,及有關領導人的手術,應重點進行術前討論,由負責手術的科主任、主任(副主任)醫(yī)師主持,參加手術的以醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加,訂出手術方案、麻醉種類、術中及術后觀察注意事項及護理規(guī)定等。必要時可請病人家眷及單位派人參加,科室應把術前討論成果報院辦公室。4、含有教學意義的病例和所開展手術,應有科主任組織全科人員參加,進行系統(tǒng)討論,必要時主管院長參加。5、根據(jù)各級醫(yī)師手術職責,其各類手術審批權限以下:(1)進修醫(yī)師或住院醫(yī)師,除門診常見小手術外,無其它手術審批權。(2)中檔下列及以上手術,如闌尾切除術,疝修術,簡樸的乳房切除,單純的甲狀腺瘤切除、鞘膜積液、體表腫瘤摘除,普通四肢手術(不涉及截肢)及胃大部切除術、復雜骨折開胸手術等,由科主任審批,科主任或主任(副主任)醫(yī)師主刀。(3)但凡破壞性大的手術,如截肢手術、組織器官移植術、新開展的手術等,由科主任審查同意,再報請主管院長同意后才干手術。手術也應有科主任或主治醫(yī)師主持。(4)中干及副高職稱以上病人的手術,由科主任提出申請,由主管院長審批。急、危、重病人急救、報告制度1、各科室要認真加強對危重病人急救工作的組織和領導,主動、及時、有效地進行急救,做到組織實施,制度貫徹,方法貫徹。2、各科室的急救工作,由科室的主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師組織,院內(nèi)的大型的急救工作由院辦公室組織進行,必要時可由院長或副院長組織。3、凡正在急救的危重病人,應常規(guī)填寫病危告知單一式叁份,分別上報院辦公室、住院處、及時告知家眷的單位,并對其病情的發(fā)展和預后作具體交待和闡明,做好思想工作。4對干部危重急救病人,應及時報告院辦公室(非辦公時間,報告總值班)。院辦公室(或總值班)應立刻報告所在單位或有關部門。5、凡經(jīng)急救的病人、必須具體統(tǒng)計病情變化及治療通過和效果。及時總結(jié)分析狀況,方便補充、修改或調(diào)節(jié)治療方案。必要時應請求緊急會診。病房醫(yī)師值班、交接班制度1、病房醫(yī)師實施24小時一、二線值班,值班醫(yī)師要推行值班職責,堅守崗位,不得私自離開病房,院內(nèi)有事離開科室,必須向值班護士闡明去向和時間,如遇特殊狀況外出,必須找人頂班后方能拜別。2值班醫(yī)師應提前十分鐘接班,并接受各級醫(yī)師交給的醫(yī)療工作。接班后全方面巡視病人,對危重病人進行床頭交接班,并認真做好病情統(tǒng)計。3、值班醫(yī)師在非正常上班時間負責本科室各項臨時性的醫(yī)療工作和多種危重病人解決工作,對新入院的病人要及時檢查和解決,并書寫病歷和入院統(tǒng)計。4、值班醫(yī)師遇有疑難問題和特殊狀況時,應請示上級醫(yī)師或科主任協(xié)助解決。5、值班醫(yī)師中午和夜間必須在值班室休息,當護理人員有事報告時,應立刻前往巡視和解決,不得下達口頭醫(yī)囑。6、值班醫(yī)師必須常規(guī)參加晨會,并將本班的有關狀況及危重病人進行重點報告,交清尚待解決的工作,然后參加查房,解決完所管病人后,方可下班休息。醫(yī)療差錯、事故登記、報告和解決制度1、各級醫(yī)療、護理人員在醫(yī)療、護理工作中,一定要加強工作責任性,加強業(yè)務技術訓練,搞好醫(yī)護質(zhì)量管理,主動開展醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的防備工作,努力杜絕事故,把差錯的發(fā)生率減少到最低程度。2、各科室要建立醫(yī)療差錯、事故登記制度,并由護士長負責專門登記,院辦公室、護理部要有專人管理醫(yī)療差錯、事故工作。醫(yī)院成立醫(yī)療差錯、事故技術鑒定工作委員會,負責調(diào)查、鑒定、解決醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故工作。3、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故,直接責任者必須立刻向科主任、主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師及護士長報告,科主任、護士長應盡快(24小時內(nèi))報告院辦公室及護理部,負責人應在24小時內(nèi)寫出事故報告交科主任,科主任于3—5天內(nèi)組織有關人員討論,并將事故發(fā)生的因素、性質(zhì)和解決意見等上報院辦公室。4、當發(fā)生醫(yī)療差錯、事故,應立刻組織急救和治療,主動采用補救方法,努力控制事態(tài)的發(fā)展,減輕或消除不良后果,并認真做好善后工作,盡量挽回影響。5、發(fā)生差錯、事故的有關統(tǒng)計及檢查、藥品、器械、標本等必須妥善保管,不得私自涂改、銷毀,嚴禁偽造現(xiàn)場,對違反者要嚴肅解決。6、嚴重醫(yī)療護理差錯,分別由院辦公室或護理部作出解決結(jié)論,屬于醫(yī)療事故或不能定論的醫(yī)療糾紛,由院辦公室整頓材料提請院醫(yī)療事故鑒定委員會討論,作出最后定論及解決意見。7、醫(yī)療差錯、事故的解決原則,應以衛(wèi)生部有關《醫(yī)療差錯、事故鑒定解決的有關規(guī)定》及”甘肅省醫(yī)療事故解決方法實施細則”為根據(jù),在討論、鑒定和解決時應認真聽取當事人的意見,科室和有關領導要認真做好當事人的思想工作。做到提高認識,分清責任,明確性質(zhì),吸取教訓。醫(yī)療工作管理制度為了強化醫(yī)療質(zhì)量的管理,切實貫徹執(zhí)行醫(yī)療護理等各項制度規(guī)定,增進各項工作順利進行,更加好地為病人服務,特制訂本制度。一、醫(yī)務工作人員必須堅守工作崗位,不遲到,不早退、脫崗或干私活,每發(fā)現(xiàn)一次,予以對應的處分。二、值班人員必須堅守工作崗位,值班護士不準在上班時間睡覺和離崗,值班醫(yī)師必須在規(guī)定時間內(nèi)才干到值班室休息,要做到隨叫隨到。三、值班醫(yī)師如因特殊狀況需要離開時,必須告訴值班護士離開的去向、時間、因素,要有同科醫(yī)生頂替,其它值班人員同樣。四、值班人員必須在下班前10分鐘達到崗位,必須理解住院病人的病情。如有違反,根據(jù)次數(shù)和情節(jié)予以對應解決。五、醫(yī)務人員必須認真執(zhí)行首診負責制,不得推諉病人。如要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院須在初步解決后,征得同意由醫(yī)師指定人員聯(lián)系。六、嚴格按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的規(guī)定書寫,病歷率須達95%以上,處方合格率達100%。加強質(zhì)控工作,減少院內(nèi)感染率。七、建立科室交叉監(jiān)督制度,臨床監(jiān)督醫(yī)技檢查報告質(zhì)量,醫(yī)技監(jiān)督臨床申請單書寫質(zhì)量,并將成果每月一次報告醫(yī)務科實施獎懲。八、醫(yī)護人員應分工合作,互相支持,凡急救危重或大批傷員、中毒、事故病人應服從醫(yī)務科、護理部調(diào)配,違者嚴肅查處。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、領導小組把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,并把質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院各項工作中去。二、建立健全的質(zhì)量保障體系,建立院科二級質(zhì)量管理組織,配備專(兼)職人員,負責質(zhì)量管理工作。三、管理組織要根據(jù)上級有關規(guī)定和本身醫(yī)療工作的實際,建立和制訂切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的重要內(nèi)容涉及:建立質(zhì)量管理工作目的、指標、計劃、方法、效果評價及信息反饋。五、加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育工作,組織其參加醫(yī)療質(zhì)量管理活動。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作應有文字統(tǒng)計,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定時或逐級上報。七、質(zhì)量的檢查成果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合,并納入醫(yī)院評審,同時將成果及時反饋科室,對存在問題應及時整治。八、科室醫(yī)療質(zhì)量評價每月進行一次,全院醫(yī)療質(zhì)量評價每季度進行一次。九、科室應建立質(zhì)量評價登記本,統(tǒng)計每次評價小結(jié),隨時進行分析,定時向院長報告。十、醫(yī)療質(zhì)量評價原則應根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量原則執(zhí)行。醫(yī)院感染管理制度一、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》以及《消毒管理方法》的規(guī)定。二、建立健全的醫(yī)院感染監(jiān)控組織,配備專(兼)職人員,認真推行職責。三、醫(yī)院要制訂醫(yī)院感染控制方案、對策、方法、效果評價和登記報告制度,并作為醫(yī)院評審的重要條件。四、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定時考核與評價。五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定時對職工進行防止醫(yī)院感染的宣傳教育工作。六、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域(如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室和防止接種室)清潔、消毒或無菌的監(jiān)控方法,并定時檢查。七、建立合理使用抗生素的管理方法。八、建立醫(yī)院廢物解決的管理方法。九、建立一次性醫(yī)療器械的管理方法。十、建立醫(yī)院消毒劑管理制度。病房感染管理制度一、恪守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度,如無菌操作,消毒制度和一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。二、配合感染管理科的監(jiān)測,及時填寫感染發(fā)病率記錄表,如遇醫(yī)院感染流行時,應及時報告感染管理科。三、主動參加醫(yī)院醫(yī)院感染管理的培訓,協(xié)助感染科做好醫(yī)院感染管理的控制和防止工作。四、合理使用消毒劑,并注意其影響因素。五、對一次性醫(yī)療用品,用前應鑒定其與否合格,用后應進行無害化解決。六、醫(yī)護人員在接觸病人,從事醫(yī)療活動前后應洗手或進行消毒。七、病房濕式清掃,一床一套,床頭柜一桌一抹布,用后消毒。八、垃圾應置塑料袋中,封閉運輸,醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開,感染性垃圾必須進行無害化解決。九、病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后,床單必須進行終末消毒解決。十、發(fā)現(xiàn)傳染病人,按對應的消毒隔離原則解決。十一、病人衣服、床單、被套每七天最少更換1~2次,枕心、被褥和床墊定時暴曬或消毒,病人出院后立刻更換。十二、治療室、病房、廁所各有專用拖布,標志明確,分開清洗,懸掛晾干,定時消毒;病房內(nèi)應定時通風換氣,必要時空氣消毒。醫(yī)院廢棄物處理制度一、團體生活垃圾要分檢袋裝,送到指定地點投放,垃圾箱應加蓋并定時清理,噴灑消毒液或噴藥滅蚊蠅。二、污水、污泥末經(jīng)消毒或無害化解決,不得排放、清例或作家肥,解決后的污水,污泥應符合國標,由總務科派專人解決。三、一次性醫(yī)療用品用后必須毀形和進行無害化解決,不得再次流入市場;病人用過的針頭、輸液器應放入防水、耐刺容器內(nèi),送供應室消毒或銷毀。四、各類型一次性引流袋使用后,引流液以1%比例加入強力消毒劑消毒30~60分鐘后,方可倒入下水道,引流管、引流袋浸泡消毒后毀解決。五、被血液、體液污染的付料應裝袋,用紅色標志送焚燒或洗消解決;特殊感染(氣性壞疽、氯膿桿菌、耐甲氧西林金葡萄菌)病人使用后的付料,必須焚燒解決。六、檢查科多種廢棄標本,應滅菌解決或焚燒。抗生素管理制度一、合理應用抗生素的目的:1．有效地控制感染,最大程度地減少抗生素的毒副作用。2．避免引發(fā)人體的微生物失調(diào)及醫(yī)院感染的發(fā)生。3．減緩細菌耐藥性產(chǎn)生,延長抗生素使用時間,減少開支。二、應用抗生素的基本原則:1．感染的嚴重程度和感染的部位;分析可能病菌對常見抗生素的敏感性;理解本院幾個常見細菌的基本藥敏譜。2．熟悉所選擇抗生素的抗菌譜、藥品動力學特點和不良反映。3．防止用藥時,應明確感染的最危險時機,預計引發(fā)的常見細菌,盡量縮短防止用藥時間。三、合理應用抗生素的規(guī)定:1．已診療或預計為病毒性疾病者不使用抗生素。2．發(fā)熱因素不明普通不用,以免影響病情診療和病原體檢出。3．避免皮膚粘膜局部使用,嚴格掌握適應癥來選用抗生素。四、抗生素應用及管理規(guī)則:1．藥劑科購藥必須符合規(guī)定,不得購入”三無”藥品。2．執(zhí)行藥品使用期規(guī)定,不得應用過期失效的藥品。3．藥劑科經(jīng)常與臨床科室獲得聯(lián)系,理解用藥信息和耐藥菌發(fā)展趨勢,方便更新或選購。醫(yī)療事故處理程序一、凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件,涉及的醫(yī)務人員應立刻向本科室負責人報告,科室負責人隨即向醫(yī)療單位負責人報告。二、妥善保管多種原始質(zhì)料,嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。三、封存保存因輸血、輸液、注射、服藥等引發(fā)不良后果的現(xiàn)場實物,以備核對四、醫(yī)療單位對發(fā)生醫(yī)療事故應立刻進行調(diào)查解決,并報告上級衛(wèi)生行政管理部門,病員及家眷可提出查處規(guī)定。五、凡發(fā)生醫(yī)療事故,臨床診療不能明確死亡因素的,在有條件的地方必須進行尸檢。六、病員及其家眷和醫(yī)療單位對醫(yī)療事故確實認和解決有爭議時,可提請本地醫(yī)療事故技術鑒定委員會進行鑒定,由衛(wèi)生行政部門解決。對醫(yī)療事故技術鑒定委員會所做結(jié)論或?qū)πl(wèi)生行政部門所做結(jié)論或解決不服的,病員及家眷和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或解決告知書之日起15日內(nèi),向上級醫(yī)療事故鑒定委員會申請鑒定或上一級衛(wèi)生行政部門申請復議,也可直接向本地法院起訴。出具醫(yī)療證明的有關規(guī)定1、含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的高年資住院醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師才含有資格出具醫(yī)療證明書,并且不得出具與自己執(zhí)業(yè)范疇無關的醫(yī)療證明書。2、出具醫(yī)療證明書的經(jīng)治醫(yī)師應按照病情診療如實書寫。所寫內(nèi)容必須有客觀根據(jù),不得推論。3、在醫(yī)療證明書上寫明診療及證明有具體內(nèi)容應統(tǒng)計在病歷上,建議病假的天數(shù)要大寫,并有醫(yī)師簽名。醫(yī)院加蓋醫(yī)療專用章。4、門診醫(yī)師出具的醫(yī)療證明書必須經(jīng)門診服務中心按規(guī)定內(nèi)容專人登記,然后再蓋醫(yī)療專用章。5、病假時間的規(guī)定,原則上應按疾病診療的性質(zhì)來定假期時間的長短。⑴普通疾病3-5天以內(nèi);⑵嚴重、慢性疾病一種月以內(nèi);⑶嚴重影響日常生活或生活不能自理疾病,如大手術、晚期癌癥、嚴重腦外傷,中風等可酌情延長至二至三個月。⑷特殊狀況病假時間超出3個月,須經(jīng)醫(yī)務科同意。6、計劃生育證明,由有關科室兩位主治醫(yī)師以上職稱簽名,申辦麻醉藥品專用疾病診療證明,由指定醫(yī)師開具證明書。7、死亡證明必須由在場的兩位醫(yī)師簽名,并由醫(yī)院審核蓋章。8、經(jīng)治醫(yī)師憑原始病歷給患者補辦的醫(yī)療證明書,須經(jīng)醫(yī)務科同意蓋章。急救藥品管理制度1、各病房藥柜的藥品,根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù),便于臨床應急使用,工作人員不得私自取用。2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等)分別放置、編號定位寄存,每日清點,確保隨進應用,應指定專人保管。3、定時檢查藥品質(zhì)量,避免積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀,變色,過期、藥瓶標簽與合內(nèi)藥品不符,標簽含糊或經(jīng)涂改者不得使用。4、凡急救藥品,必須固定在急救車上或設專用抽屜寄存加銷,保持一定基數(shù),專人管理,定時檢查,編號排列,固定數(shù)量,定位寄存,確保隨時應用。傳染病報告制度

嚴格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,執(zhí)業(yè)醫(yī)士有義務做好傳染病的登記、報告。任何單位及個人不得瞞報、遲報、謊報或授權她人瞞報、遲報、謊報。一、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門診日志的登記工作,填寫?？ê蛡骺?要項目齊全、筆跡清晰,住址寫到行政自然村,不得有缺項、漏項。二、發(fā)現(xiàn)甲類及按甲類管理的傳染病須在兩小時內(nèi)報告防疫科,乙類及丙類傳染病須在六小時內(nèi)報告。三、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā),食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件,首診醫(yī)生以最快的速度報告防疫科。四、防疫科每月對轄區(qū)內(nèi)的門診和住院日志進行一次檢查核對。五、醫(yī)院防保人員應根據(jù)《傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理方法》對甲、乙、丙類傳染病疫情按規(guī)定時限網(wǎng)上直報。六、醫(yī)務工作者在醫(yī)療過程中,對疑似或確診甲、乙、丙類傳染病不按規(guī)定瞞報、緩報、謊報,一經(jīng)查實將予以教育、經(jīng)濟處分,并及時補報,情節(jié)嚴重者按《傳染病防治法》規(guī)定追究行政、法律責任。病情告知、談話、簽字制度根據(jù)《消費者權益保護法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《病歷書寫規(guī)范》等有關法律、法規(guī),為充足尊重病人的知情權,特制訂本制度。一、下列狀況醫(yī)師需推行告知義務:1、入院時患者知情告知書及授權書簽屬。2、非手術病人入院后72小時內(nèi)談話。3、手術前的術前談話及麻醉談話。4、術后或術中發(fā)生與術前談話內(nèi)容有明顯差別或病情有特殊變化者。5、在診療過程中病情忽然變化、病情加重者、檢查有重大發(fā)現(xiàn)或治療有明顯變更時。6、有創(chuàng)檢查、特殊診療活動或?qū)嶒炐灾委?、使用有較大毒副作用藥品等。7、輸血前告知。8、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診及重大會診。9、門診實施手術或使用有明顯毒副作用藥品及毀損性手術等。二、告知內(nèi)容:1、非手術病人應在入院72小時內(nèi)將患者的重要病情、重要體檢、檢查、影像檢查成果、診療、已采用的醫(yī)療方法、擬進行的診療方法、醫(yī)療風險、重要或重要藥品的嚴重不良反映、患者及家眷應注意的事宜、并發(fā)癥及預后等及時告知、統(tǒng)計,并囑患者或委托人簽字。3、手術后對術中所見、術后解決、術后注意事項、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術中使用置入材料的廠家、類別、類型、數(shù)目、產(chǎn)品合格證及編碼識別應詳盡闡明、統(tǒng)計,并請患者或委托人簽字。4、病情忽然變化、病情加重、治療有明顯變更應及時談話、及時統(tǒng)計,告知患方病情發(fā)展狀況、治療方法及理由、風險、效果、并發(fā)癥、預后等狀況,并請患者或委托人簽字。5、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等途中可能出現(xiàn)的狀況或必要的方法等均需談話與簽字。三、其它2、患方簽字人為患者或由患者確認的委托書上的被委托人或無完全民事行為能力人的監(jiān)護人。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能,也是診療工作的全方面統(tǒng)計和總結(jié),它完整地統(tǒng)計了患者住院治療檢查的全部資料,不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù),更是法律文書的一部分,同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要根據(jù)。為進一步加強病案管理工作,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故解決條例》和《病歷書寫規(guī)范》等的規(guī)定,結(jié)合我院的具體狀況規(guī)定以下:一、病案管理組織網(wǎng)絡1、科主任與護士長為負責人,科主任對全科的病案質(zhì)量負責,護士長對病案中的有關護理部分負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士(名單報醫(yī)務處備案)對病案有關部分進行督促和檢查,并及時向科主任反饋存在的問題。2、病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評定,每月將評定成果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每月在《質(zhì)量考核通報》中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定狀況,并負責提出與對應科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定時或不定時組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量,并參加病區(qū)病案討論(含死亡病例討論,重大、疑難手術病例討論、新開展手術討論等),并負責對乙級、丙級病案作最后評定。每年定時對新工作人員進行病案書寫培訓,不定時對住院醫(yī)生進行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)定1、病案首頁自元月起已使用衛(wèi)生部制訂的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫,涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分,由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其它規(guī)定逐項填寫,各級醫(yī)生對病案的審視簽名應在患者出院時一并完畢,科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分,由病案室工作人員按規(guī)定逐項填寫。2、入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生,在輪轉(zhuǎn)期間完畢10份大病案的書寫,經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄,且本院上級醫(yī)生必須認真審視。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的?？茽顩r具體內(nèi)容,否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、成果。外院的病理、X線片等報告,若來自二級下列醫(yī)院,則需本院有關科室會診,并出具會診報告,在病案中留存;若來自三級醫(yī)院,則需將報告(復印件)留存在病案中,若檢查時間超出2周,不能作為入院診療的根據(jù),而只能作為參考,需在本院復查。3、病程錄初次病程錄、術后初次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生,應及時對進修、實習醫(yī)生(含下級醫(yī)生)書寫的病程錄作必要的修改和補充,并按規(guī)定簽訂全名。除此以外,自己還要認真書寫病程錄。規(guī)定每三次病程統(tǒng)計中,必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程統(tǒng)計。出院前的最后一次病程統(tǒng)計,必須對病人住院全過程進行小結(jié),涉及入院時的簡要病情、重要檢查及診治過程、治療成果、出院診療及出院后需要特別注意的方面。手術患者出院,若有未拆線或引流管未拔除等狀況,需同時在最后一次病程統(tǒng)計中具體闡明因素和解決辦法。4、疑難危重病例討論入院一周診療不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)急救兩天以上,主診醫(yī)師應及時報告科主任,組織科內(nèi)病案討論,院質(zhì)控室有關專家參加,必要時可邀請其它科人員參加。疑難危重病例討論統(tǒng)計不需另立單張,只需接在病程統(tǒng)計后另立單行寫。內(nèi)容應涉及討論的時間,地點,主持人及其它參加人員的姓名、職稱(職務),統(tǒng)計人姓名及各位醫(yī)生的講話內(nèi)容等。統(tǒng)計者簽名,主持人總結(jié)并審簽。5、會診統(tǒng)計申請會診必須規(guī)范填寫申請單,重要內(nèi)容應涉及簡要扼要的病史,體格檢查,輔助檢