鈣的補充與骨折預防0228

鈣的補充與骨折預防

談談正確補鈣、科學補鈣昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院李世和這是2013年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志的一篇指導如何補鈣的文章題目，我借用它作為本課件的標題病例摘要A62-year-oldhealthywomanpresentsforroutinecare.Shehasnohistoryoffracture,butsheisworriedaboutosteoporosisbecausehermotherhadahipfractureat72yearsofage.Sheexercisesregularlyandhastakenover-the-countercalciumcarbonateatadoseof1000mgthreetimesadaysincehermenopauseat54yearsofage.Thisregimenprovides1200mgofelementalcalciumperday.Sheeatsahealthydietwithmultipleservingsoffruitsandvegetablesandconsumesone8-ozservingoflow-fatyogurtandoneglassoflow-fatmilkalmosteveryday.Sherecentlyheardthatcalciumsupplementscouldincreaseherriskofcardiovasculardiseaseandwantsyouropinionaboutwhetherornotsheshouldreceivethem.Whatwouldyouadvise?一例62歲健康的女性，由于她的母親曾在72歲時發(fā)生過髖部骨折，進行常規(guī)保健而就診。她擔心發(fā)生骨質(zhì)疏松。自從她54歲絕經(jīng)后，規(guī)律地進行鍛煉，一直服用非處方碳酸鈣，每日三次，每次1000mg，這一方案使她每天可獲得1200mg元素鈣。她飲食健康，每日吃多份水果和蔬菜，幾乎每天飲用一份8盎司（約235ml）的低脂酸奶和一杯低脂牛奶。她最近聽說鈣補充劑可增加心血管疾病風險，因而她想知道你對于她是否應該服用或不服用鈣制劑的看法。

你應該給她什么樣的建議？這個病例摘要向我們提出了幾個需要解答的問題絕經(jīng)后婦女需要補鈣嗎？每天需要補多少量？鈣的補充有二種方式，一為飲食補充，其二是鈣制劑使用鈣制劑的補充存在什么樣的風險？如何規(guī)避風險？按每個個體的每日鈣需要量，科學地進行飲食補鈣，合理地使用鈣制劑人的一生骨量變化大概可以

分為三個時期人的一生骨量變化大概可以分為三個時期:1.骨量上升及儲備期:自出生到達到骨峰值水平的時期(報道為此30歲—40歲之間),骨的容積及骨量隨生長,發(fā)育不斷增加,直至骨骼發(fā)育完成,骨量儲備達到自身的最高水平即峰值水平2.骨代謝相對平衡期:女性的骨量達到峰值水平的時期到絕經(jīng)期(50歲左右)男性則到70歲左右,這個時期骨量雖然已有緩慢丟失但基本上保持破骨與成骨相對平衡的狀態(tài).3.基本骨量減少期:女性絕經(jīng)期及絕經(jīng)后進入快速骨量丟失期,男性在70歲以后出現(xiàn)因增齡骨骼退化導致骨丟失,女性65歲以后也同樣經(jīng)歷組織退化的骨丟失過程.各年齡階段的鈣代謝(一)新生兒:嬰兒期間骨骼迅速生長,需鈣亦多.劉宜濱等研究了新生兒骨密度及其影響因素表明早產(chǎn)、雙胞兒骨密度值明顯低于足月正常新生兒；母孕期末加服鈣劑者的BMD低于服鈣劑者，其所生新生兒的BMD亦低于服鈣劑母親所生嬰兒之BMD。母孕期的營養(yǎng)供給對新生兒有正性影響。所以提倡孕期增加營養(yǎng)，服用鈣劑是促進新生兒骨骼發(fā)育的有力保障。新生兒應當供給足夠的鈣與維生素D。分娩時新生兒的骨骼含有約23g鈣和14g磷，都來自母體妊娠期婦女鈣丟失量大，故孕婦常有肌肉痙攣和骨量丟失多次分娩和哺乳的婦女由于嚴重缺鈣，易患骨軟化癥鈣與孕期和哺乳期婦女骨骼健康（二）兒童與青少年：隨著生長發(fā)育，BMD逐漸增加。由于兒童和青少年飲食鈣普遍低于RDA，且維生素D也有不足，故佝僂病仍為常見病。故飲食鈣應補充達到RDA，以保證鈣平衡。（三）成人、年輕成人骨骼繼續(xù)發(fā)育，BMD繼續(xù)增加，從20-30歲之10年間總體骨量增加12.5%。骨量獲得大約在40歲停止。40歲獲得了BMD的峰值；平臺。此后隨年齡增長出現(xiàn)骨丟失，BMD逐漸下降。年輕成人獲得高的BMD骨峰值對于維持老年時有足夠的骨量，防止骨質(zhì)疏松骨折有重要意義。如果骨峰值增加5%-10%，此后股骨頸骨折減少50%。（四）圍絕經(jīng)期婦女（45-55）：此時卵巢有一定程度衰退。雌激素開始減少，伍漢文對272名圍絕經(jīng)期婦女進行BMD測定，發(fā)現(xiàn)瘦小體型者，營養(yǎng)不良者，卵巢功能衰退較早者均易發(fā)生骨質(zhì)疏松絕經(jīng)時由于雌激素驟減從而使骨丟失加速,老年的絕經(jīng)前期婦女及絕經(jīng)早期婦女每天1000mg及其1200mg鈣補充治療能夠顯著降低老年的絕經(jīng)前婦女脊柱骨丟失,而無法降低那些絕經(jīng)早期婦女的骨丟失.有的研究發(fā)現(xiàn)那些平時鈣攝入量低的婦女,即使足夠劑量鈣補充亦能在絕經(jīng)后晚期婦女(絕經(jīng)5年以上)中產(chǎn)生更大效果(與絕經(jīng)5年之內(nèi)的婦女比較).（五）50-69歲：絕經(jīng)之后數(shù)年內(nèi)由于雌激素不足與降鈣素不足，破骨細胞很活躍，成骨細胞亦呈代償性活躍，但前一過程超過后一過程，其總的結(jié)果是骨轉(zhuǎn)換率加快，BMD每年下降2-3%或更多，可達5-8%。（六）70歲以后，無論男女性于此階段骨丟失較慢，BMD每年下降1%。人的一生中骨量最終丟失為45-55%。Chapuy給老年婦女補充鈣1200mg/d,維生素D800IU/d，觀察18個月，結(jié)果減少了與年齡有關(guān)的骨丟失，降低周圍型骨折32%，髖部骨折43%。

隨著年齡增加骨鈣不斷流失，腸鈣吸收率降低，70歲時腸鈣吸收率較青年時期減少近50%絕經(jīng)時卵巢合成和分泌雌激素明顯減少，骨吸收增加，骨量降低，骨礦鹽和骨基質(zhì)都減少，骨微結(jié)構(gòu)漸破壞鈣與絕經(jīng)后及老年期的骨骼健康多項研究證實：補充鈣（和維生素D）有助于延緩骨量的丟失和降低骨折的發(fā)生由此可見，這位婦女是絕經(jīng)8年的女性，雖然缺骨密度（BMD）資料，但她的母親有髖部骨折史，成為她存在骨折風險的因素，從骨質(zhì)疏松初級保健要求來看，她應該接受基礎(chǔ)治療，即補鈣及VD。那么成人每日鈣的需要量又是多少呢？美國醫(yī)學會（IOM）2011年給出的鈣及維生素D攝入的參考如下表健康人群推薦的食用元素鈣攝入量*性別與年齡RDA(mg/d)攝入上限水平(mg/d)女性(Female)

19-50歲+10002500>50歲12002000男性(Male)

19-50歲1000250050-70歲10002500>70歲12002000*RDA:推薦的食用許可量（Recommendeddietaryallowanee）是指可以滿足97%人群需要的食用攝入水平。攝入上限水平是指超過這個量后可能導致危害增加的水平。+該分量包括19歲以上的妊娠或哺乳婦女。此外，NOF、IOF及香港指南推薦每日鈣的攝入量對于骨質(zhì)疏松病人，假如沒有禁忌癥，推薦元素鈣的攝入量為1000-1200mg/d，鈣攝入量不得超過2000mg/d中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會的原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南推薦每日鈣的攝入量絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。在上世紀90年代，我國營養(yǎng)學會發(fā)布了第三次《中國居民營養(yǎng)與衛(wèi)生》的報告，其中提到中國人每日三餐鈣攝入量大約為300mg。這數(shù)據(jù)只是說明中國人傳統(tǒng)飲食的含鈣量，并非中國人缺鈣。但這一報告的內(nèi)容被歪曲并擴大了，廠商利用它在中國掀起了“全民補鈣運動”。這些年，報道、電視廣告，大肆宣傳鈣補充劑的“效果”，這些宣傳充斥著“它含鈣高，吸收好，可以治療骨質(zhì)疏松，還可以預防骨折”等夸大其詞的廣告用語。國人的毛病在于盲從性，喜歡聽信傳言，也愛傳播小道消息，容易被忽悠。許多人在盲目地使用鈣補充劑，不僅藥房買，還從國外帶。有什么“純天然”、“海洋精華提取”等。各種劑型如膠丸、膠囊、片劑、液體鈣等等在市場上競爭。很多人錯誤地相信絕經(jīng)期后與年齡相關(guān)的骨質(zhì)丟失及伴隨的骨折易感性增加在很大程度上可以通過服用鈣劑來避免。2002年《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查，再次公布了我國城市農(nóng)村鈣攝入量美國人的膳食鈣攝入含量又是多少？新英格蘭雜志的這篇文章是這樣描述過Toestimateaperson’sdailydietarycalciumintake,clinicianscanassumethatmostadultsconsumeabout300mgofcalciumperdayfromnondairysources(e.g.,variousvegetablesandgrains)這段話意思是：估算一個人飲食中鈣的攝入量，醫(yī)師可以假設大多數(shù)成年人從非乳制品來源（例如：各種蔬菜和谷物）中攝取300mg的鈣。也就說美國人一日三餐攝入的鈣也是300mg。由此可見，無論中國還是美國，單純一日三餐的鈣攝入量是沒有達到推薦的鈣攝入量（注意：此建議的鈣攝入量、以及不同食物和鈣劑中鈣含量是采用元素鈣的毫克數(shù)進行定量而不是藥片的量）那么不足的部分從何而來呢？文獻報道，富含鈣的食物與飲品（尤其是乳制品）是鈣的首選來源。因為它應用廣泛。除了發(fā)生乳酸不耐受外，很少有不良反應發(fā)生。一些證據(jù)表明，西蘭花、卷心菜、包菜所吸收的鈣的比例大于鈣制劑。IOF（國際骨質(zhì)疏松基金會）推薦，飲食補鈣是補鈣的最佳選擇。乳制品（牛奶、酸奶、奶酪）和堅果均為富含鈣的食品。同時還含有對骨骼、肌肉健康有益的其他營養(yǎng)物質(zhì)，如磷及其他微量元素，特別是含有高質(zhì)量的蛋白質(zhì)。新英格蘭醫(yī)學雜志這篇文章指出，飲食鈣中有70%以上是來自乳制品。我們的日常食物，如米飯、饅頭、面包、許多蔬菜、海產(chǎn)品均含有豐富的鈣，關(guān)鍵是我們能不能有效地吸收和利用。香港指南指出，每個個體必須盡可能每天從飲食中去獲取所需要的鈣。對于飲食鈣攝入達不到所需要的量及低鈣飲食攝入者，使用鈣補充劑是有指征的。表2鈣吸收良好的膳食來源食物種類每一份量每一份量中的元素鈣mg每一份量中的熱卡kcal乳制品

普通低脂酸奶8.0盎司448154水果低脂酸奶8.0盎司384238馬蘇里拉奶酪，部分脫脂牛奶1.5盎司333108切徳奶酪1.5盎司3071712%的脫脂牛奶1杯293122低脂農(nóng)家奶酪1杯206194水果蔬菜

鈣強化橙汁6.0盎司26188生羽衣甘藍1杯10033生油菜1杯749生西蘭花1杯4331罐裝魚

沙丁魚3.0盎司325177細鱗大馬哈魚3.0盎司183110谷物

強化即食麥片1杯100-1333100-160強化熟燕麥片1杯187159商品化的精制白面包或小麥面包1片30-7369-74這些食物含有少量的草酸和植酸。數(shù)據(jù)來自美國農(nóng)業(yè)部的國家營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫參考標準。含鈣量mg/100g食物種類>1000mg黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪>300mg薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣>50mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚<50mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包關(guān)于乳制品攝入問題喝牛奶可以補充人體內(nèi)鈣的不足，是最佳的補鈣形式。每100g牛奶中含有104mg鈣，可以計算出每袋（盒）鮮牛奶中含鈣毫克量。但許多人喝牛奶后會出現(xiàn)腹脹腹瀉等癥狀，臨床上稱為“乳糖不耐受現(xiàn)象”。這是由于人體內(nèi)缺少“乳糖酶”所致，當體內(nèi)乳糖酶不足或缺失時，牛奶中的乳糖不能充分被分解，乳糖可以從小腸直接進入大腸，在腸道內(nèi)乳糖被發(fā)酵，刺激腸道粘膜，產(chǎn)生腹脹、腸鳴及腹瀉等癥狀。乳糖不耐受在有色人種中比較常見，據(jù)報道亞洲人群約有50%以上存在乳糖不耐受現(xiàn)象。成人乳糖不耐受者，可以采用如下方法處理：

1、乳糖酶缺乏者，不是絕對不能喝牛奶，而是不能一次接受大量的牛奶?？刹捎靡韵路椒ń鉀Q，一是少量多次服用牛奶，可減少腹脹；二是飯后服用牛奶也可以避免腹脹；三有人將牛奶煮沸后，冷卻再服。

2、喝酸奶或酸奶制品。因為酸牛奶中的乳酸桿菌可將人體不能吸收的乳糖轉(zhuǎn)化為人體可吸收的半乳糖，同時酸牛奶中會有大量的乳糖酶，有助于緩解體內(nèi)乳糖酶不足的情況，促進牛奶中鈣的吸收。

關(guān)于飲用牛奶并非多多益善，近年瑞典學者，Michaelsoon在一項觀察和研究中，對牛奶的一些益處提出質(zhì)疑。他得出了與傳統(tǒng)觀點不一致的結(jié)論。他建議每日牛奶攝入量不超過600ml。他觀察到牛奶的攝入量與氧的應激反應和炎癥呈正相關(guān)，但發(fā)酵牛奶，酸牛奶，奶酪攝入量與氧化應激和炎癥反應呈負相關(guān)。牛奶是人體d-半乳糖最重要來源，但長期暴露于d-半乳糖對健康有害。當然觀察性研究僅能提供“相關(guān)性”，不能證實為因果關(guān)系。一些生理學研究結(jié)果提示，膳食鈣與鈣制劑獲得的鈣相比，在代謝機制方面并不存在本質(zhì)上的差異。因此，是否應用鈣制劑的決策取決于膳食鈣中鈣的攝入是否充足以及鈣制劑的潛在獲益與風險之間的平衡。所以膳食鈣與鈣制劑合理地配合使用，是補鈣的最佳選擇。香港指南指出，亞洲人50-100%有乳酸不耐受（又稱乳酸抵抗），這些個體有鈣缺乏的風險。按中國營養(yǎng)學會80年代及90年代的報道，傳統(tǒng)中國飲食鈣含量低，大約300-400mg/d，2000年后公布的數(shù)據(jù)，每日鈣攝入量仍為300-400mg/d。對于不能從食物中獲取足夠鈣的病人，應該考慮使用鈣制劑，特別是乳酸不耐受的病人。鈣制劑的使用不同鈣制劑所提供的元素鈣含量不同。最常使用的鈣劑為碳酸鈣，所含元素鈣達40%，在酸性環(huán)境下吸收更好，生物利用度高。對于老年人碳酸