中國成人血脂異常防治指南

中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會引言心血管病已成為我國都市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡因素，我國心血管病的特點(diǎn)是腦卒中高發(fā)而冠心病發(fā)病率較低，但近20余年冠心病發(fā)病率和死亡率逐步上升；在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大都市如北京，監(jiān)測成果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(涉及冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(totalcholesterol，TC)或低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。為此，對血脂異常的防治必須及早予以重視。中國人群血脂水平和血脂異?；疾÷始词股械陀诙鄶?shù)西方國家，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。與此同時(shí)，與血脂異常親密有關(guān)的糖尿病和代謝綜合征在我國也十分常見。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率存在明顯的地區(qū)差別，血清TC和LDL-C升高率的分布特點(diǎn)是都市明顯高于農(nóng)村，大都市高于中小都市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村，與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平親密有關(guān)，提示我們在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期血脂異常防治工作面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都隨年紀(jì)增高，到50～69歲組到高峰，70歲后來略有減少，50歲以前男性高于女性，CO歲后來女性明顯增高，甚至高于男性(附件2:全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂在人群中的水平及分布狀況)。這些分布特點(diǎn)表明血脂異常的防治應(yīng)以都市和富裕農(nóng)村、中年男性和更年期后來女性為重點(diǎn)。在1996年終全國血脂研討會的基礎(chǔ)上成立了中國血脂異常防治對策專項(xiàng)組，1997年在有關(guān)方面專家共同討論的基礎(chǔ)上提出了《血脂異常防治建議》，旨在為各級醫(yī)務(wù)人員在防治實(shí)踐中提供科學(xué)根據(jù)。1998年對全國多家心血管病專科醫(yī)院、省部級醫(yī)院、地縣區(qū)級醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院或衛(wèi)生所1573名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，成果顯示，對血脂適宜范疇的回答對的率僅30％～52％，對開始膳食治療的血脂水平的回答對的率僅12％～13％，對開始藥品治療的血脂水平和血脂控制目的的回答對的率不及25％。對12個(gè)大都市25家三級甲等醫(yī)院就診的2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，按照《血脂異常防治建議》的原則血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5％，其中冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6％。以上數(shù)據(jù)提示，我國醫(yī)務(wù)人員的血脂知識水平和患者的血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)成《血脂異常防治建議》的規(guī)定，這種狀況與近年來血脂水平和異常率節(jié)節(jié)升高的形勢成為鮮明對比。從1997年至今，國內(nèi)外有關(guān)血脂異常的研究獲得很大進(jìn)展，當(dāng)年制訂《血脂異常防治建議》時(shí)國內(nèi)的研究資料和科學(xué)證據(jù)極少，現(xiàn)在國內(nèi)的流行病學(xué)前瞻性研究已獲得隨訪和的成果，不僅證明了血脂異常確實(shí)是中國人群缺血性心血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還能夠多因素地評定發(fā)病的相對和絕對危險(xiǎn)，為擬定血脂異常的診療原則提供量化的根據(jù)，使據(jù)此而制訂的指南更切合我國的實(shí)際，而不必再盲目套用其它國家的指南。然而，國際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)也為我們提供了有價(jià)值的參考，例如糖尿病、代謝綜合征和致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的關(guān)系，非藥品干預(yù)在血脂異常防治中的重要地位，多因素評定在血脂異常防治中的具體應(yīng)用，對高脂血癥患者的臨床治療、人群防治與公共衛(wèi)生方略的關(guān)系，血脂異常防治的循證醫(yī)學(xué)研究成就等。在這些進(jìn)展的基礎(chǔ)上，制訂《中國成人血脂異常防治指南》的條件基本成熟。血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的體現(xiàn)，也屬于代謝性疾病，但其對健康的損害則重要在心血管系統(tǒng)，造成冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。因此，本指南中既涉及在普通人群中防止血脂異常的發(fā)生，也涉及已有血脂異常者的治療。血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素，指南必須涉及如何避免血脂異常者發(fā)展為冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也涉及如何對已有冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者進(jìn)行調(diào)脂治療。本指南由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會、內(nèi)分泌學(xué)分會、檢查分會和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會共同起草。指南將作為多學(xué)科專家根據(jù)現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)而達(dá)成的共識來指導(dǎo)我國血脂異常的防治工作。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床親密有關(guān)的血脂重要是膽固醇和TG，其它尚有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人體內(nèi)膽固醇重要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein，ap)結(jié)合形成脂蛋白，才干被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。應(yīng)用超速離心辦法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL、中間密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)。另外，尚有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。各類脂蛋白的物理特性、重要成分、來源和功效列于表1。表1血漿脂蛋白的特性及功效分類水合密度(g/ml)顆粒大小（nm）重要脂質(zhì)重要載脂蛋白來源功效CMVLDLIDLLDLHDLLp（a）<0.950<1.0061.006－1.019l.019一1.063l.063-1.2101.050-1.12080－50030－8027－3020－275－1726TGTGTG、膽固醇膽固醇磷脂、膽固醇膽固醇apoB48、apoAI、apoAIIapoB100、apoE、apoCsapoB100、apoEapoB100apoAI、apoAII、apoCsapoB100、Lp（a）小腸合成肝臟合成VLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解形成肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其它組織轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取膽固醇的重要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織運(yùn)用，與冠心病直接有關(guān)增進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其它組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)有關(guān)可能與冠心病有關(guān)1．CM：CM是血液中顆粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血時(shí)，血清中無CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量的CM時(shí)，因其顆粒大能使光發(fā)生散射，血液外觀混濁。將含有CM的血清放在4℃2．VLDL：VLDL是由肝臟合成，其TG含量約占55％，膽固醇含量為20％，磷脂含量為15％，蛋白質(zhì)含量約為10％。由于CM和VLDL中都是以含TG為主，因此將其統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白。在沒有CM存在的血清中，其TG的水平重要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，當(dāng)空腹血清TG水平＞3.39mmol/L(3O0mg/dl)時(shí)，血清才呈乳狀光澤直至混濁。3．LDL：LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇酯40％、游離膽固醇10％、TG6％、磷脂20％、蛋白質(zhì)24％,是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。血液中的膽固醇約60％是在LDL內(nèi)，單純性高膽固醇血癥時(shí)，血清膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。由于LDL顆粒小，即使LDL-C的濃度很高，血清也不會混濁。LDL中載脂蛋白95％以上為apoB100。根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組分。LDL將膽固醇運(yùn)輸?shù)酵庵芙M織，大多數(shù)LDL是由肝細(xì)胞和肝外的LDL受體進(jìn)行分解代謝。4．HDL：HDL重要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占二分之一。HDL中的載脂蛋白以apoAI為主。HDL是一類異質(zhì)性的脂蛋白，由于HDL顆粒中所含的脂質(zhì)、載脂蛋白、酶和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的量和質(zhì)均不相似，采用不同分離辦法，可將HDL分為不同的亞組分。這些HDL亞組分在形狀、密度、顆粒大小、電荷和抗動(dòng)脈粥樣硬化特性等方面均不相似。HDL將膽固醇從周邊組織(涉及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。5．Lp(a)：Lp(a)是運(yùn)用免疫辦法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白。Lp(a)的脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載脂蛋白部分除一分子apoB100外，還含有另一分子apo(a)。有關(guān)LP(a)合成和分解代謝的機(jī)制現(xiàn)在理解尚少。血脂檢測及臨床意義臨床上檢測血脂的項(xiàng)目較多，血脂的基本檢測項(xiàng)目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(highdensityLipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其它血脂項(xiàng)目如apoAI、apoB、Lp(a)等的檢測屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測項(xiàng)目之列。1．TC：TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的重要因素有:(1)年紀(jì)與性別:TC水日常隨年紀(jì)而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年紀(jì)男性高。(2)飲食習(xí)慣：長久高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝有關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引發(fā)TC明顯升高的重要因素。2．TG：臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一種體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，因此同一種體在多次測定時(shí)，TG值可能有較大差別。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。3.HDL-C：基礎(chǔ)研究證明，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL含有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上現(xiàn)在尚無辦法全方面地檢測HDL的量和功效，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接理解血漿中HDL的多少。4．LDL-C：LDL代謝相對較簡樸，且膽固醇占LDL重量的50％左右，故現(xiàn)在認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。普通狀況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最佳采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評定。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。5．ApoAI：正常人群血清apoAI水平多在1.2～1.6g/L范疇內(nèi)，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50％，蛋白質(zhì)中apoAI約占65％～75％，其它脂蛋白極少，因此血清apo6．a(chǎn)poB：正常人群中血清apoB多在0.8～1.lg/L范疇內(nèi)。正常狀況下，每一種LDL、IDL、VLDL和Lp(a)顆粒中均含有一分子apoB，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大概90％的apoB分布在LDL中。ApoB有apoB48，和apoB100兩種，前者重要存于CM中，后者重要存在LDL中。除特殊闡明外，臨床常規(guī)測定的apoB普通指的是apoB100。血清apoB重要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正有關(guān)，apoB水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。在少數(shù)狀況下，可出現(xiàn)高apoB血癥而LDL-C濃度正常的狀況，提示血液中存在較多小而致密的LDL(smalllowdensitylipoprotein,sLDL)。7．Lp(a)：血清Lp(a)濃度重要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年紀(jì)、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥品的影響。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，即使個(gè)別人可高達(dá)10OOmg/L以上，但80％的正常人在2OOmg/L下列，文獻(xiàn)中的平均數(shù)多在120～180mg/L，中位數(shù)則低于此值。普通以300mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。臨床上用于Lp(a)檢測的辦法尚未原則化。8．sLDL：血漿中LDL的顆粒大小不均，每一種體都有大、中、小顆粒LDL。己證明血漿TG水平與LDL顆粒構(gòu)造有關(guān)。當(dāng)TG＜1.7Ommol/L(l5Omg/dl)時(shí)，大而輕的LDL較多，血漿電泳時(shí)LDL譜呈“A”型；當(dāng)TG＞1.7Ommol/L時(shí)，sLDL水平升高，LDL譜呈“B”型，并隨著血漿apoB水平升高，HDL-C及apoAI水平減少?，F(xiàn)在認(rèn)為sLDL含有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是，臨床上尚無簡便可靠的實(shí)用辦法檢測sLDL。上述8項(xiàng)血脂檢測項(xiàng)目中，前4項(xiàng)即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的臨床實(shí)用檢測項(xiàng)目。對于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評價(jià)和予以降脂藥品治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測。有研究成果提示，TC/HDL-C比值可能比單項(xiàng)血脂檢測更具臨床意義，但有關(guān)的臨床研究成果報(bào)道并不多，尚需進(jìn)行更多的研究，特別是需要直接比較TC/HDL-C比值與LDL-C或HDL-C單項(xiàng)檢測的臨床預(yù)測價(jià)值。血脂異常引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有研究成果證明，高膽固醇血癥最重要的危害是易引發(fā)冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。下列領(lǐng)域的研究已證明高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系:(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。(2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究。(3)臨床上冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測。(4)遺傳性高膽固醇血癥易早發(fā)冠心病。(5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)。(6)大規(guī)模臨床降脂治療實(shí)驗(yàn)的成果。LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素。LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不停地增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反映。因此，有研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動(dòng)和維持的基本要素。HDL被視為是人體內(nèi)含有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。由于HDL可將泡沫細(xì)胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功效而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。大量的流行病資料表明，血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負(fù)有關(guān)。流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險(xiǎn)性減少2％～3％。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。HDL-C的高低也明顯受遺傳因素的影響。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，隨著血漿TC明顯減少，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降；而少至中量飲酒和體力活動(dòng)會升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高甘油三脂血癥患者往往伴有低HDL-C。即使繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高重要見于糖尿病和代謝綜合征。TG輕至中度升高常反映CM和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能含有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的構(gòu)造，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加。當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。ApoB反映血液中LDL的數(shù)量。有研究成果提示，血清apoB濃度升高與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈明顯正有關(guān)。當(dāng)高甘油三脂血癥時(shí)(VLDL高)，sLDL(B型LDL)增高，與大而輕LDL(A型LDL)相比，則apoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL-C即使不高，但血清apoB增高的所謂“高apoB脂蛋白血癥”，它反映B型LDL增多。因此apoB與LDL_C同時(shí)測定有助于臨床判斷。apoAI反映血液中HDL的數(shù)量。ApoAI濃度與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈負(fù)有關(guān)。家族性高甘油三酣血癥患者HDL－C往往偏低，但apoAI不一定低，不增加冠心病危險(xiǎn)；但家族性混合型高脂血癥患者apoAI與HDL-C都會下降，冠心病危險(xiǎn)性高。ApoAI缺少癥(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血癥、魚眼病等血清中apoAI與HDL-C極低。ApoB/apoAI比值對于預(yù)測冠心病可能更有價(jià)值。有關(guān)apoB和apoAI測定辦法雖已國際原則化，但其可靠性和精確性都不十分令人滿意。同時(shí)，測定成果的臨床價(jià)值尚需更大規(guī)模的研究證明。有調(diào)查資料顯示，Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增加，提示Lp(a)可能含有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺少臨床研究的證據(jù)。另外，Lp(a)增高還可見于多個(gè)急性時(shí)相反映、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。由于現(xiàn)在尚無公認(rèn)的血清Lp(a)測定的參考辦法，其臨床價(jià)值難以擬定。近年來非高密度脂蛋白膽固醇(non-highdensitylipoprotein－cholesterol，非HDL-C)受到臨床重視。非HDL-C是指除HDL以外其它脂蛋白中含有膽固醇的總和，重要涉及LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70％以上。計(jì)算非HDL-C的公式以下：非HDL-C＝TC-HDL-C。非HDL-C可作為冠心病及其高危人群防治時(shí)降脂治療的第二目的，合用于TG水平在2.27～5.64mmol/L(200～5OOmg/dl)時(shí)，特別合用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達(dá)治療目的的個(gè)體。致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜是指一組血脂異常，涉及TG升高、HDL-C低和sLDL顆粒增多。這3種血脂異常共同存在，常是糖尿病和代謝綜合征所隨著的血脂異常的特性。由于這3種血脂異常同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加，因而在臨床上引發(fā)了重視。各血脂項(xiàng)目測定數(shù)值法定計(jì)量單位為mmol/L，國際上有些國家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×O.0259＝mmol/L：TG的換算系數(shù)為mg/dl×O.0113＝mmol/L。血脂異常分類血脂異常普通指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。事實(shí)上高脂血癥也泛指涉及低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的多個(gè)血脂異常。分類較為繁雜，歸納起來有三種。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引發(fā)的血脂異常?？梢l(fā)血脂升高的系統(tǒng)性疾病重要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功效減退癥，其它疾病有腎功效衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。另外，某些藥品如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引發(fā)繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診療為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺點(diǎn)所致，例如LDL受體基因缺點(diǎn)引發(fā)家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因現(xiàn)在還不清晰。二、高脂蛋白血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。這種分型辦法對指導(dǎo)臨床上診療和治療高脂血癥有很大的協(xié)助，但也存在局限性之處，其最明顯的缺點(diǎn)是過于繁雜。從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡易的臨床分型(表2)。表2血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相稱于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高減少ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V三、高脂血癥的基因分型法隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，人們對高脂血癥的認(rèn)識己逐步進(jìn)一步到基因水平。己發(fā)現(xiàn)有相稱一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺點(diǎn)。由于基因缺點(diǎn)所致的高脂血癥多含有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上普通稱為家族性高脂血癥(表3)。表3家族性高脂血癥疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥家族性apoB缺點(diǎn)癥家族性混合型高脂血癥家族性異常β脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高輕至中度升高正?；蛏哒Ｕ；蜉p度升高正常或輕度升高中度升高中至重度升高正?；蜉p度升高正?；蛏咧兄林囟壬哐惓５臋z出與心血管病整體危險(xiǎn)評定一、血脂異常的檢出血脂異常及心血管病的其它危險(xiǎn)因素重要是通過臨床日常工作來檢出，這不限于因心血管病前來就診的患者，而應(yīng)當(dāng)涉及前來醫(yī)院就診的全部血脂異常和心血管病易患人群。普通人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人最少每5年測量1次空腹血脂，涉及TC、LDL－C、HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對象:(1)己有冠心病、腦血管病或周邊動(dòng)脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，特別是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其它動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。二、我國人群的血脂適宜水平(表4)表4血脂水平分層原則分層TCLDL-CHDL-CTG適宜范疇邊沿升高升高減少＜5.18mmol/L(200mg/dl)5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)≥6.22mmol/L(240mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥l.04mmol/L(40mg/dl)≥1.55mmol/L(60mg/dl)＜1.04mmol/L(40mg/dl)＜1.70mmol/L(150mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)1．TC：我國隊(duì)列研究分析成果顯示：TC從3.63mmol/L(140mg/dl)開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高。TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是持續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。診療高膽固醇血癥的切點(diǎn)只能人為制訂。當(dāng)TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50％左右，當(dāng)TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合以上資料，對我國人群TC分層的適宜切點(diǎn)建議下：TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)為適宜范疇；TC5.18～6.1gmmol/L(200～239mg/dl)為邊沿升高；TC≥6.22mmol/L（240mg/dl)為升高。2．LDL-C：隨著LDL-C水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對危險(xiǎn)及絕對危險(xiǎn)上升的趨勢及程度與TC相似。LDL-C的分層切點(diǎn)應(yīng)與TC的分層切點(diǎn)相對應(yīng)。根據(jù)我國資料，LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)與TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)的發(fā)病率(絕對危險(xiǎn))靠近，LDL-C≥4.14mmol/L(16Omg/dl)與TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年發(fā)病率(絕對危險(xiǎn))靠近，闡明對缺血性心血管病的影響程度相稱。LDL-C分層診療的切點(diǎn)建議以下：LDL-C＜3.37mmol/L(13Omg/dl)為適宜范疇；LDL-C3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)為邊沿升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)為升高。3．HDL-C：以HDL-C≥l.55mol/L(60mg/dl)為參考組，對不同HDL-C水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。研究成果顯示：隨著HDL-C水平的減少，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加。當(dāng)HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)人群與HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危險(xiǎn)增加50%，差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對我國HDL-C的診療切點(diǎn)建議為：HDL-C＜l.04mmol/L(4Omg/dl)為減低；HDL-C≥l.55mmol/L(60mg/dl)為升高。4．TG：我國現(xiàn)有隊(duì)列研究表明，隨TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)有所升高，但由于成果差別未達(dá)成明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并考慮到TG與心血管病的關(guān)系受多個(gè)因素的影響，建議仍沿用1997年《血脂異常防治建議》的原則，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)下列為適宜范疇，1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)以上為邊沿升高，≥2.26mmol/L(2OOmg/dl)為升高。三、心血管病綜合危險(xiǎn)的評價(jià)國內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學(xué)調(diào)查成果一致顯示，患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體含有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，并且更取決于個(gè)體同時(shí)含有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其作用強(qiáng)度與西方人群相似；我國人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時(shí)也著眼于腦卒中，在我國人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。監(jiān)測資料和多個(gè)隊(duì)列隨訪資料均表明我國缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2倍以上。闡明如果照搬西方人群僅靠冠心病發(fā)病危險(xiǎn)作為衡量個(gè)體或群體存在的心血管病綜合危險(xiǎn)是不適宜的。為了更為恰本地反映血脂異常對我國人群健康的潛在危害，我國學(xué)者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性腦卒中)危險(xiǎn)，來反映血脂異常及其它心血管病重要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。與僅使用冠心病發(fā)病危險(xiǎn)相比，這一新指標(biāo)使得高TC對我國人群心血管健康絕對危險(xiǎn)的預(yù)計(jì)上升至原來的3～5倍，更恰本地顯示了血清膽固醇升高對我國人群的潛在危險(xiǎn)。因此，指南所述的“綜合危險(xiǎn)”包含兩重含義：一是指多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素所造成同一疾病的危險(xiǎn)總和，二是指多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(本指南僅涉及冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險(xiǎn)總和。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度，是國內(nèi)外有關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全方面評價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是防止和治療血脂異常的必要前提。我國人群流行病學(xué)長久隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其它心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評定心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)(表5)。表5血脂異常危險(xiǎn)分層方案危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其它危險(xiǎn)因素≥3高血壓且其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其它危險(xiǎn)因素涉及年紀(jì)(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史1．冠心病和冠心病等危癥：這類患者在將來內(nèi)均含有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)，需要主動(dòng)降脂治療。冠心病涉及:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(涉及不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者內(nèi)發(fā)生重要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)＞15％，下列狀況屬于冠心病等危癥：(1)有臨床體現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：涉及缺血性腦卒中、周邊動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等。(2)糖尿病：過去將糖尿病列為心血管病的危險(xiǎn)因素，近年來發(fā)現(xiàn)其重要性遠(yuǎn)不止于此。一項(xiàng)在芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者為18.8％，無心肌梗死史者為3.5％；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者45.0％，無心肌梗死史者為20.21％。由此可見，有糖尿病而無冠心病史者，心血管危險(xiǎn)性與有心肌梗死史而無糖尿病者相等。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。糖尿病患者一且發(fā)生冠心病，其預(yù)后比無糖尿病者差。因此，現(xiàn)在將糖尿病列為冠心病的等危癥。(3)有多個(gè)危險(xiǎn)因素其發(fā)生重要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相稱于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的危險(xiǎn)＞20％。2．危險(xiǎn)評定涉及的其它心血管病重要危險(xiǎn)因素：本指南用于評價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還涉及下列含有獨(dú)立作用的重要危險(xiǎn)因素：(1)高血壓[血壓≥140/9OmmHg(lmmHg＝0.133kPa)或接受降壓藥品治療]。(2)吸煙。(3)低HDL-C血癥[(1.04mmol/L(40mg/dl)]。(4)肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2]。(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發(fā)病時(shí)＜55歲，一級女性親屬發(fā)病時(shí)＜65歲)。(6)年紀(jì)(男性≥45歲，女性≥我國已有大量研究資料顯示，高血壓對我國人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)不小于其它危險(xiǎn)因素，是我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)比例為35％。我國心血管病流行病學(xué)兩個(gè)長久隨訪隊(duì)列資料采用相似分析辦法的研究成果表明，在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險(xiǎn)已相稱于合并3項(xiàng)其它危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對危險(xiǎn)，顯示了危險(xiǎn)因素在我國人群中致病作用的特點(diǎn)。為了提高對我國人群心血管病綜合危險(xiǎn)預(yù)計(jì)的精確性，本指南將高血壓單列，等同于任何其它3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的集合。吸煙對我國人群的心血管病致病相對危險(xiǎn)約為2倍，但人群歸因危險(xiǎn)比例高達(dá)32％，僅次于高血壓。HDL-C是能夠減少心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的因素，也稱“保護(hù)性因素”。當(dāng)個(gè)體的HDL-C水平≥155mmol/L(6Omg/dl)時(shí)，綜合危險(xiǎn)評定時(shí)其它危險(xiǎn)因素的數(shù)目減“1”肥胖對心血管病的獨(dú)立致病作用，早年并不被國際上所重視，然而近年來越來越多的資料，涉及我國自己的資料，表明肥胖在心血管病發(fā)生中含有獨(dú)立的作用，必須引發(fā)足夠重視。根據(jù)國人資料，提出超重和肥胖診療原則，BMI≥24kg/m2為超重，BMI≥28kg早發(fā)缺血性心血管病家族史：男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲以前曾發(fā)生缺血性心血管病者，為有早發(fā)缺血性心血管病家族史，參加綜合危險(xiǎn)評定。3．代謝綜合征(metabolicsyndrome)：代謝綜合征是近年來被認(rèn)識到的一種臨床證候群，是一組代謝來源的互有關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合，這些因素直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)。公認(rèn)的代謝危險(xiǎn)因素為致粥樣硬化血脂異常(高TG和apoB、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高?；颊叱Ｓ写偎顟B(tài)和促炎狀態(tài)。上述代謝因素起自以內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險(xiǎn)因素，還與增齡、缺少體力活動(dòng)和內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)均明顯增加。代謝綜合征的定義在不同國家、地區(qū)人群尚不盡一致。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的我國人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析成果，建議中國人代謝綜合征的判斷原則以下(簡稱CDS建議)。含有下列的三項(xiàng)或更多者鑒定為代謝綜合征：(1)BMI≥25kg/m2。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C男＜0.9lmmol/L(35mg/dl)，女＜1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血壓≥140/9OmmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/近兩年新的研究資料表明，空腹血糖在5.6～6.1mmol/L(l00～llOmg/dl)時(shí)，糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加了3.4倍。另外，在對資料進(jìn)一步的分析顯示，中國人BMI＞25kg/m2人群的對應(yīng)的腰圍在男性中約為90cm，女性約為85cm。根據(jù)我國低HDL-C的診療切點(diǎn)為1.04mmol/L(40mg/dl)，故在CDS建議基礎(chǔ)上，對代謝綜合征的組分量化指標(biāo)中進(jìn)行修訂以下：含有下列的三項(xiàng)或更多:(1)腹部肥胖:腰圍男性＞9Ocm，女性＞85cm。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。(4)血壓≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式變化，代謝綜合征的患病率增高。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)70歲以上人中患病率為23.7％；中國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為14％～16％，隨年紀(jì)而增高。如上所述，代謝綜合征既然是多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的集合，其致疾病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度必然較高。代謝綜合征的重要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病。中國人群研究表明，有代謝綜合征者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無代謝綜合征者明顯增高。代謝綜合征按照與否伴有糖尿病可分為兩個(gè)亞型。美國第三次營養(yǎng)調(diào)查顯示冠心病的發(fā)生率在伴有糖尿病的代謝綜合征患者中為19.2％，在不伴有糖尿病的患者中為13.9％，在既無代謝綜合征又無糖尿病者中為8.7％。有代謝綜合征者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，須主動(dòng)治療。4．其它心血管病重要危險(xiǎn)因素：缺少體力活動(dòng)和致粥樣硬化性飲食是缺血性心血管病發(fā)病過程中的更上游的2項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。其致病作用重要通過前述的生物學(xué)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等，因而不參加缺血性心血管病的綜合危險(xiǎn)評定，但并非不重要。由于其處在上游，變化其中之一往往能夠使幾個(gè)下游危險(xiǎn)因素同時(shí)改善，臨床上檢出直接參加綜合評定的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意理解和評定患者的此2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以利指導(dǎo)治療性生活方式干預(yù)。致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食重要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式明顯增加缺血性心血管病危險(xiǎn)，我國已有的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，此種膳食模式明顯增加血脂異常。另首先，進(jìn)食蔬菜、水果、全谷類、不飽和脂肪酸較多的膳食心血管病基礎(chǔ)危險(xiǎn)較低，且這種低危險(xiǎn)不能夠被傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素解釋。同時(shí)，國際上已有多個(gè)對膳食療法薈萃分析的成果表明，合理膳食含有良好的降脂、降壓效果。降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從20世紀(jì)60年代開始，全世界范疇進(jìn)行了許多有關(guān)減少膽固醇防治冠心病的研究，初步的成果表明，血漿膽固醇減少1％，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可減少2％。隨著循證醫(yī)學(xué)的概念興起，臨床實(shí)驗(yàn)成為評價(jià)多個(gè)干預(yù)方法的重要辦法，其成果為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的證據(jù)。在調(diào)脂防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面，最初采用飲食治療實(shí)驗(yàn)，獲得一定效果，隨著調(diào)脂藥品的開發(fā)，調(diào)脂的能力加強(qiáng)，迄今已有一系列臨床實(shí)驗(yàn)完畢。這些實(shí)驗(yàn)針對不同的對象，采用不同的方法和研究方案，其證據(jù)足以指導(dǎo)臨床，根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度、血脂水平、臨床體現(xiàn)來決定何時(shí)開始、用何種治療(飲食、藥品)、規(guī)定達(dá)成何種血脂水平，由此構(gòu)成臨床指南的基礎(chǔ)。下列簡要介紹有重大影響的降脂臨床實(shí)驗(yàn)。一、降脂治療在冠心病一級防止中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)飲食治療實(shí)驗(yàn)1．洛杉磯退役軍人研究(LosAngelesveteransstudy，LAVS)：846例高血脂癥患者，均為男性，平均年紀(jì)為65.5歲。干預(yù)組424例，均限制脂肪供應(yīng)，飲食膽固醇攝入量只為對照組的二分之一，且2/3的動(dòng)物脂肪均為不飽和脂肪酸構(gòu)成。隨訪8.5年。成果表明，干預(yù)組血TC平均下降13％，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率減少31.3％(P＜0.05)。死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)性減少31.4％(P＜0.05)。結(jié)論為調(diào)節(jié)飲食構(gòu)造能減少血清膽固醇水平，并有助于防止冠心病。2．奧斯陸一級防止實(shí)驗(yàn)(Osloprimarypreventiontrial)：1232例男性高膽固醇血癥患者，年紀(jì)為40～49歲，含有冠心病的其它高危因素，但無冠心病的臨床證據(jù)。其血TC達(dá)7.5～9.8mmol/L(290～380mg/dl)，平均8.5mmol/L(329mg/dl)。通過減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇攝取，增加多不飽和脂肪酸攝入，604例屬飲食干預(yù)組，另628例為不干預(yù)組。追蹤觀察5年。成果表明，5年后平均血TC較對照組下降13％，TG下降20％～25％，HDL-C平均上升15％。干預(yù)組總的心血管事件發(fā)作次數(shù)(冠心病事件與卒中)較對照組減少43.6％(P＜0.05)，心血管死亡率減少46.7％，總死亡例數(shù)亦減少33.3％。結(jié)論：飲食治療能減少血漿膽固醇，并可明顯減少心血管病的死亡率。3．多危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)(multipleriskfactorinterventiontrial,MRFIT)：12866例35～57歲的美國男性高血脂患者，有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。干預(yù)組重要限制食物中飽和脂肪酸含量，增加多不飽和脂肪酸攝取，勸其變化生活方式。觀察期平均7年。成果表明，第6年血TC平均下降12.1mg/dl，舒張壓下降10.5mmHg，吸煙減少50％。結(jié)合吸煙與高膽固醇血癥兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的變化，冠心病死亡危險(xiǎn)減少40％。結(jié)論為通過生活方式的改善，可明顯減少冠心病死亡率。4．WHO歐洲協(xié)作研究(WHOEuropeancollaborativetrial)：受試者為60881例比利時(shí)、意大利、波蘭與美國的40～59歲的男性。干預(yù)組減少吸煙，采用低膽固醇飲食，減肥，并進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。追蹤觀察6年。成果顯示，干預(yù)組的冠心病發(fā)生率較對照組減少10.2％，致命的心肌梗死減少6.9％，而非致命性的心肌梗死則減少14.8％?？偹劳雎氏陆?.3％。通過生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率減少。(二)藥品降脂臨床實(shí)驗(yàn)1．血脂研究臨床中心與冠心病一級防止實(shí)驗(yàn)(lipidresearchclinicscoronaryprimarypreventiontrial，LRC-CPPT)：3806例35～59歲的男性原發(fā)性高膽固醇血癥患者，血TC≥6.97mmol/L(269mg/dl)和LDL-C≥4.95mmol/L(l9lmg/dl)。治療組開始服用考來烯胺24g/d，平均隨訪7.4年。治療組的冠心病死亡危險(xiǎn)性減少24％(P＜0.001)，非致死性急性心肌梗死危險(xiǎn)性下降19％(P＜0.001)。治療組心絞痛與CABG以及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性者較對照組分別減低20％、21％與25％(P＜0.001)。長久使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯減少冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性。研究證明血TC水平下降10％，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性減少20％，從而擬定了減少血TC后可使冠心病危險(xiǎn)性對應(yīng)減少的“1:2規(guī)律”2．赫爾辛基心臟研究(Helsinkiheartstudy,HHS)：4081例40～55歲男性，無冠心病臨床癥狀或心電圖ST-T異常變化，持續(xù)2次血脂檢查證明血漿非HDL-C不小于或等于5.18mmol/L。隨機(jī)給吉非貝齊膠囊60Omg或安慰劑2次/d；5年后治療組血TG、TC、VLDL-C和LDL-C減少，HDL-C升高，總心血管事件發(fā)生率減少34.0％，致命性心肌梗死減少25.6％，非致命性心肌梗死減少37.0％，但不影響總死亡率。3．西蘇格蘭冠心病防止研究(WestofScotlandcoronarypreventionstudy,WOSCOPS)：6595例高膽醇血癥男性患者，年紀(jì)45～64歲；無心肌梗死或其它嚴(yán)重疾病史，無嚴(yán)重心電圖異常。該組患者的平均血TC為7.04mmol/L(272mg/dl),LDL-C為4.97mmol/L(192mg/dl)。治療組接受普伐他汀4Omg，每晚1次。平均隨訪4.9年。治療組冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危險(xiǎn)度相對減低31％，其中明確的冠心病死亡減少28％，全部冠心病死亡率減少32％(P＝0.033)，且治療組非冠狀動(dòng)脈疾病事件的死亡率并不增高，多個(gè)因素的總死亡率減少22％。在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治療能明顯減少心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)性。4．空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化防止研究(AirForce/Texascoronaryatherosclerosispreventionstudy，AFCAPS/TexCAPS)：5608例45～73歲男性和997例55～73歲女性，血漿TC4.71～6.8lmmol/L(182～262mg/dl)，LDL-C3.4～4.9mmol/L(132～19Omg/dl),TG＜4.5Ommol/L(399mg/dl)。隨機(jī)予以安慰劑或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C＞2.8Ommol/L，增加劑量至40mg/d。追蹤觀察平均5.2年。洛伐他汀治療使一級終點(diǎn)(心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心臟猝死)相對危險(xiǎn)性下降37％；心肌梗死的相對危險(xiǎn)性下降40％；不穩(wěn)定性心絞痛的相對危險(xiǎn)性下降32％；使需接受冠狀動(dòng)脈再通術(shù)的相對危險(xiǎn)性下降63％。兩組間總死亡率莉腫瘤發(fā)生率無差別。因藥品不良反映而停藥者在治療組為13.6％，安慰劑組為13.8％。結(jié)論：對于血漿LDL-C和TG水平正?；蜉p度升高的無冠心病患者，洛伐他汀治療5.2年可減少急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。5．日本成人高膽固醇解決一級防止研究(ManagementofElevatedcholesterolinthePrimaryPreventionGroupofAdultJapaneseGroup,MEGA)：8214名40～70歲男性(占32％)和絕經(jīng)期至70歲女性(占68％)，血TC5.70～6.9mmol/L(220～270mg/dl)、LDL-C平均4.07mmol/L(157mg/dl)、TG平均1.42mmol/L(127mg/dl)、HDL-C平均1.5Ommol/L(58mg/dl)的無冠心病者，隨機(jī)單次予以美國國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)第一期飲食(對照組)或NCEP第一期飲食加普伐他汀10～20mg(他汀組)，平均隨訪5.3年。他汀組TC減少11.5％，對照組減少2.1％；他汀組LDL-C減少18.0％，對照組減少3.2％；他汀組TG減少8.1％，對照組減少2.5％；他汀組HDL-C升高5.8％，對照組升高3.2％。他汀組與對照組比，冠心病事件減少33％，總心血管事件減少26.0％(P＝0.01)。兩組不良反映相似。結(jié)論：輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效減少冠心病危險(xiǎn)。二、降脂治療在冠心病二級防止中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)對穩(wěn)定性冠心病的實(shí)驗(yàn)1．北歐辛伐他汀生存研究(Scandinaviansimvastatinsurvivalstudy,4S)：4444例35～70歲的冠心病患者，隨機(jī)予以辛伐他汀20～40mg/d或安慰劑，平均隨訪5.4年(4.9～6.3年)。成果為辛伐他汀治療使TC、LDL-C與TG分別平均下降25％、35％與10％，HDL-C上升8％，冠心病死亡相對危險(xiǎn)減少42％，總死亡相對危險(xiǎn)減少30％。結(jié)論：對冠心病患者，應(yīng)用辛伐他汀治療，能有效減少TC和LDL-C，并明顯減少冠心病的死亡率和致殘率，且不增加涉及癌癥、自殺等非心血管疾病的危險(xiǎn)。2．膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件實(shí)驗(yàn)(cholesterolandrecurrentevents,CARE)：4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，隨機(jī)予以普伐他汀40mg/d或安慰劑，隨訪5年。成果表明，與對照組比，普伐他汀組LDL-C水平減少28％，TC減少20％，HDL-C升高5％，TG減少14％，致死性冠心病與再發(fā)生心肌梗死減少24％，腦血管意外事件減少31％，而非心血管病事件、總死亡率兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者進(jìn)行降脂治療可明顯減少冠心病事件的發(fā)生率和死亡率。3．普伐他汀對缺血性心臟病的長久干預(yù)(long-terminterventionwithpravastatininischaemicdisease，LTPID)：9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛史的冠心病患者。隨機(jī)予以普伐他汀40mg/d或安慰劑，隨訪6.1年。成果顯示與安慰劑組相比，普伐他汀組LDL-C水平減少25％，TC減少18％，HDL-C升高5％，TG減少11％，冠心病死亡率減少24％，多個(gè)因素死亡的危險(xiǎn)性減少22％，腦血管意外事件減少19％，兩組間總死亡率有明顯性差別而非心血管病事件無明顯性差別。結(jié)論:在膽固醇水平很大不同的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中，降膽固醇治療可使多個(gè)冠心病的有關(guān)事件的發(fā)生率明顯減少。4．心臟保護(hù)研究(heartprotectionstudy，HPS)：20536例發(fā)生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50mmol/L(135mg/dl)。隨機(jī)予以40mg/d辛伐他汀或安慰劑。平均隨訪5年。成果顯示與安慰劑組比較，辛伐他汀組全因死亡相對危險(xiǎn)減少13％，重大血管事件減少24％，冠心病死亡率減少18％，非致命性心肌梗死和冠心病死亡減少27％，腦卒中減少25％，血運(yùn)重建術(shù)需求減少24％，肌病、癌癥發(fā)病率或因其它非心血管病住院均無明顯增多。結(jié)論：對心血管高危險(xiǎn)人群，TC＞3.5Ommol/L(135mg/dl)者長久減少膽固醇治療可獲明顯臨床益處。5．美國退役軍人管理局HDL-C干預(yù)實(shí)驗(yàn)(VeteransAdministrationHDL-cholesterolinterventiontrial,VA-HIT)：2531例以低HDL-C水平為重要血脂異常的平均年紀(jì)64歲男性冠心病患者，隨機(jī)予以吉非貝齊(12OOmg/d)或安慰劑，隨訪5年。成果表明，與對照組比較，吉非貝齊使TG減少31％,HDL-C升高6％,LDL-C無明顯變化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡發(fā)生的相對危險(xiǎn)下降22％，卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性也下降，死亡的危險(xiǎn)性下降但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自殺、癌癥死亡的危險(xiǎn)性末增加。6．阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較研究(atovastatinversusrevascularizationtreatmentinvestigator，AVERT)：314例平均年紀(jì)58歲，無癥狀或輕至中度心絞痛，血漿LDL-C≥2.98mmol/L(ll5mg/dl)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證明存在最少一支重要冠狀動(dòng)脈狹窄適合進(jìn)行PCI的冠心病患者。隨機(jī)接受PCI或給阿托伐他汀80mg/d降脂治療，隨訪18個(gè)月后。成果介入治療組37例(21％)患者發(fā)生缺血性事件，藥品組僅22例(13％)，兩組相比藥品治療組心肌缺血事件發(fā)生危險(xiǎn)性減少36％(P＝0.048)。還觀察到藥品治療組發(fā)生第一次缺血性事件的時(shí)間較介入治療組晚。結(jié)論：對穩(wěn)定性心絞痛患者防止心臟缺血性事件發(fā)生，主動(dòng)的降脂治療最少與介入治療同樣有效。7．治療達(dá)新目的實(shí)驗(yàn)(treattonewtarget，TNT)：10001例穩(wěn)定性冠心病患者，血清LDL-C＜2.59mmol/L(1OOmg/dl)。隨機(jī)分入阿托伐他汀lOmg/d或80mg/d治療組，平均隨訪4.9年。與普通劑量組比，大劑量組重要心血管事件(涉及冠心病死亡，與操作無關(guān)的非致命性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇，致命及非致命性腦卒中)的相對危險(xiǎn)減少22％(P＜O.O001)，非致命性及致命性腦卒中相對危險(xiǎn)減少25％(P＝0.02)，肝臟血清酶增高、藥品有關(guān)不良事件發(fā)生率和撤藥率均增高，但肌病或橫紋肌溶解發(fā)生率未明顯增加。研究成果提示：對于穩(wěn)定性冠心病患者，將LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能夠進(jìn)一步減低心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。8．主動(dòng)降脂減少終點(diǎn)事件(theincrementaldecreaseinendpointsthroughaggressivelipidloweringtrial，IDEAL)：8888例心肌梗死患者隨機(jī)分入強(qiáng)化組(予以阿托伐他汀80mg/d)或原則組(予以辛伐他汀20～40mg/d)，平均隨訪4.8年。治療后LDL-C水平強(qiáng)化組為2.1Ommol/L(81mg/dl)，原則組為2.69mmol/L(104mg/dl)。重要冠狀動(dòng)脈事件強(qiáng)化組發(fā)生率9.3％，原則組為10.4％，強(qiáng)化組較原則組有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.07)；其它次要終點(diǎn)如非致死性心肌梗死，強(qiáng)化組發(fā)生6.0％，原則組為7.2％，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.02)；重要心血管事件強(qiáng)化組有533例，原則組有608例(P＝0.02)；任何冠狀動(dòng)脈事件強(qiáng)化組有898例，原則組有1058例(P＜0.001)。肝臟血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反映撤藥率，強(qiáng)化組高于原則組(0.97％比0.11％和1.0％比0.1％)。結(jié)論提示：強(qiáng)化降脂有益，但應(yīng)注意安全性。9．中國冠心病二級防止研究(Chinacoronarysecondarypreventionstudy，CCSPS)：4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中國患者，年紀(jì)18-75歲，血清TC水平4.40～6.48mmol/L(l70～2lOmg/dl),平均5.37mmol/L。隨機(jī)服用血脂康0.6g或安慰劑每天2次，平均隨訪4年。成果表明：與安慰劑組比較，血脂康組冠心病死亡與非致死性心肌梗死的發(fā)生率減少45％，多個(gè)因素的總死亡減少33％，腫瘤死亡減少55％，PCI和(或)CABG的需求減少33％(二)對急性冠狀動(dòng)脈綜合征降脂治療的臨床證據(jù)1.主動(dòng)降脂治療減少心肌缺血事件研究(myocardialischemiareductionwithaggressivecholesterollOwering，MIRACL)：3086例不穩(wěn)定性心絞痛或無ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96h內(nèi)隨機(jī)分為阿托伐他汀(80mg/d)治療組和安慰劑組。平均觀察16周。成果為重要聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、非致死性心肌梗死、心肺復(fù)蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀察證據(jù)需住院治療率)發(fā)生的危險(xiǎn)性，阿托伐他汀組(14.8％)比對照組(17.4％)減少16％(P＝0.048)。研究表明急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期應(yīng)用他汀類藥品治療可明顯減少心肌缺血事件再發(fā)。2.普伐他汀或阿托伐他汀評定和感染一心肌梗死溶栓22(pravastatinoratorvaststinevaluationandinfection一thrombolysisinmyocardialinfarction22，PROVE-IT22)：4162例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。隨機(jī)分入常規(guī)降脂組(普伐他汀40mg/d)或強(qiáng)化降脂治療組(阿托伐他汀80mg/d)，平均隨訪24個(gè)月。成果表明，與常規(guī)降脂組比，強(qiáng)化降脂組的復(fù)合終點(diǎn)(多個(gè)因素死亡、心肌梗死、需要再住院確實(shí)診不穩(wěn)定性心絞痛、隨機(jī)后30天血運(yùn)重建和腦卒中)減少16％(P＜O.005)。強(qiáng)化組的LDL-C減少至1.86mmol/L(72mg/dl)。結(jié)論：對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，強(qiáng)化降脂治療在減少重大心血管事件優(yōu)于常規(guī)治療。3．A到Z實(shí)驗(yàn)(AtoZstudy)：該實(shí)驗(yàn)的Z階段為降脂治療實(shí)驗(yàn)，目的為比較他汀早期主動(dòng)治療與延遲普通治療對急性冠狀動(dòng)脈綜合征的成果。4497例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，血TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)，隨機(jī)雙盲分入：(1)主動(dòng)組(2265例)，給辛伐他汀40mg/d，1個(gè)月后增至80mg/d；(2)普通組(2232例)，先予以安慰劑4個(gè)月，再予以辛伐他汀20mg/d，隨訪2年。治療中LDL-C水平在普通組服安慰劑時(shí)為3.16mmol/L(122mg/dl)，服辛伐他汀20mg/d后為1.99mmol/L(77mg/dl)；而在主動(dòng)組中服辛伐他汀40mg/d后為1.76mmol/L(68mg/dl)，8Omg/d后為1.63mmol/L(63mg/dl)。主動(dòng)組與普通組相比，復(fù)合終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死心梗、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、卒中)的發(fā)生率為14.4％比16.7％(P＝0.14)，心血管死亡率為4.1％比5.4％(P＝0.05)；治療的前4個(gè)月兩組無差別，治療4個(gè)月后主動(dòng)組優(yōu)于普通組(P＝0.02)。肌病的發(fā)生：辛伐他汀80mg/d時(shí)9例，其中3例有橫紋肌溶解；20～40mg/d時(shí)0例，安慰劑時(shí)1例。結(jié)論：早期主動(dòng)他汀類藥品治療趨向于有益，但未達(dá)成預(yù)期終點(diǎn)目的。大劑量辛伐他汀治療，肌病的發(fā)生有所增多。(三)特殊人群的降脂臨床實(shí)驗(yàn)1．老年人群的降脂實(shí)驗(yàn)：危險(xiǎn)老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospectivestudyofpravastatinintheelderlyatrisk,PROSPER)：5804例(男性2804例，女性3000例)年紀(jì)70～82歲有血管病史或心血管病危險(xiǎn)因子的老年患者，隨機(jī)予以普伐他汀40mg/d或安慰劑，平均隨訪3.2年。成果顯示與安慰劑比較，普伐他汀組LDL-C減少34％，復(fù)合臨床終點(diǎn)事件減少15％，非致命性心肌梗死和冠心病死亡減少19％，卒中或全因死亡無差別。結(jié)論：對心血管高危的老年患者也應(yīng)進(jìn)行降脂治療。2．PCI后的降脂治療：氟伐他汀干預(yù)防止研究(lescolinterventionpreventionstudy,LlPS)：1677例已接受PCI治療的冠心病者。隨機(jī)予以氟伐他汀80mg/d或安慰劑，隨訪3年。成果氟伐他汀組平均LDL-C降至2.5gmmol/L(l00mg/dl)，而對照組為3.39mmol/L(13Omg/dl)。與安慰劑組比，氟伐他汀組重要心臟不良事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死、CABG、再次PCI)發(fā)生的危險(xiǎn)性減少22％。結(jié)論：對于已接受PCI的患者，主動(dòng)服用他汀類進(jìn)行降脂治療，可明顯減少心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。3．糖尿病降脂實(shí)驗(yàn)：協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborativeatorvastatindiabetesstudy,CARDS)：2838例40～75歲2型糖尿病患者，最少尚有高血壓、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、吸煙之一危險(xiǎn)因素，LDL-C＜4.14mmol/L(140mg/dl),TG＜6.78mmol/L(6OOmg/dl)，隨機(jī)雙盲給阿托伐他汀lOmg/d或安慰劑，隨訪4年。成果治療組TC和LDL-C水平各下降26％和40％，重要心血管事件減少37％，卒中減少48％，差別都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總死亡率減少27％。耐受良好。結(jié)論：阿托伐他汀治療糖尿病有益。糖尿病粥樣硬化干預(yù)實(shí)驗(yàn)(diabetesatherosclerosisinterventionstudy,DAIS)：418例糖尿病患者輕度血脂升高[平均TG2.42mmol/L(214mg/dl)，LDL-C3.44mmol/L(133mg/dl)]，冠狀動(dòng)脈造影最少一支病變，隨機(jī)予以非諾貝特2OOmg/d或安慰劑，隨訪3年。造影復(fù)查，治療組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展比對照組少42％，管腔縮小程度少40％；TG下降39％，LDL-C下降15％，HDL-C上升6.9％。結(jié)論：非諾貝特對2型糖尿病有降脂、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的作用。4．高血壓病患者的降脂實(shí)驗(yàn)：盎格魯-斯堪地那維亞心臟結(jié)局實(shí)驗(yàn)(Anglo–Scandinavancardiacoutcomestrial,ASCOT)：19342例40～79歲的高血壓并有三種以上危險(xiǎn)因素的患者隨機(jī)予以兩種降壓藥治療，其中10305例隨機(jī)予以阿托伐他汀每天lOmg或安慰劑，其血TC＜6.48mmol/L(25Omg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L。計(jì)劃治療5年，但在3.3年發(fā)現(xiàn)兩組終點(diǎn)事件已有明顯差別，提前終止。與安慰劑組比較，他汀組卒中減少27％(P＝0.024)；總冠狀動(dòng)脈事件減少36％(P＝0.0005)。結(jié)論：他汀類藥品對高血壓合并多危險(xiǎn)因素的患者能有效地減少心血管事件。血脂異常的治療一、血脂異常的治療原則血脂異常治療最重要目的是為了防治冠心病，因此應(yīng)根據(jù)與否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全方面評價(jià)，以決定治療方法及血脂的目的水平。由于血脂異常與飲食和生活方式有親密關(guān)系，因此飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)方法。無論與否進(jìn)行藥品調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達(dá)成的目的，選擇適宜的調(diào)脂藥品。需要定時(shí)進(jìn)行調(diào)脂療效和藥品不良反映的監(jiān)測。在決定采用藥品進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，需要全方面理解患者患冠心病及隨著的危險(xiǎn)因素狀況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將減少LDL-C作為首要目的。臨床上在決定開始藥品調(diào)脂治療以及擬定達(dá)成的目的值時(shí)，需要考慮患者與否同時(shí)并存其它冠心病的重要危險(xiǎn)因素(即除LDL-C以外的危險(xiǎn)因素)。分析這些冠心病的重要危險(xiǎn)因素將有助判斷罹患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定減少LDL-C的目的值。不同的危險(xiǎn)人群，開始藥品治療的LDL-C水平以及需達(dá)成的LDL-C目的值有很大的不同(表6)。重要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制訂這些數(shù)值。表6血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目的值危險(xiǎn)等級TLC開始藥品治療開始治療目的值低危：危險(xiǎn)性＜5％中危：危險(xiǎn)性5～10％高危：CHD或CHD等危癥，或危險(xiǎn)性10-15極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)血清TG的抱負(fù)水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl),HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。對于特殊的血脂異常類型，如輕、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為重要目的，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目的，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目的值為LDL-C目的值+0.78mmol/L(30mg/dI)；而重度高甘油三酯血癥[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，為避免急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)主動(dòng)減少TG。二、治療性生活方式變化(therapeuticlife-stylechange，TLC)(一)基本原則TLC是個(gè)體方略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要方法。近年的臨床干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，恰當(dāng)?shù)纳罘绞阶兓瘜Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時(shí)能夠有效減少心血管事件的發(fā)生。TLC是針對已明確的可變化的危險(xiǎn)因素如飲食、缺少體力活動(dòng)和肥胖，采用主動(dòng)的生活方式改善方法，其對象和內(nèi)容與普通保健不同。(二)重要內(nèi)容(表7)1．減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2．選擇能夠減少LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。3．減輕體重。4．增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。5．采用針對其它心血管病危險(xiǎn)因素的方法如戒煙、限鹽以減少血壓等。上述1～4項(xiàng)方法均能夠起到減少LDL-C的作用。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入對減少LDL-C作用最直接，效果最明顯，也最容易做到。在有條件的人群，選用能夠降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纖維)也有明顯效果。達(dá)成減少LDL-C的效果后，TLC的目的應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向控制與血脂異常有關(guān)的并發(fā)臨床狀況如代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)用減輕體重治療和增加體力活動(dòng)的方法能夠加強(qiáng)降LDL-C效果，還能夠獲得減少LDL-C之外進(jìn)一步減少缺血性心血管病危險(xiǎn)的效益。針對其它心血管病危險(xiǎn)因素的TLC(涉及戒煙、限鹽、減少血壓等)即使不直接影響LDL-C水平，但臨床上碰到吸煙的患者和合并高血壓的患者時(shí)則必須主動(dòng)進(jìn)行，方便進(jìn)一步控制患者的心血管病綜合危險(xiǎn)。表7TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*膳食膽固醇增加能減少LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動(dòng)＜總熱量的7％＜200mg/d2g/d10～25g/d調(diào)節(jié)到能夠保持抱負(fù)的體重或能夠防止體重增加涉及足夠的中檔強(qiáng)度鍛煉，每天最少消耗2OOkcal熱量注:*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不適宜多攝入(三)健康生活方式的評價(jià)飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮減少LDL-C。因此，在首診時(shí)醫(yī)生應(yīng)通過詢問和檢查理解患者在下列幾方面與否存在問題:(1)與否進(jìn)食過多的升高LDL-C的食物。(2)與否肥胖。(3)與否缺少體力活動(dòng)。(4)如肥胖或缺少體力活動(dòng)，與否有代謝綜合征。為理解和評價(jià)患者攝入升高LDL-C食物的狀況，推薦使用高脂血癥患者膳食評價(jià)表(表8)。該表即使不能取代營養(yǎng)師所作的系統(tǒng)性膳食評價(jià)，但能夠協(xié)助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者所進(jìn)能升高LDL-C的食物，方便有效指導(dǎo)下一步的干預(yù)(詳見附件3)。表8高脂血癥患者膳食評價(jià)項(xiàng)目評分1．您近1周吃肉與否＜75g/d：O＝否，1＝是2．您吃肉種類：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝內(nèi)臟3．您近1周吃蛋數(shù)量：1＝0-3個(gè)/周，2＝4-7個(gè)/周，3＝7個(gè)以上/周4．您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅、油條炸糕等)：0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周5．您近1周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù):0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周評分總和□□□□□□□注:按實(shí)際狀況在□里填數(shù)“0或1”，總分＜3為合格；總分3～5為輕度膳食不良；總分＞6為嚴(yán)重膳食不良(四)TLC實(shí)施方案首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，除了進(jìn)行上述的健康生活方式評價(jià)外，應(yīng)立刻開始必要的TLC。如前所述，首診開始的TLC重要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也激勵(lì)開始輕、中度的體力活動(dòng)。在TLC進(jìn)行約6～8周后，應(yīng)監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過以下手段來強(qiáng)化降脂。首先，對膳食治療再強(qiáng)化。另首先，選用能減少LDL-C的植物固醇(但現(xiàn)在國內(nèi)尚無上市產(chǎn)品)。也能夠通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。含膳食纖維高的食物重要涉及：全谷類食物、水果、蔬菜、多個(gè)五類。TLC再進(jìn)行約6～8周后，應(yīng)再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目的方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動(dòng)藥品治療。如檢測成果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥品治療。通過上述2個(gè)TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應(yīng)開始針對代謝綜合征的TLC。代謝綜合征一線治療重要是減肥和增加體力活動(dòng)。在達(dá)成滿意療效后，定時(shí)監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，大概每4～6個(gè)月應(yīng)隨診1次，后來每6～12個(gè)月隨診1次。對于加用藥品治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。(五)降脂效果醫(yī)生對于啟動(dòng)和維持TLC均起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)生的知識、態(tài)度和說服技巧決定了TLC能否成功。醫(yī)生需含有評價(jià)缺血性心血管病危險(xiǎn)、評價(jià)膳食與否合埋、制訂和解釋治療計(jì)劃的能力。應(yīng)向患者闡明TLC的多重效益，并強(qiáng)調(diào)闡明即使使用藥品仍需要TLC。盡管現(xiàn)在有了多個(gè)有效改善血脂的藥品，醫(yī)生不應(yīng)無視TLC減少心血管病危險(xiǎn)的能力。表9中列出的TLC減少LDL-C的效果闡明，多個(gè)手段結(jié)合的TLC綜合減少LDL-C的效果能夠達(dá)成原則劑量的他汀類藥品治療效果。表9變化膳食的TLC方法可獲得減少LDL-C的效果膳食成分膳食變化LDL－C下降的大致