泌尿外科知識(shí)匯總

【1】

TURP術(shù)中如何評(píng)定出血量

開(kāi)放手術(shù)：浸濕紗布的數(shù)量

TURP:失血量（ml）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液的量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000

【2】泌尿外科解除梗阻慣用應(yīng)急方式：

兩管兩造瘺兩管（尿管輸尿管支架管）兩造瘺（膀胱造瘺腎造瘺）

【3】紫色尿袋綜合征

紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見(jiàn)，重要體現(xiàn)是長(zhǎng)久留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色能夠從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍(lán)色。這些尿色產(chǎn)生因素重要是腸源性吲哚代謝終產(chǎn)物靛藍(lán)（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【4】Fourier's壞疽

一種筋膜感染性急診，體現(xiàn)為外陰、肛周區(qū)和生殖器忽然發(fā)生的壞死，伴有惡臭，預(yù)后不良。

【5】留置雙J管的三個(gè)作用

（普通在膀胱鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置，復(fù)雜輸尿管（腫瘤，手術(shù)，炎癥重等采用輸尿管鏡留）

A、擴(kuò)張輸尿管

B、立刻解除梗阻（上尿路結(jié)石梗阻涉及UPJ)

C、控制感染(解除梗阻，充足引流利于控制進(jìn)一步控制，保護(hù)腎功）

【6】PCNL中PCN的地位

俗話(huà)說(shuō)：開(kāi)放手術(shù)中良好的顯露是手術(shù)成功二分之一的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術(shù)成功的二分之一的體現(xiàn)【7】結(jié)石梗阻重度積水性膿腎首選穿刺造瘺的三個(gè)因素

第一能夠觀(guān)察引流量評(píng)定患腎分泌功效；

第二即便后來(lái)切除，腎穿刺后腎臟萎縮減少腎切除手術(shù)難度；

第三如果是膿腎，穿刺有助于控制感染減少治療風(fēng)險(xiǎn)

【8】盆腔的腹腔鏡下解剖及應(yīng)用

盆腔普通被分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。

膀胱、尿道和陰道前壁叫前盆腔，子宮活陰道頂端叫中盆腔，陰道后壁直腸叫后盆腔。

現(xiàn)在，腹腔鏡下盆底重建術(shù)重要用于中盆腔缺點(diǎn)，即子宮脫垂或切除子宮后的陰道斷端脫垂。

【9】尿道損傷治療原則：

1、抗休克，2、抗感染，3、恢復(fù)尿道的持續(xù)性，4、尿流改道，5、充足引流。

【10】困難導(dǎo)尿的三種解決方案

1帶內(nèi)芯（鋼絲，骨科鋼絲，氣管插管內(nèi)芯）的尿道（軍刀）2中空金屬尿道管（前端打磨出孔）配合超滑導(dǎo)絲

3膀胱鏡/輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱留置導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)尿

【11】有關(guān)假道與真道的判斷

前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方對(duì)側(cè)

【12】URL少見(jiàn)狀況之一

腰硬聯(lián)合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛—腦脊液外滲，每日補(bǔ)液3000ml后三天明顯緩和，拔尿管將雙j管帶出尿道形成假性尿失禁）

【13】泌尿系統(tǒng)感染抗生素藥品選擇（在沒(méi)有藥敏的前提下—經(jīng)驗(yàn)是大腸埃希菌最常見(jiàn)）

泌尿系感染以陰性菌居多，首選喹諾酮類(lèi)，另首先是II代以上的頭孢菌素！

【14】陰莖癌手術(shù)方式選擇

陰莖全切（切除陰莖海綿體至陰莖腳，為不影響排尿行尿道海綿體移位至陰囊的后方，術(shù)中行腹股溝淋巴結(jié)活檢，陽(yáng)性（+）行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，陽(yáng)性（—）則不行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【15】孕婦輸尿管結(jié)石腎絞痛解決

（3個(gè)月后可留置雙J管），28周前能夠留置D-J管，28周后行穿刺造瘺術(shù)，黃體酮能夠使用10-20mg1周

【16】感染性結(jié)石特點(diǎn)

感染性結(jié)石普通比較容易擊碎

【17】泌尿系統(tǒng)結(jié)石至感染性休克常見(jiàn)因素高危因素1女性2感染性結(jié)石（結(jié)石松散）3行ESWL治療后急性石街形成造成完全梗阻

解決原則：盡快緩和梗阻解除梗阻第一解決結(jié)石第二/II期解決

【18】蛋白質(zhì)對(duì)腎臟危害的形象比方

大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)較多蛋白，首先對(duì)于濾過(guò)膜的損害，現(xiàn)在只記得以前老師說(shuō)蛋白對(duì)于濾過(guò)膜就仿佛針頭對(duì)于白紙，每濾過(guò)一次就仿佛針扎一次；對(duì)于腎小管的損害，濾過(guò)的蛋白，在一定范疇內(nèi)會(huì)被腎小管重吸取，重吸取的蛋白造成腎小管玻璃樣變

【19】膀胱造瘺，長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿抗生素使用指針問(wèn)題

核心問(wèn)題：多飲水（尿液自?xún)簦⒍〞r(shí)換管（可更換三腔尿管）和確保引流暢通是核心！

抗生素使用：不推薦，出現(xiàn)下列狀況可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用：

若發(fā)生尿液混濁或是幫有絮狀沉淀時(shí)，復(fù)查尿常規(guī)后決定口服經(jīng)驗(yàn)用藥抗生素。最佳行尿培養(yǎng)使用敏感抗生素，減少細(xì)菌耐藥性，防止多重耐藥菌出現(xiàn).

膀胱沖洗：不推薦理由：膀胱沖洗破壞了膀胱造瘺的封閉性，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

但臨床上住院患者膀胱間斷沖洗似乎效果還不錯(cuò)。

【20】膀胱腫瘤等離子電切術(shù)中尖部穿孔，術(shù)后化療藥品灌注的問(wèn)題。

膀胱左側(cè)壁腫瘤伴尖部衛(wèi)星灶，解決尖部腫瘤，即使感覺(jué)切得不深還是穿孔了，預(yù)計(jì)是膀胱充盈，壁薄，并且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，因此致穿孔；

問(wèn)題1灌洗液外滲的問(wèn)題：

腹膜外脂肪可吸取外滲液，只要導(dǎo)尿管引流沒(méi)有持續(xù)大量出血，留置尿管一周可愈合+低壓、小流量生理鹽水沖洗膀胱，可避免尿管血塊堵塞。

問(wèn)題2術(shù)后6小時(shí)可否灌注化療藥品及化療藥品選擇

即刻灌注派—緊張穿孔出腫瘤種植，灌注后配合較長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管—理由：種植壁穿孔麻煩，化療藥影響膀胱穿孔愈合無(wú)證據(jù)。

延期灌注派（術(shù)后10天）—重要是緊張化療藥品副作用、影響膀胱穿孔愈合，

灌注藥品對(duì)灌注時(shí)間的影響：吉西他濱，推薦劑量是1000mg膀胱灌注，而靜脈用藥是1000mg/m2，即便全部吸取入血，也在安全范疇內(nèi)用藥。但絲裂霉素、比柔及表柔（表柔比星會(huì)造成創(chuàng)面肉芽增生，不利于創(chuàng)面愈合）等藥品可就不同，膀胱灌注推薦劑量與靜脈用藥相差好多倍，即可用藥應(yīng)謹(jǐn)慎

問(wèn)題3電切技術(shù)問(wèn)題

穿孔往往與閉孔神經(jīng)反射有關(guān)：避免辦法激光+全麻設(shè)備因素：等離子電切穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能要大一點(diǎn)的，以前的等離子電切環(huán)有自動(dòng)“打滑”的保護(hù)功效，一不小心就切深了，就算現(xiàn)在的改善過(guò)的等離子電切設(shè)備薄切功效也總感覺(jué)不及普通電切環(huán)。

【21】急性尿潴留困難導(dǎo)尿心得（左手是核心）

老年男性導(dǎo)尿（特別急性尿潴留時(shí)）導(dǎo)尿是一種盡量減少外括約肌張力的系統(tǒng)操作，管子頭端一旦通過(guò)了尿道膜部，操作就完畢了一多半。多種方法涉及導(dǎo)尿前排空直腸、導(dǎo)尿時(shí)患者自選一種相對(duì)舒適的體位、局麻藥品通過(guò)外括約肌近端、尿管粗細(xì)硬度適宜、潤(rùn)滑充足等，盡量避免因機(jī)械刺激而加重后尿道痙攣。

BPH尿潴留，F(xiàn)18Foley管最佳，潤(rùn)滑后置入約10cm，予2％利多注入，數(shù)分鐘后潤(rùn)滑再插，左手提拉力量穩(wěn)定、適度。打水囊前，2個(gè)必須條件：1.插究竟，2.有尿出。初次失敗可選考慮：重新使用利多＋膀胱鏡油注入潤(rùn)滑一次，再插管要注意左手在右手插管碰到阻力后、繼續(xù)邁進(jìn)1－2cm時(shí)，固定尿道內(nèi)導(dǎo)管制止其回彈，第三次失敗需要選用下屬方案之一

1.膀胱造瘺簡(jiǎn)樸好用。

2.尿道膀胱鏡把尿放掉解除痙攣，留置導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，或直接放嬰兒飼管。

未參加初次插管，接手時(shí)已插得尿道出血了，宜換用小尿管試插，不行即造瘺

切記勿行尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張靠感覺(jué)，高手例外：尿道擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)：1.排除尿道結(jié)石或狹窄可能2.擴(kuò)張尿道括約肌。擴(kuò)張失敗可采用，尿道狹窄導(dǎo)尿失敗后采用方式：50ml空針恥骨上兩橫指穿刺抽尿后+尿道內(nèi)注入dxm10mg+慶大8萬(wàn)u+NS10ml，等待2~3小時(shí)后再行試插或尿擴(kuò)）。

尿道中的基本知識(shí)：

1尿道表面麻醉

丁卡因的局麻效果應(yīng)當(dāng)強(qiáng)于利多卡因

2橡膠（紅）尿管不用液體石蠟，能夠考慮絡(luò)合碘，根據(jù)有機(jī)物相溶的原理：橡膠尿管特別是氣囊部分容易被石蠟油相融而產(chǎn)生破裂

【22】留置三月的輸尿管導(dǎo)管不能拔出因素及解決方案

拔管前KUB不顯影，可能為陰性結(jié)石，重要的因素為：結(jié)石附著于輸尿管的狹窄處，形成類(lèi)似于刺猬樣構(gòu)造造成不能拔出引流管，或者雙J管的腎端附著一層膜樣的細(xì)密結(jié)石屆時(shí)雙J管的腎端順應(yīng)性差，變形差，無(wú)法變形拔出。

解決方略：1緩慢拔管，2CT明確結(jié)石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管

防止方法：術(shù)后使用克制結(jié)石形成藥品，可能有一定效果。多喝水最重要

【23】CKD臨床分期

G1>90腎損傷伴GFR正常或升高

G260-89腎損傷伴GFR輕度下降

G3a45-59GFR輕-中度下降

G3b30-44GFR中-重度下降

G415-29GFR嚴(yán)重下降

G5<15

腎衰竭(D：透析患者)

【24】睪丸的動(dòng)脈血液供應(yīng)于臨床應(yīng)用（在臨床上發(fā)現(xiàn)睪丸引帶內(nèi)有供應(yīng)睪丸的動(dòng)靜脈，因此保存睪丸引帶對(duì)維持睪丸的血液供應(yīng)也不容無(wú)視）

1睪丸動(dòng)脈←精索內(nèi)動(dòng)脈2提睪肌動(dòng)脈←腹壁下動(dòng)脈3輸精管動(dòng)脈←膀胱上動(dòng)脈

a輸精管動(dòng)脈血液供應(yīng)的分布范疇：整個(gè)輸精管，附睪頭、體、尾及部分睪丸實(shí)質(zhì)

b睪丸動(dòng)脈血液供應(yīng)整個(gè)睪丸

c提睪肌動(dòng)脈在精索內(nèi)筋膜的表面，供應(yīng)極少的血供應(yīng)內(nèi)部構(gòu)造。然而，某些終末支可能達(dá)成睪丸下極與附睪輸精管襻吻合，同時(shí)供應(yīng)睪丸的鞘膜臟層

在睪丸扭轉(zhuǎn)，缺血壞死的進(jìn)展過(guò)程中，對(duì)于睪丸而言最重要的是睪丸的實(shí)質(zhì)構(gòu)造（睪丸曲精小管以及sertoli/lydig等細(xì)胞構(gòu)造），就重要性而言睪丸動(dòng)脈＞輸精管動(dòng)脈＞提睪肌動(dòng)脈（提睪肌動(dòng)脈供應(yīng)的重要是睪丸的臟層鞘膜及周邊構(gòu)造，并且是通過(guò)側(cè)枝吻合供應(yīng)）

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)由于精索內(nèi)筋膜的構(gòu)造都扭轉(zhuǎn)了，故睪丸動(dòng)脈＞輸精管動(dòng)脈＞提睪肌動(dòng)脈都受影響，而出現(xiàn)缺血壞死，而這個(gè)缺血壞死往往是睪丸中心最明顯。

睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死最致命與含有本質(zhì)意義的就是：睪丸實(shí)質(zhì)的血供over了，而不是邊沿，鞘膜的血供都o(jì)ver了.

睪丸扭轉(zhuǎn)的病理學(xué)：睪丸逐步進(jìn)入類(lèi)似干性壞疽的階段，而早期靜脈受阻和晚期炎性物質(zhì)鞘膜腔、周邊組織釋放，充血引發(fā)水腫，缺血繼續(xù)水腫，共同造成了臨床上陰囊區(qū)的局部炎性體現(xiàn)

臨床在睪丸扭轉(zhuǎn)案例看到的常見(jiàn)現(xiàn)象是：睪丸附睪缺血壞死,周邊組織對(duì)應(yīng)發(fā)生炎性反映,血供增多,超聲\ECT都能夠看到這種現(xiàn)象,手術(shù)時(shí)更明顯,睪丸鞘膜壁層及以外的組織均充血水腫。

應(yīng)用1故此能夠解釋為什么部分睪丸扭轉(zhuǎn)壞死后彩超提示：睪丸的中心血供減少，而陰囊腫脹，睪丸周邊存在部分血流信號(hào)，這其實(shí)不是睪丸的血供沒(méi)有完全over，而是睪丸壞死后周邊組織的炎癥反映而已。

應(yīng)用2由于輸精管動(dòng)脈及睪提肌動(dòng)脈的起始處都在內(nèi)環(huán)口下列，故在內(nèi)環(huán)口上方的髂窩及腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈的高位（內(nèi)環(huán)口上方2cm，結(jié)扎了精索內(nèi)靜脈時(shí)候即使損傷精索內(nèi)動(dòng)脈患者睪丸萎縮的幾率也是及其罕見(jiàn)的）PCNL專(zhuān)項(xiàng)

【1】PCNL中PCN的地位

俗話(huà)說(shuō)：開(kāi)放手術(shù)中良好的顯露是手術(shù)成功二分之一的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術(shù)成功的二分之一的體現(xiàn)

【2】感染性結(jié)石特點(diǎn)

感染性結(jié)石普通比較容易擊碎

【3】PCNL中的某些基本常識(shí)(一）

原則李遜腎鏡F18微創(chuàng)李遜腎鏡F8.5/12

截石位下術(shù)前留置F5-7輸尿管導(dǎo)管的目的：

（1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于穿刺成功；適宜注入造影劑可使目的腎盞顯影；引導(dǎo)穿刺方向—穿刺。（2）能夠作為分辨腎盂輸尿管的標(biāo)志—識(shí)別；（3）碎石過(guò)程中避免碎石進(jìn)入輸尿管—碎石；（4）通過(guò)導(dǎo)管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出—排石

經(jīng)皮腎穿刺/操作的體位：俯臥位，將腹部墊高；

目的腎盞的選擇原則：最佳選擇中、下腎盞的后組。通過(guò)下盞的穿刺，能夠治療下盞、腎盂、中上盞的結(jié)石；通過(guò)中盞的穿刺，能夠治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結(jié)石、UPJ狹窄。

穿刺注意事項(xiàng)：穿刺的途徑從腎臟的外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，沿腎盞軸線(xiàn)方向進(jìn)入腎盞，避免直接穿刺腎盂，沒(méi)有通過(guò)腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生灌注液外滲，造成腎臟的移位，竇道的變化，操作失敗。術(shù)后容易引發(fā)尿囊腫。

穿刺過(guò)程：穿刺針進(jìn)入腎被膜后，隨呼吸上下移動(dòng)，此時(shí)再進(jìn)1.5-2cm，可進(jìn)入腎盞，有尿液溢出。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盞、腎盂、輸尿管。導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進(jìn)入腎盂。否則，不能對(duì)的引導(dǎo)擴(kuò)張器進(jìn)入腎盂。

PCNL的核心：建立并維持合理的經(jīng)皮腎造瘺通道

【4】PCNL術(shù)后殘存結(jié)石的解決方式

（1）通過(guò)竇道能取的殘存結(jié)石，5-7天后二期取石；

（2）通過(guò)竇道不易取的小結(jié)石，行ESWL;（

（3）通過(guò)竇道不易取的大殘存結(jié)石，可穿刺第二通道碎石；

（4）殘存的胱氨酸、尿酸結(jié)石，通過(guò)瘺管溶石。

【5】PCNL留置造瘺管的規(guī)定

造瘺管放入適宜深度或使用氣囊導(dǎo)管，利于其維持

1周內(nèi)造瘺管脫落，難以放回，應(yīng)重新置管。1周以上造瘺管脫落，當(dāng)時(shí)?？山?jīng)原竇道放回。

一期手術(shù)后造瘺保持3-4日，以達(dá)成止血目的（預(yù)計(jì)出血較多的患者，注意留置F20以上的硅膠三腔導(dǎo)尿管并行持續(xù)膀胱沖洗為妥）

二期手術(shù)成功，當(dāng)天夾閉造瘺管1日，患者如無(wú)發(fā)熱、腰痛、尿外滲，則能夠拔除。

【6】PCNL并發(fā)癥及解決方案

1出血:是I期經(jīng)皮腎鏡的常見(jiàn)合并癥。術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血可通過(guò)操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，甚至開(kāi)放手術(shù)探查。

2腎孟穿孔:器械移動(dòng)幅度過(guò)大容易造成，可注入造影劑明確。發(fā)現(xiàn)腎孟穿孔立刻停止手術(shù).放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充足引流。Ⅱ期治療結(jié)石。

3稀釋性低鈉血癥:水吸取過(guò)多所致。停止手術(shù)，急查電解質(zhì)，予高滲鹽水、利尿、吸HYPERLINK氧等治療。

4腎周積膿:重在防止。術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管暢通。

5鄰近臟器損傷:11肋間穿刺可能損傷胸膜，運(yùn)用超聲引導(dǎo)穿刺能夠避免。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣胸，立刻停止手術(shù)。按氣胸的解決原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。

【7】早期開(kāi)展PCNL的注意事項(xiàng)

MPCNL比電切、輸尿管鏡及腹腔鏡的風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，特別在手術(shù)開(kāi)展的早期階段。因此，在開(kāi)展PCNL時(shí)，一定要把握手術(shù)的適應(yīng)癥，從易到難，從簡(jiǎn)樸到復(fù)雜，要有風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)。

【8】早期開(kāi)展PCNL的體會(huì)

有關(guān)定位：

CT定位CT定位的優(yōu)勢(shì)在于能看到穿刺通道通過(guò)的組織,從而減少損傷腹腔和胸腔臟器的可能性.

X線(xiàn)定位在開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡的早期,選擇X線(xiàn)定位是最安全的.由于術(shù)者對(duì)穿刺和擴(kuò)張這個(gè)核心環(huán)節(jié)還不純熟,特別是擴(kuò)張的深度把握不準(zhǔn),這時(shí)在X線(xiàn)監(jiān)控在能夠很清晰的看到擴(kuò)張的深度和導(dǎo)絲的位置.減少因擴(kuò)張過(guò)深產(chǎn)生的出血等并發(fā)癥.

B超定位使用B超定位時(shí)最佳有個(gè)定位架.(純熟后能夠不用)應(yīng)在純熟掌握B超的使用基礎(chǔ)之上在進(jìn)行穿刺.這樣才干確保手術(shù)的安全,對(duì)于初學(xué)者用B超定位的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不不大于X線(xiàn)定位.

早期病例選擇：選擇輸尿管上段腎盂口處結(jié)石腎積水較多病例為妥

開(kāi)展PCNL手術(shù)早期的借鑒選擇：CT室行I期腎造瘺術(shù),5-7天后再行2期取石術(shù)

【9】術(shù)前影像資料準(zhǔn)備及閱片心得

B超引導(dǎo)穿剌后組盞應(yīng)當(dāng)是先看CT作參考

【10】穿刺過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

“寧淺勿深”的理解：—早期手術(shù)經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題是：建立經(jīng)皮腎通道時(shí)多次發(fā)生進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)通道迷失，好象腎鏡短鞘還在腎實(shí)質(zhì)外，或者視野內(nèi)都是脂肪，不知是穿刺過(guò)甚還是過(guò)淺，手術(shù)經(jīng)常失敗，總掌握不好擴(kuò)張時(shí)的“寧淺勿深”

視野里全是脂肪既可能是過(guò)深，看到了腎竇脂肪，也能夠是過(guò)淺，看到的是腎周脂肪。

寧淺勿深也是要有原則的，精確測(cè)量進(jìn)針深度，根據(jù)確切的深度擴(kuò)張，而不是追求手感，這對(duì)于初學(xué)者以及超聲引導(dǎo)時(shí)尤為重要。由于初學(xué)者談不上手感，而超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲的位置往往不能完全確認(rèn)，根據(jù)進(jìn)針深度擴(kuò)張，此時(shí)鞘往往位于腎周，再沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡（進(jìn)入收集系統(tǒng)）確認(rèn)導(dǎo)絲位置，繼而推入外鞘，這是比較穩(wěn)妥的辦法。

如果采用上述辦法，術(shù)者對(duì)于是過(guò)深還是過(guò)淺應(yīng)當(dāng)心里有數(shù)，如果不能確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)保存導(dǎo)絲退鞘，如果看見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)，就是過(guò)深，如果看見(jiàn)肌肉筋膜自然是過(guò)淺了，保存好導(dǎo)絲能夠方便下一步繼續(xù)操作。初學(xué)時(shí)還容易把導(dǎo)絲帶出，進(jìn)去發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲在腎周盤(pán)曲，這普通是擴(kuò)張角度與穿刺角度差別過(guò)大造成的。

【11】超聲原理與PCN經(jīng)驗(yàn)之談

超聲探頭發(fā)出的波束形成一種2~3毫米的平面，類(lèi)似于CT的斷層厚度，穿刺針只有在這個(gè)斷面上才可能顯示，要使穿刺針沿?cái)嗝孢M(jìn)入而不是穿越斷面，才可能顯示。普通一臺(tái)好的超聲機(jī)在80%以上的病人可在腎外顯示針道，幾乎全部病人可在腎內(nèi)顯示針道。顯示狀況與操作經(jīng)驗(yàn)、超聲機(jī)分辨率、穿刺針類(lèi)型、病人體內(nèi)背景回聲狀況有關(guān)。

最初用穿刺引導(dǎo)探頭，現(xiàn)在用普通探頭。成功建立通道需要注意下列幾點(diǎn)：

首先，需要看清腎周及腎內(nèi)構(gòu)造，能分辨結(jié)腸、肝、脾、肺等重要構(gòu)造。

另首先，穿刺針要沿超聲聲束平面進(jìn)入，穿刺針在腎實(shí)質(zhì)外時(shí)，就應(yīng)當(dāng)通過(guò)擺動(dòng)探頭確認(rèn)穿刺針位置，并在腎實(shí)質(zhì)外調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌?，進(jìn)而精確穿入目的盞。

穿刺針應(yīng)沿目的盞長(zhǎng)軸穿入，既方便置入導(dǎo)絲，又可盡量經(jīng)乳頭穿入收集系統(tǒng)，減少大出血可能。

由于超聲引導(dǎo)對(duì)于導(dǎo)絲的位置有時(shí)難以確認(rèn)，擴(kuò)張時(shí)更需要注意“寧淺勿深”。經(jīng)皮腎穿刺（PCN)B超引導(dǎo)專(zhuān)項(xiàng)

【1】超聲原理與PCN經(jīng)驗(yàn)之談

超聲探頭發(fā)出的波束形成一種2~3毫米的平面，類(lèi)似于CT的斷層厚度，穿刺針只有在這個(gè)斷面上才可能顯示，要使穿刺針沿?cái)嗝孢M(jìn)入而不是穿越斷面，才可能顯示。普通一臺(tái)好的超聲機(jī)在80%以上的病人可在腎外顯示針道，幾乎全部病人可在腎內(nèi)顯示針道。顯示狀況與操作經(jīng)驗(yàn)、超聲機(jī)分辨率、穿刺針類(lèi)型、病人體內(nèi)背景回聲狀況有關(guān)。

最初用穿刺引導(dǎo)探頭，現(xiàn)在用普通探頭。成功建立通道需要注意下列幾點(diǎn)：

首先，需要看清腎周及腎內(nèi)構(gòu)造，能分辨結(jié)腸、肝、脾、肺等重要構(gòu)造。

另首先，穿刺針要沿超聲聲束平面進(jìn)入，穿刺針在腎實(shí)質(zhì)外時(shí)，就應(yīng)當(dāng)通過(guò)擺動(dòng)探頭確認(rèn)穿刺針位置，并在腎實(shí)質(zhì)外調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较?、角度，進(jìn)而精確穿入目的盞。

穿刺針應(yīng)沿目的盞長(zhǎng)軸穿入，既方便置入導(dǎo)絲，又可盡量經(jīng)乳頭穿入收集系統(tǒng)，減少大出血可能。

由于超聲引導(dǎo)對(duì)于導(dǎo)絲的位置有時(shí)難以確認(rèn)，擴(kuò)張時(shí)更需要注意“寧淺勿深”。

【2】使用儀器設(shè)備

超聲診療儀及配套的穿刺引導(dǎo)架。GELOGIQ200PROSERIES圖像較好。手提GELOGIQα100，較方便，但圖像較小且清晰度稍遜一籌。18GPTC穿刺針，F(xiàn)3.5斑馬導(dǎo)絲。筋膜擴(kuò)張器一套（F6~F16）。

【3】腎臟的系統(tǒng)及局部解剖

腎臟的冠狀切面與人體冠狀面呈30°-50°角。從CT片中，能夠清晰看到，位于腰大肌上的腎臟，其前面稍向前外側(cè)，背面稍后內(nèi)側(cè)，兩腎門(mén)在腰大肌上向前方旋轉(zhuǎn)，因此，腎臟的冠狀切面與人體冠狀切面成30°-50°角。

腎臟位于脊柱兩側(cè)貼附于腹后壁，其縱軸并非垂直，而是斜向下外，腎傾斜角是指腎臟長(zhǎng)徑的延長(zhǎng)線(xiàn)與軀干正中線(xiàn)相交所形成的角度，右腎稍不不大于左腎，普通位于第十一胸椎與第三腰椎之間，右腎稍低于左腎，右腎門(mén)平對(duì)第二腰椎橫突，左腎門(mén)平對(duì)第一腰椎橫突；在正常狀況下，腎臟的位置隨體位和呼吸而略有變化。

右腎背面上部，左腎背面中部有12肋骨斜行越過(guò)。右腎前上2/3與肝緊貼，前下1/3與結(jié)腸肝曲相鄰；內(nèi)側(cè)緣與十二指腸降部相鄰，左腎與胃、脾、胰、空腸及結(jié)腸脾曲相鄰。胸膜界限在脊柱的外側(cè)越過(guò)十二肋，腎臟中上盞位于12肋上或?yàn)槠涓采w。因此，在12肋上緣或12肋下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，胸膜損傷的機(jī)會(huì)較少，不易發(fā)憤怒胸。

【腎的被膜】

腎被膜從里到外由腎包膜、腎周脂肪和腎周筋膜三部分構(gòu)成，腎包膜是腎的固有被膜，是一層緊貼腎實(shí)質(zhì)表面很薄的纖維膜，在腎包膜與腎實(shí)質(zhì)之間有十分豐富的毛細(xì)血管、淋巴管和神經(jīng)末梢。腎周脂肪位于腎包膜和腎周筋膜之間，由淡黃色、多纖維絲的脂肪樣組織構(gòu)成，腎周筋膜由一層膠原樣纖維結(jié)締組織包膜構(gòu)成，在腎的外側(cè)緣分為二葉，前葉內(nèi)側(cè)延伸與腎血管腹主動(dòng)脈和下腔靜脈等血管外膜融合，后葉與椎體前的肌肉肌膜合并；外側(cè)的前后葉融合一起，上端與膈肌筋膜相連，下端延伸至輸尿管中段與髂窩腹膜外組織融合。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中尿和血液能夠通過(guò)此間隙外滲至髂窩或?qū)?cè)。

【4】腎臟的腔內(nèi)解剖

從人體解剖學(xué)和器官發(fā)生學(xué)來(lái)看，腎臟分為兩部分；分泌部和導(dǎo)管部；分泌部是指腎實(shí)質(zhì)的皮質(zhì)，涉及分泌構(gòu)造的腎小球、近曲小管、Henle’氏襻，遠(yuǎn)曲小管。導(dǎo)管部是指腎實(shí)質(zhì)的髓質(zhì)，涉及排泄構(gòu)造的集合管、腎乳頭、腎小盞、腎大盞和腎盂。對(duì)于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，具體理解腎盞構(gòu)造排列，對(duì)皮腎穿刺位置的選擇、皮腎通道的設(shè)計(jì)是十分重要的。

【5】腎臟的穿刺解剖

腎盂為一漏斗狀構(gòu)造，位于腎動(dòng)脈后，分腎內(nèi)型腎盂和腎外型腎盂，容量普通為8-15ml，超出15ml為積水。而積水較大的腎盂，對(duì)穿刺、金屬導(dǎo)絲置入和擴(kuò)張皮腎通道是有利的。較大的腎外型腎盂，穿刺針易直接進(jìn)入腎盂而不通過(guò)腎實(shí)質(zhì)，因腎盂壁薄，容易產(chǎn)生尿漏、造瘺管脫落。

普通腎小盞集合成腎上、中、下三個(gè)大盞，腎大盞再聚集成腎盂，出腎門(mén)方移行于輸尿管。上、下盞普通呈單個(gè)向上、下極投射，其它腎盞分為前后二排（前組腎盞和后組腎盞），從IVP和CT掃描斷層片上可見(jiàn)前排腎盞靠外，呈杯口狀，后排腎盞靠?jī)?nèi)，呈環(huán)形斷面觀(guān)。

腎盞的排列分為兩種類(lèi)型，

一種為多見(jiàn)和典型的Br?del型腎，后排腎盞構(gòu)造拉長(zhǎng)，向外與腎冠狀切面成20°角，前排腎盞較短，與腎冠狀切面成70°角。

另一種少見(jiàn)的腎盞排列為Hodson型，其前后盞排列與Br?del型腎相反。

前后腎盞并不直接相對(duì)，經(jīng)皮穿刺前排腎盞不易進(jìn)入后排腎盞，穿刺最佳選擇在后排腎盞，尤以中、下后腎盞較安全，但術(shù)前搞清晰前后腎盞有困難，需作IVP、CT片對(duì)比，在手術(shù)前逆行插管，術(shù)中（俯臥位）沿導(dǎo)管注入空氣和造影劑，有空氣為后組腎盞，有造影劑為前組腎盞。

【6】穿刺超聲儀器準(zhǔn)備

術(shù)前一定要做一次B超，做屆時(shí)心中有數(shù)。同時(shí)一定要看IVP片。這對(duì)你有益無(wú)害探頭消毒：

普通用環(huán)氧乙烷或甲醛等氣霧消毒,有些穿刺探頭允許浸泡者,可用1%新潔而滅或75%酒精浸泡消毒。有的無(wú)菌腔鏡塑料護(hù)套來(lái)外套探頭。二種辦法我們都用過(guò)。后一種辦法圖像欠佳，探頭滑行過(guò)程中有一種澀的感覺(jué)，不流暢，易拉動(dòng)皮膚移位，使定位不準(zhǔn)。針具及穿刺架可沉泡消毒。

【7】術(shù)中具體操作

術(shù)中操作原則:寧淺勿深、有助于手術(shù)。

患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管,直至腎盂或輸尿管結(jié)石處，留置輸尿管導(dǎo)管。有二個(gè)重要作用：一是通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水，使集合系統(tǒng)分離,形成“人工腎積液”。二是在術(shù)中見(jiàn)到輸尿管導(dǎo)管，可擬定輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)，擬定輸尿管的位置。隨即患者改俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)墊高。腎區(qū)腹部墊起能相對(duì)固定腎臟位置，盡量減少腹式呼吸對(duì)腎臟的影響，使腎臟處在相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。墊得太高患者很不舒適。

腹側(cè)腎區(qū)用枕頭墊高10-15cm。皮膚消毒鋪巾后，然后用消毒穿刺探頭從多方位，獲得多切面，認(rèn)真觀(guān)察，全方面分析?；颊吒┡P位時(shí)能夠較好地獲得腎臟的縱、橫切面，但不能獲得腎的額狀面。檢查時(shí)探頭多采用順腰背肋弓放置，位于腋后線(xiàn)處，探頭上側(cè)稍偏后，尾部稍前。檢查時(shí)規(guī)定理解整個(gè)腎臟的構(gòu)造狀況，明確結(jié)石的位置、結(jié)石與周邊腎盞的關(guān)系、腎臟周邊的組織毗鄰關(guān)系。實(shí)時(shí)超聲顯示腎集合系統(tǒng)，尋找適宜的穿刺點(diǎn)，常以十二肋緣下或十一肋間隙腋后線(xiàn)到肩胛下線(xiàn)范疇內(nèi)，皮膚至腎盂距離最短徑路為宜，穿刺角度以冠狀切面成30-50度角，縱軸切面成60-80度角，穿刺針垂直于腎盂為佳。常后來(lái)組中盞為進(jìn)針的目的。有助于輸尿管鏡達(dá)成中、上、下盞及輸尿管內(nèi)。有時(shí)為手術(shù)的規(guī)定，能夠建立二個(gè)通道。中盞定位提供二種辦法供大家參考：一種辦法是用50ml的注射器由輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水，見(jiàn)有含有汽泡的水流沖出的地方，即是腎盂輸尿管移行處，這是中盞處。注意這里一定要先觀(guān)察輸尿管導(dǎo)管前端的位置。另一種辦法是先縱切腎的長(zhǎng)軸，擬定中盞的位置，以一東西為參考物，如結(jié)石、特定的解剖構(gòu)造、輸尿管導(dǎo)管等。再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90角。注意這里一定要先觀(guān)察輸尿管導(dǎo)管前端的位置。為什么中盞定位重要？探頭是橫切定位。橫切中盞定位不如縱切容易。要是達(dá)不到指定的盞，對(duì)手術(shù)的影響很大。我們有這樣的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。進(jìn)針過(guò)程中可見(jiàn)針及針道周邊組織移動(dòng),親密注意針尖位置,見(jiàn)穿刺針進(jìn)入命中目的腎盞后,拔除針芯，可見(jiàn)尿液及注入輸尿管導(dǎo)管的生理鹽水引出，置入導(dǎo)絲。以“寧淺勿深”的原則測(cè)量皮膚致針尖距離，此為擴(kuò)張器進(jìn)入的深度，避免擴(kuò)張過(guò)深損害腎盞對(duì)側(cè)壁，引發(fā)出血，防礙手術(shù)視野。至此我們能夠?qū)懶断绿筋^。筋膜擴(kuò)張器從F6-F16間號(hào)沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，最后放置鞘。通道就已經(jīng)建立。明天寫(xiě)術(shù)中操作注意的幾個(gè)問(wèn)題

1探頭較小的,定位穿刺時(shí)更容易,更靈活。

2定位時(shí)一定要摸準(zhǔn)位置。

3一定要和臨床醫(yī)生多交流。

4定位前一定要閱讀KUB和IVP片。

5一定要看到針尖才可囑醫(yī)生與否進(jìn)針。

6認(rèn)真總結(jié)每次操作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

辦法:患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管,直至腎盂或輸尿管結(jié)石處，留置輸尿管導(dǎo)管。隨即患者改俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)墊高。若腎內(nèi)無(wú)積水，能夠用50ml的注射器由輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水，使集合系統(tǒng)分離,形成“人工腎積液”①。超聲探頭應(yīng)常規(guī)消毒。超聲探測(cè)結(jié)石腎，理解腎積水和結(jié)石狀況，并測(cè)量十二肋緣下或十一肋間腋后線(xiàn)到肩胛下線(xiàn)范疇內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石，經(jīng)皮至腎盞的距離，為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供根據(jù)。根據(jù)腎位置及結(jié)石在腎內(nèi)的部位選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍厅c(diǎn)常定在腋后線(xiàn)到肩胛下線(xiàn)范疇內(nèi)十二肋緣下或第十一肋間隙，冠狀切面成30-50度角，縱軸切面成60-80度角。常后來(lái)組中盞為進(jìn)針的目的。進(jìn)針過(guò)程中可見(jiàn)針道周邊組織移動(dòng),親密注意針尖位置,見(jiàn)穿刺針進(jìn)入命中目的腎盞后,拔除針芯，可見(jiàn)尿液及注入輸尿管導(dǎo)管的生理鹽水引出，置入導(dǎo)絲。以“寧淺勿深”的原則測(cè)量皮膚致針尖距離，此為擴(kuò)張器進(jìn)入的深度，避免擴(kuò)張過(guò)深損害腎盞對(duì)側(cè)壁，引發(fā)出血，防礙手術(shù)視野?！綯1】盆腔脂肪增多癥（PL)—Foggl和Smith在1968年正式命名

定義為直腸和膀胱周邊的盆腔空間內(nèi)的正常脂肪組織過(guò)分生長(zhǎng)。

【分類(lèi)】

I型（年輕組）

體型矮胖的年輕男性

體現(xiàn)為：明顯的LUTS、盆腔不適、高血壓—傾向于出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙側(cè)輸尿管梗阻

II型（老年組）偶發(fā)老年男性

癥狀不明顯、病情進(jìn)展緩慢

【臨床體現(xiàn)】個(gè)體化（病變的部位和范疇不同臨床體現(xiàn)不同）

1LUTS+血尿（50%），其中尿頻＞夜尿增多＞排尿困難，因素：脂肪組織在膀胱周邊增生造成的BOO并增生性膀胱炎有關(guān)。

2.便秘（25%）

3高血壓（30%）

【診療原則】CT，MRI發(fā)現(xiàn)盆腔脂肪異常增多（金原則，可直接診療）—可合并下列狀況

1膀胱受壓變形呈梨形、淚滴狀或香蕉狀2腺性膀胱炎體現(xiàn);3直腸-乙狀結(jié)腸明顯受壓拉直，結(jié)腸袋消失;4腎積水

檢查手段：

IVP三聯(lián)征（1膀胱變形伸長(zhǎng)—“倒梨形”、“淚滴形”、“葫蘆形”外壓性拉長(zhǎng)變化，2位置抬高—膀胱底部抬高，3輸尿管向正中移位—上尿路積水）——膀胱造影

CT

膀胱周邊大量脂肪增生(以膀胱和直腸周邊分布最多—盆腔內(nèi)大量均勻低密度影，CT值-100HU左右）；

膀胱壁均勻增厚；

局部臟器受壓變形，以膀胱和直腸為明顯；

MRI(最有價(jià)值）

盆腔T1期MRI示膀胱和直腸周邊被大量脂肪組織包繞；膀胱壓縮變形；膀胱被擠壓變形

盆腔T2期MRI盆腔周邊脂肪信號(hào)；膀胱壁局限不規(guī)則增厚；形成膀胱小梁向膀胱突起

矢狀面T1W1膀胱形態(tài)指數(shù)和膀胱精囊角（PL變大）的測(cè)量對(duì)本癥的定量診療最有價(jià)值

MRU

腎盂輸尿管積水?dāng)U張；輸尿管迂曲；下段輸尿管狹窄；膀胱頸拉

膀胱鏡檢（PL合并腺性膀胱炎）—（24%的患者膀胱鏡插入困難；18%的患者膀胱鏡無(wú)法插入）

脂肪堆積造成前列腺尿道延長(zhǎng)、膀胱頸抬高、盆腔固定

病理診療：

75%膀胱粘膜病理為增生性膀胱炎性變化（腺性膀胱炎（40%)—可能與盆腔脂肪增多造成不同程度的淋巴回流受阻有關(guān)、膀胱黏膜囊腫、濾泡性膀胱炎、慢性炎性息肉狀膀胱炎等）

【治療手段】

年輕組—早期干預(yù)老年組—親密隨訪(fǎng)（腎功/六個(gè)月尿路造影/兩年）

保守治療效果十分差

手術(shù)治療

1盆腔脂肪去除、輸尿管周邊松解、輸尿管膀胱再植；

2膀胱頸口電切術(shù)

3重癥者實(shí)施尿流改道；

手術(shù)治療的核心：保護(hù)輸尿管血運(yùn)，以免輸尿管血供局限性造成尿瘺和輸尿管損傷。

難點(diǎn)：增多的脂肪組織血運(yùn)豐富且與盆腔臟器粘連致密，存在廣泛，難以找到剝離空隙剔除干凈，手術(shù)難度大

術(shù)后：雙側(cè)D-J管，留置盆腔引流，

【T2】特發(fā)性腹膜后纖維化（RPF)

【曾用名】纖維性后腹膜炎、格羅它筋膜炎、后腹膜血管炎（脈管炎）、硬化性后腹膜肉芽腫、輸尿管周邊炎性纖維化及慢性輸尿管周邊炎

【定義】罕見(jiàn)病，最常體現(xiàn)：后腹膜纖維化使輸尿管受壓，可伴靜脈阻塞

【病因】

1過(guò)敏學(xué)說(shuō)（RPF經(jīng)常隨著

輸尿管梗阻，腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，嚴(yán)重的主動(dòng)脈壁鈣化，主動(dòng)脈周邊炎）

證據(jù)：動(dòng)脈粥樣硬化血管周邊及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊含有IgG及少量IgM提示本身免疫反映—對(duì)類(lèi)固醇激素治療有效.

2麥角化合物學(xué)說(shuō)

易感患者，5-羥色胺可引發(fā)類(lèi)癌綜合征樣的異常纖維化反映

麥角生物堿作為半抗原引發(fā)過(guò)敏或本身免疫反映（證據(jù)不充足）

3其它因素（止痛藥品？β-腎上腺素能受體阻滯劑？）

【臨床體現(xiàn)】（特點(diǎn)：隱匿非特異性強(qiáng)容易延誤診療可見(jiàn)于任何年紀(jì)）

1疼痛，開(kāi)始是含糊疼痛不適（不能定位），數(shù)月數(shù)年后給出非特異性的下腹部（下腹外側(cè)），腰骶部疼痛不適的主訴）

2消化系統(tǒng)（厭食、消瘦及疲勞←尿毒癥）

3腫脹包塊（一側(cè)或雙側(cè)腿腫、陰囊腫脹←后腹膜腔淋巴、靜脈或小動(dòng)脈受壓或梗阻，腹部或盆腔偶能觸到包塊）

4受壓器官有關(guān)疾病

4.1輸尿管狹窄—近端感染或擴(kuò)張，能產(chǎn)生腰部或肋脊角痛、尿頻及夜尿增多

4.2雙側(cè)輸尿管侵犯—忽然無(wú)尿

4.3腎阻塞性腎病→高血壓→頭痛

4.4門(mén)靜脈或脾靜脈→門(mén)脈高壓

4,5膽管，胰管→縱隔膽管，出現(xiàn)硬化性膽管炎等

4.6陰莖—Peyronie?。ㄅ辶_尼病，陰莖海綿體硬結(jié)，產(chǎn)生纖維性痛性陰莖勃起，即纖維性海綿體炎）

【輔助檢查】

1實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，不同程度的HYPERLINK貧血及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，尿常規(guī)多正常（尿液正常（或少量紅白細(xì)胞）的尿毒癥患者需要警惕此?。?/p>

2X線(xiàn)（特性體現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)輸尿管移位，有診療意義的體現(xiàn)是輸尿管中段逐步變細(xì)伴節(jié)段性狹窄：鑒別腫瘤結(jié)石因素：無(wú)逐步變細(xì)而僅有不規(guī)則狹窄）

其它器官受累體現(xiàn)：

消化道受累時(shí)X線(xiàn)雙重對(duì)比造影可發(fā)現(xiàn)受累腸道如十二指腸有節(jié)段性狹窄，

骨盆纖維化能致直腸狹窄和變直，伴膀胱抬高呈淚滴狀。

靜脈造影能顯示下腔靜脈或髂部靜脈狹窄。

3CT/MRI(首選CT)

直接征象：可發(fā)現(xiàn)纖維性斑塊或異常軟組織包塊，增強(qiáng)掃描呈較濃的纖維組織征象

間接征象：主動(dòng)脈與左腰大肌、下腔靜脈與右腰大肌之間角度變化（纖維化側(cè)面發(fā)展的所致）也能顯示近端輸尿管擴(kuò)張

MRI優(yōu)勢(shì)：其可顯示血管流速的變化

4B超

特性：低回聲或無(wú)回聲影像包塊，無(wú)特性性體現(xiàn)。

價(jià)值：觀(guān)察尿路梗阻與腎盂積水的程度

【診療規(guī)定】

診療規(guī)定—加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高警惕

高危因素：

1服藥史—經(jīng)常服用止痛藥、甲麥角新堿等藥，

2未明因素背痛、腹痛、腰骶部或下腹部鈍痛以及門(mén)脈高壓、腹水、蛋白丟失性腸病者

【鑒別診療】

腹膜后淋巴瘤、增生性淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤、主動(dòng)脈周邊血腫及淀粉樣變

【治療原則】

1藥品治療

糖皮質(zhì)激素—早期應(yīng)用，幾周見(jiàn)效，甚至可使腫塊明顯縮小或消失。

強(qiáng)的松類(lèi)藥品（輕中度泌尿道病變、年老體弱或有全身疾病的患者）

有時(shí)亦用來(lái)作術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后防止復(fù)發(fā)。最初劑量每日30～60mg強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，待病情穩(wěn)定后劑量逐步減少至最低有效維持量，最少3個(gè)月。

有人聯(lián)合使用激素和硫唑嘌呤獲得較好效果，放療療效尚不必定。

2外科手術(shù)（謹(jǐn)慎使用）

手術(shù)指針：

1大量纖維化（激素療法作用甚微）

2臟器受壓影響功效

手術(shù)方式：

1

單純松解術(shù)（復(fù)發(fā)率高）

2

雙側(cè)輸尿管松解術(shù)（可用大網(wǎng)膜包裹尿管，并將輸尿管移向外側(cè)）可獲較好的持續(xù)性緩和

3

經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)（晚期嚴(yán)重梗阻病例）—及時(shí)減輕癥狀，便于直接取造瘺尿監(jiān)測(cè)腎功效，血透幾率下降

4

逆行輸尿管插管或支撐術(shù)（效果不及經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)）

【預(yù)后】

有一定自限性而進(jìn)展較緩慢，治療有效果時(shí)預(yù)后尚好。

最佳的案例：偶可遇炎性過(guò)程自發(fā)消退。

藥品引發(fā)者停藥后有可能逐步恢復(fù)（需數(shù)月到數(shù)年不等）

病死率：9%，死因—腎功效不全，因素—延誤診療【T3】陰莖折斷—閉合性陰莖海綿體破裂

1青壯年，陰莖勃起狀態(tài)下性交（女上位多見(jiàn)）或手淫多見(jiàn)

2診療：臨床體現(xiàn)和病史，極少需陰莖海綿體造影，B超可見(jiàn)陰莖海綿體白膜有缺損，其內(nèi)回聲不均，膜下見(jiàn)液性暗區(qū)；

3治療原則：急診手術(shù)—消除血腫，徹底止血、修補(bǔ)海綿體裂口。

陰莖折斷的保守療法并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10％～53％，現(xiàn)在較少采用。

4手術(shù)切口有兩種辦法，可在海綿體破裂的局部作縱切口，也可作冠狀溝下環(huán)形切口。

1)受傷部位明確可行局部縱切口，如果受傷部位不明確行冠狀溝近端環(huán)形切口?？p合后陰莖外觀(guān)好．瘢痕較隱敝且軟。

2)冠狀溝環(huán)形切口：能夠提供充足的暴露，使修補(bǔ)更加滿(mǎn)意，還能探查雙側(cè)陰道海綿體及尿道。

3)現(xiàn)在認(rèn)為冠狀溝下方的環(huán)形脫套式切口比較好，因環(huán)形切口時(shí)損傷部位暴露良好，視野清晰，可檢查3條海綿體的狀況。此切口解剖層次清晰，可將陰莖皮膚呈袖筒狀退至陰莖根部，充足探查兩側(cè)海綿體及尿道海綿體，對(duì)損傷裂口暴露較血腫局部切口好。對(duì)陰莖損傷的部位和程度就能夠做到精擬定位和評(píng)定，從而避免了術(shù)前為進(jìn)一步確診損傷部位而進(jìn)行的復(fù)雜檢查；同時(shí)能有效地去除血腫、解決尿道損傷。切開(kāi)皮膚和Buck筋膜，將血腫去除后即可找到海綿體裂口；

5術(shù)中注意：

1)探查有無(wú)多個(gè)裂口存在，可通過(guò)觸摸海綿體的完整性，或用注射器向陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水觀(guān)察修補(bǔ)與否嚴(yán)密或有無(wú)遺漏的破裂口；即術(shù)中可行人工陰莖勃起，能檢測(cè)白膜修補(bǔ)與否滿(mǎn)意，或雙側(cè)或多處的裂口；

2）由于血腫壓迫等可造成解剖位置的變化，為避免尿道損傷，術(shù)中可留置尿管作為導(dǎo)向，術(shù)后保存還可引流尿液，避免尿液污染傷口；

3）縫線(xiàn)：白膜修補(bǔ)用可吸取縫線(xiàn)，注意是內(nèi)翻，減少絲線(xiàn)對(duì)海綿體組織的刺激，可減少術(shù)后陰莖硬結(jié)等并發(fā)癥。【A1】筋膜學(xué)解剖

【NO1】腹橫筋膜其有關(guān)構(gòu)造的解剖學(xué)研究

在腹前下壁弓狀線(xiàn)下列自壁層腹膜到腹直肌共有７層構(gòu)造，分別是壁層腹膜、腹膜前筋膜、疏松腹膜外筋膜（腹膜外脂肪層）、膜樣腹膜外筋膜（腹橫筋膜后層）、腹壁下血管及其周邊脂肪、腹橫筋膜前層、腹直肌等。

腹橫筋膜可分為兩層，后層將腹膜前間隙分隔成兩個(gè)外科間隙

壁層間隙（內(nèi)含腹壁下血管、輸精管、提睪肌動(dòng)靜脈、生殖股神經(jīng)生殖支等—也叫第三間隙）

臟層間隙（內(nèi)含腹膜外脂肪、臍中間韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱等—臟層間隙可細(xì)分為第一，第二間隙）

在臍內(nèi)側(cè)韌帶處，上述筋膜會(huì)粘合附著，而兩個(gè)間隙互相融合

普通的腹膜前入路疝修補(bǔ)術(shù)就是在臟層間隙內(nèi)進(jìn)行。

【NO2】腹內(nèi)筋膜

腹內(nèi)筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一層筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名稱(chēng)。

位于腹前外側(cè)壁（腹橫?。┥蠲娴牟糠址Q(chēng)為腹橫筋膜，

位于膈下的部分稱(chēng)膈下筋膜，

位于腹后壁的部分稱(chēng)為腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和腎筋膜，

位于髂窩的部分稱(chēng)髂腰筋膜，

位于盆腔內(nèi)的部分稱(chēng)為盆筋膜。

由此可見(jiàn)，相鄰各部位的腹內(nèi)筋膜是互相延續(xù)的。

【NO3】腹橫筋膜的附著范疇

P背面——腹橫筋膜消失在腎周脂肪的背側(cè)面；

D下方——它與下列構(gòu)造相附著

①后外側(cè)，附著于髂嵴全長(zhǎng)，界于腹橫肌和髂肌附著處之間；

②在髂前上棘和股血管之間，它與腹股溝韌帶后下緣連接，并與髂筋膜相持續(xù)；

③在股血管內(nèi)側(cè)，腹橫筋膜較薄，附著于恥骨和恥骨肌線(xiàn)，在此區(qū)域，腹橫筋膜位于腹股溝鐮的后方，股血管的前方，并沿后者下行構(gòu)成股血管前鞘；

S上方——腹橫筋膜與膈筋膜相持續(xù)；

F前面——它與對(duì)側(cè)腹橫筋膜相持續(xù)。

腹橫筋膜僅僅在腹股溝區(qū)是雙層的，但對(duì)于它在其它部位的層次以及它在腹股溝分辨層的界限起止則較少報(bào)道

【NO4】腹橫筋膜在腹股溝區(qū)的特化構(gòu)造

腹橫筋膜在腹上區(qū)較為單薄，在腹股溝區(qū)增厚而強(qiáng)韌，在腹股溝區(qū)域的加強(qiáng)特化構(gòu)造重要來(lái)自于腹壁肌特別是腹橫肌及其腱膜纖維的加入和融合。

髂恥束（股深弓）腹橫筋膜在腹股溝韌帶后下方形成一強(qiáng)化的纖維組織帶，是行疝修補(bǔ)術(shù)的重要構(gòu)造

吊索狀構(gòu)造：在內(nèi)環(huán)處呈圍繞內(nèi)環(huán)口；

精索內(nèi)筋膜：在精索穿過(guò)內(nèi)環(huán)處由腹橫筋膜延續(xù)而成

血管鞘：容納腹壁下血管穿行并形成腹壁下血管鞘，在股血管前方沿其下行形成股血管前鞘

纖維帶：在白線(xiàn)位置與對(duì)側(cè)腹橫筋膜纖維互相纏繞形成纖維帶

到處呈柱狀向頭端伸延的增厚隆起構(gòu)造：白線(xiàn)位置、腹直肌鞘外側(cè)區(qū)、腹壁下血管起始處和內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)

凹間韌帶：內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜呈柱狀向頭端伸延的增厚隆起構(gòu)造四大構(gòu)造之一，對(duì)內(nèi)環(huán)口有加固作用

【NO5】髂恥束

髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，厚度是腹橫筋膜的２倍。在腹股溝韌帶深面與其平行走行。

髂恥束內(nèi)側(cè)直接來(lái)源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，呈扇狀向外側(cè)延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交錯(cuò)，髂恥束全程與髂骨嵴并無(wú)直接相連。

許多腹股溝疝的外科修補(bǔ)術(shù)式涉及到髂恥束，重要性重要體現(xiàn)在：

⑴切開(kāi)腹膜時(shí)它提供了一種看得見(jiàn)并可觸及的標(biāo)界；

⑵它能夠作為直疝修補(bǔ)的材料之一；

(3)它可作為縫合或打釘固定網(wǎng)片的安全構(gòu)造。

【NO6】腹橫筋膜后層

腹橫筋膜涉及前層和后層

腹橫筋膜前層菲薄，在外科領(lǐng)域應(yīng)用較少，因此極少文獻(xiàn)提及

腹橫筋膜后層堅(jiān)韌，含有重要的外科價(jià)值（腹腔鏡從臍部經(jīng)腹直肌后鞘進(jìn)入腹股溝區(qū)，可清晰觀(guān)察到腹橫筋膜后層，該層位于腹壁下血管深部，腹膜外脂肪之淺面）

a腹橫筋膜前層形成的內(nèi)環(huán)口是假疝囊頸，真疝囊頸就位于腹橫筋膜后層，高位結(jié)扎到此層面能夠減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。

bTEP手術(shù)要進(jìn)入腹膜前間隙達(dá)成對(duì)的的手術(shù)層面必須切開(kāi)腹橫筋膜后層，否則手術(shù)空間難以建立，并容易造成出血。

c腹橫筋膜后層與腹直肌后鞘下延的纖維是親密相聯(lián)的——在腹直肌后鞘弓狀線(xiàn)下列，有不恒定的逐步減少的腹直肌后鞘纖維，有時(shí)候這些纖維能達(dá)成相稱(chēng)低的位置，甚至插入到Cooper`s韌帶故弓狀線(xiàn)或稱(chēng)半月線(xiàn)的高度是可變的，有時(shí)候在臍水平，有時(shí)候能下移到腹股溝區(qū)很低的位置

【NO7】腹膜前筋膜

腹膜前筋膜是位于腹膜前的一層十分單薄的構(gòu)造，單薄無(wú)力，就在腹膜前的淺表層，與腹橫筋膜有著不同的血供。

腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，——可觀(guān)察到腹膜前筋膜形成圓錐形的鞘包繞著疝囊和精索

壁層腹膜和腹膜前筋膜之間有少量脂肪組織及纖維插入（第一間隙），在腹前下壁這兩層較易分離，而靠近臍水平，兩層間脂肪組織減少甚至不存在，腹膜和腹膜前筋膜靠近融合（間隙消失）。

【NO8】腹膜前筋膜的筋膜延續(xù)與腹膜前三個(gè)外科間隙

腹膜前筋膜向下與臍膀胱筋膜相持續(xù)

腹橫筋膜后層向下與膀胱前筋膜相持續(xù)

第一間隙

壁層腹膜與腹膜前筋膜內(nèi)含臍正中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶，向下尚有膀胱

第二間隙

腹膜前筋膜與腹橫筋膜后層此間隙向下與膀胱前間隙（Retzius間隙）相通，就是外科作腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的慣用間隙

第三間隙

兩層腹橫筋膜構(gòu)成之間隙內(nèi)含腹壁下血管等構(gòu)造

【NO9】Retuiz間隙與Bogras間隙

【NO10】Toldt‘s筋膜與間隙

術(shù)中牽拉乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會(huì)形成一種“溝”，在此溝髂骨岬處切開(kāi)后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。

【NO11】Gerota筋膜（腎筋膜）

Gerota筋膜又稱(chēng)腎筋膜，由腹膜外組織移行而來(lái)，質(zhì)較堅(jiān)韌，分前后兩層，前層為腎前筋膜，后層為腎后筋膜。兩層筋膜從前后方包繞腎和腎上腺。在腎和腎上腺的上端及腎的外側(cè)，兩層筋膜互相融合，并分別與膈下筋膜及腹橫筋膜相持續(xù)。

【NO12】Denonvilliers筋膜(腹會(huì)陰筋膜）—盆底最堅(jiān)硬的筋膜板

這是一種十分有爭(zhēng)議的構(gòu)造

男性：直腸膀胱隔

女性：直腸陰道隔（RVS）是直腸子宮陷凹腹膜粘合而成。

胚胎第4或第5個(gè)月陷凹腹膜可深達(dá)會(huì)陰皮下，隨著胎兒發(fā)育，陷凹的前后壁由下而上互相靠近并融合為額狀位的筋膜板，此即外科上知名的Denonvillier′s筋膜。

成人RVS上、中、下段的厚度，分別為：4.8±3.6mm、8.1±3.2mm、5.5±2.2mm。

RVS的上端起自直腸子宮陷凹的底部，向下至遠(yuǎn)端融入會(huì)陰體；RVS的前面與陰道后壁緊貼，可視為陰道的一部分，但可被鈍性分離，因而也可視為直腸陰道間隙的前界，從而使直腸和陰道分別含有各自的功效。【A2】泌尿外科筋膜解剖學(xué)

腹腔鏡下手術(shù)對(duì)筋膜解剖的重要性在于，缺少手的觸覺(jué)，只要尚有一不透明的薄層組織或脂肪覆蓋腎臟等目的臟器，手術(shù)中獲得精確的臟器確認(rèn)就會(huì)有困難。

基本概念：

腹內(nèi)筋膜延續(xù)到腎臟形成雙層的腎周筋膜，

前層越過(guò)腎臟+主動(dòng)脈+下腔靜脈前方并與對(duì)側(cè)延續(xù)，向下方5cm處消失（融合到輸尿管周邊的腹內(nèi)筋膜）在脂肪組織內(nèi)，

后層延伸到腰大肌+腰方肌筋膜表面并融入后附著到椎體，下方延伸到髂筋膜并融入，

上方兩層在腎上腺出融合并延續(xù)為膈下筋膜。

側(cè)錐筋膜：腎筋膜前后兩層在腎外側(cè)融合為側(cè)錐筋膜并延續(xù)為側(cè)方的腹內(nèi)筋膜（側(cè)錐筋膜發(fā)生有爭(zhēng)議，或者說(shuō)有幾個(gè)不同的類(lèi)型）

Toldt線(xiàn)—結(jié)腸系膜直血管外側(cè)的無(wú)血管平面！

結(jié)腸系膜后層與壁腹膜融合交界限，是胚胎發(fā)育過(guò)程中內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)后結(jié)腸系膜后層旋轉(zhuǎn)后與壁腹膜緊貼并融合形成一側(cè)面，在腹腔內(nèi)觀(guān)察這個(gè)面的邊沿為一條縱行的腺，線(xiàn)內(nèi)線(xiàn)外是鄰居，但是出生不同，天壤之別！

融合筋膜：在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由十二指腸，胰腺，升結(jié)腸，降結(jié)腸的系膜與腹后壁腹膜融合而成。

在腎筋膜前層淺面對(duì)外側(cè)走形，外側(cè)緣越過(guò)腹膜反折消失于腹膜外組織中。

切開(kāi)Toldt線(xiàn)，首先看到的腹膜外脂肪層，切開(kāi)脂肪層能夠看到融合筋膜。

第一種間隙：腹膜融合筋膜間隙（后腹壁腹膜與融合筋膜之間的間隙，兩者平行走形）

內(nèi)容物：次生的腹膜后臟器及對(duì)應(yīng)的血管，故盡量避免在第一間隙內(nèi)游離，而選擇在第一間隙的安全區(qū)也就是結(jié)腸外三角作為通過(guò)第一間隙的安全通道。

第一間隙外側(cè)的三角：腹膜，融合筋膜與結(jié)腸外側(cè)緣構(gòu)成的三角—結(jié)腸外三角—第一間隙的安全通道

內(nèi)容物：結(jié)腸系膜直血管，腹膜外脂肪

腎周筋膜前層：腹內(nèi)筋膜延續(xù)到腎臟形成雙層的腎周筋膜，

前層越過(guò)腎臟+主動(dòng)脈+下腔靜脈前方并與對(duì)側(cè)延續(xù)，向下方5cm處消失（融合到輸尿管周邊的腹內(nèi)筋膜）在脂肪組織內(nèi)。

第二間隙——腎周無(wú)血管間隙

（2.1）：融合筋膜腎筋膜（腹內(nèi)筋膜前層）間隙—無(wú)血管平面（前方）

切開(kāi)融合筋膜即進(jìn)入此間隙，此間隙的重要性在于，此間隙是腎手術(shù)的游離間隙及平面，同時(shí)在此間隙游離，可游離出次生臟器并向內(nèi)側(cè)牽拉，有助于腎臟手術(shù)的進(jìn)行，顯露及其它腹腔內(nèi)手術(shù)腹膜后入路的進(jìn)行與顯露。

左側(cè)：可將降結(jié)腸，胰尾，脾向內(nèi)側(cè)游離——顯露：左腎門(mén)前方與主動(dòng)脈

右側(cè)：可將升結(jié)腸，十二指腸，胰頭，膽總管向內(nèi)側(cè)游離，顯露右腎門(mén)及下腔靜脈

側(cè)錐筋膜：

觀(guān)點(diǎn)一

腎筋膜前后兩層在腎外側(cè)融合為側(cè)錐筋膜并延續(xù)為側(cè)方的腹內(nèi)筋膜（側(cè)錐筋膜發(fā)生有爭(zhēng)議，或者說(shuō)有幾個(gè)不同的類(lèi)型）

觀(guān)點(diǎn)二

另外一說(shuō)認(rèn)為腹橫筋膜向后內(nèi)側(cè)延續(xù)為側(cè)錐筋膜，側(cè)錐筋膜位于腎前筋膜及腎后筋膜的外側(cè)，到腰方肌外側(cè)緣與腰方肌筋膜融合，而腎后筋膜在其內(nèi)側(cè)，在腰方肌的前方兩者之間僅有少量的纖維粘連，腎后筋膜在腰方肌前方繼續(xù)往內(nèi)側(cè)延伸到腰大肌筋膜表面并十分疏松。

按照觀(guān)點(diǎn)二我們有下列的手術(shù)入路：

腹腔鏡手術(shù)：

Toldt線(xiàn)切開(kāi)——進(jìn)入第一間隙——切開(kāi)融合筋膜—進(jìn)入第二間隙

以腎脂肪囊為參考原則，外側(cè)為側(cè)錐筋膜，在脂肪囊平面

第2.2間隙側(cè)錐筋膜與腎筋膜后層之間間隙（后上間隙）

為無(wú)血管平面，可沿此間隙直接游離腎臟外側(cè)及后外側(cè)，向內(nèi)側(cè)打開(kāi)突破腎筋膜后層進(jìn)入腎周脂肪囊，向外側(cè)打開(kāi)突破側(cè)錐筋膜進(jìn)入腎旁脂肪間隙。

以腎脂肪囊為參考原則，外側(cè)為側(cè)錐筋膜，在脂肪囊下列平面

第2.3間隙側(cè)錐筋膜與融合筋膜之間的間隙（后下間隙）

為無(wú)血管平面，在此間隙游離可使結(jié)腸往內(nèi)側(cè)游離。

第二間隙外側(cè)的三角，融合筋膜，腎筋膜，側(cè)錐筋膜三角

此三角是交通要道，向前通2.1間隙，向后通2.2間隙，向下通2.3間隙

第三間隙：腎周脂肪與腰大肌，腰方肌之間的間隙—腰大肌腰方肌前間隙—無(wú)血管平面，其內(nèi)無(wú)脂肪組織，僅僅為某些疏松的結(jié)締纖維組織。

第四間隙：側(cè)錐筋膜外側(cè)間隙——側(cè)錐筋膜與前面的胸腰筋膜及前壁腹肌之間形成的間隙，其內(nèi)容物為腎旁脂肪，后腹腔鏡手術(shù)空間建立在第四間隙，并向第3.第2間隙延伸。

間隙入路：

1切開(kāi)側(cè)錐筋膜，腎筋膜后層與腰方肌外側(cè)的連接部，進(jìn)入腰大肌，腰方肌前間隙，此處為無(wú)血管平面，緊貼腰大肌，腰方肌前游離腎臟背側(cè)能夠很快達(dá)成腎門(mén)處。

2沿Toldt線(xiàn)切開(kāi)側(cè)腹膜，進(jìn)入側(cè)腹膜融合筋膜間隙（其內(nèi)是脂肪組織—腹膜外組織組織），切開(kāi)融合筋膜，進(jìn)入融合筋膜腎筋膜前層間隙（其內(nèi)是次生臟器所在空間），顯露腎筋膜前層，切開(kāi)腎筋膜前層能夠顯露腎血管。

3后腹腔入路，空間建立在側(cè)錐筋膜外側(cè)間隙（其內(nèi)脂肪稱(chēng)為腎旁脂肪），清理其內(nèi)的脂肪組織，擴(kuò)大空間與建立視野清晰的空間，

3.1切開(kāi)側(cè)錐筋膜，腎筋膜后層與腰方肌外側(cè)的連接部（側(cè)錐筋膜觀(guān)念一）

在腰方肌外側(cè)緣與側(cè)錐筋膜連接部切開(kāi)側(cè)錐筋膜，進(jìn)入側(cè)錐筋膜腎筋膜后層無(wú)血管平面（2.2）后，見(jiàn)到腎筋膜后層，此層比較疏松，間隙內(nèi)有少量纖維粘連組織，鈍性分離開(kāi)腎筋膜后層，進(jìn)入腰大肌，腰方肌前間隙，能夠見(jiàn)到腎筋膜后層延續(xù)到腰大肌筋膜表面并融合，變得菲薄而不明顯（側(cè)錐筋膜觀(guān)念二）

向后進(jìn)入腰大肌，腰方肌前間隙，此處為無(wú)血管平面，緊貼腰大肌，腰方肌前游離腎臟背側(cè)能夠很快達(dá)成腎門(mén)處，解決腎血管與腎盂輸尿管連接部；

3.2切開(kāi)腹膜反折外側(cè)緣的側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎筋膜前層與融合筋膜之間的間隙，向內(nèi)游離達(dá)腎門(mén)前方，解決腎血管；【A2】泌尿外科筋膜解剖學(xué)與普通外科筋膜解剖學(xué)有關(guān)性與區(qū)別

【NO1】Denonvilliers筋膜(腹會(huì)陰筋膜）—盆底最堅(jiān)硬的筋膜板—這是一種十分有爭(zhēng)議的構(gòu)造

在外科系統(tǒng)中，普外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科對(duì)其都有十分高濃度的愛(ài)好，以普外科的直腸癌研究最透徹

Denonvilliers筋膜即直腸膀胱隔（女性為直腸陰道隔）

為一堅(jiān)韌的結(jié)締組織隔，該筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及輸精管壺腹背面與直腸之間（女性在陰道背面與直腸之間），上起自直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），下連會(huì)陰中心腱，兩側(cè)與直腸系膜融合。將直腸與前列腺（或陰道）間隙分成前、后兩部分。

前部分構(gòu)造較致密，有小纖維束伸入前列腺、精囊腺（或陰道）之間；

后部分較疏松，與直腸固有筋膜之間借少量的脂肪組織分隔形成不明顯的間隙。在男性勃起神經(jīng)走行于Denonvilliers筋膜前部,并居于外側(cè)，其前方是生殖靜脈叢，即在Denonvilliers筋膜與前列腺之間存在神經(jīng)血管束，在此間隙分離易出現(xiàn)出血和男性勃起神經(jīng)損傷。在女性因Denonvilliers筋膜太簿而難以識(shí)別。

因此華西醫(yī)院周總光專(zhuān)家及其團(tuán)體認(rèn)為，在分離直腸前壁時(shí)，要在Denonvilliers筋膜前分離，在精囊腺下緣水平切斷Denonvilliers筋膜，然后在Denonvilliers筋膜后分離，即在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間分離，這樣不會(huì)損傷前列腺或陰道周邊血管而出血，也不會(huì)損傷前列腺外側(cè)的血管神經(jīng)束，造成陽(yáng)痿?！u(píng)論：理論上是對(duì)的，即根治又保存自主神經(jīng)，但從腹膜反折到精囊腺的距離是多少?事實(shí)上操作會(huì)如何?—腹膜反折的位置是不固定的，因此它距精囊腺的距離無(wú)從談起

安全平面（神圣平面）

直腸前壁的分離應(yīng)在直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間的疏松間隙進(jìn)行，此間隙也就是所謂的“安全平面”。

周總光專(zhuān)家認(rèn)為Denonvilliers筋膜屬于直腸周邊系膜組織的一部分，應(yīng)予以切除，否則腫瘤細(xì)胞殘留，特別是當(dāng)腫瘤位于前壁且浸穿全層時(shí)。

因此他建議在Denonvilliers筋膜前分離，但在精囊腺下緣水平要切斷Denonvilliers筋膜，再?gòu)摹鞍踩矫妗狈蛛x。此操作在腹腔鏡下方便易行，開(kāi)腹操作較困難，在骨盆相對(duì)較大，體格瘦的病人還可行。

前列腺周邊的三層膜

第1層筋膜是緊貼恥骨背側(cè)面及前列腺尖部?jī)蓚?cè)的盆內(nèi)筋膜，兩者深面為陰莖背深靜脈的兩個(gè)重要分支——左右側(cè)靜脈叢。

第2層筋膜是前列腺包膜（prostaticcapsule），也就是盆內(nèi)筋膜延續(xù)過(guò)來(lái)覆蓋于前列腺前、側(cè)表面的盆筋膜臟層。第1層和第2層筋膜互相延續(xù)并反折形成兩條恥骨前列腺韌帶。

第3層筋膜是前列腺后方和直腸前方的Denonvilliers筋膜?！?5】長(zhǎng)久導(dǎo)尿患者（特別是女性）尿管周邊漏尿因素及解決方略

a導(dǎo)尿管堵塞—用生理鹽水高壓推注，將尿管尿液通道推通

b尿管型號(hào)選擇不適宜—國(guó)產(chǎn)的尿管氣囊普通都是偏心氣囊，打氣囊嚴(yán)重偏離尿管縱軸的方向，硅膠尿管氣囊位于尿管縱軸的正中位置，尿管型號(hào)小能夠選擇稍大號(hào)的硅膠氣囊尿管

c膀胱痙攣—按照膀胱痙攣/OAB解決即可

【26】成功尿道需要注意的幾個(gè)基本問(wèn)題

（1）解除患者尿道外括約肌痙攣的因素：

涉及煩躁不安，哇哇大叫由于患者緊張故此時(shí)外括約肌痙攣——安定解決

膀胱極度充盈狀況下，患者因排尿管強(qiáng)烈，而會(huì)反射性引發(fā)尿道外括約肌痙攣——穿刺抽尿

（2）尿道粘膜充足地潤(rùn)滑及麻醉，男性尿道需要充足麻醉至后尿道，故丁卡因膠漿的量要充足，膀胱鏡檢查2只丁卡因充足麻醉后效果較好，導(dǎo)尿術(shù)一支可，尿道粘膜麻醉后用陰莖夾夾持?jǐn)?shù)分鐘效果好。

（3）尿管也要充足潤(rùn)滑，尖頭尿管為佳，如用直尿管其內(nèi)最佳有內(nèi)導(dǎo)絲做成尿道探子的尖端預(yù)成型效果好。

（4）尿管的置入辦法及原則：緊貼尿道12點(diǎn)前壁是核心內(nèi)容所在，不管是導(dǎo)尿還是尿道擴(kuò)張都應(yīng)當(dāng)遵照這個(gè)原則！

【27】戰(zhàn)友經(jīng)驗(yàn)

1.記得剛開(kāi)始搞泌尿外科時(shí)，當(dāng)時(shí)條件特別艱辛，什么都沒(méi)有。不幸的是自己的妹妹患輸尿管結(jié)石了，這是我第一種行輸尿管切開(kāi)取石的，術(shù)中探查結(jié)石上、下端輸尿管暢通，未放內(nèi)支架，縫合輸尿管，切口旁留置膠管引流，術(shù)后由于梗阻解除后反映性的尿液增多，3~5天內(nèi)引流管引出尿液比排出的尿液都多，4~5天時(shí)尿液忽然無(wú)，1周后拔出創(chuàng)腔引流，切口愈合良好。此后經(jīng)歷過(guò)多個(gè)類(lèi)似病人，未出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間尿漏的。

行輸尿管切開(kāi)取石，探查輸尿管與否暢通。個(gè)人喜歡用那種粉紅色的F6或F8的一次性橡膠導(dǎo)尿管，偶然用F6輸尿管導(dǎo)管，基本不用F4或F5輸尿管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是該導(dǎo)管柔軟、光滑性略差，略有梗阻，就無(wú)法通過(guò)，引發(fā)你的注意。需要明確無(wú)法通過(guò)的因素。

2.BPH行TURP，尿道外口略有狹窄，無(wú)法通過(guò)F27電切鏡，因狹窄不明顯，未行冷刀切開(kāi)，直接強(qiáng)行置入電切鏡，造成系帶處尿道外口有少量出血，未經(jīng)處置，術(shù)后留置F20三腔尿管9天，10天后出院。出院后3周患者因再次出現(xiàn)排尿困難來(lái)院就診，查體見(jiàn)尿道口針尖大小，行尿道擴(kuò)張，間隔1周，2次擴(kuò)張至F16，2周后再次來(lái)院時(shí)尿道外口只有f5大小，行尿道外口成形術(shù)，痊愈出院。

【28】泌尿外科幾句典型話(huà)

1腎外腎盂適合開(kāi)放手術(shù)（基層不含有微創(chuàng)手術(shù)條件醫(yī)院）腎內(nèi)腎盂適合微創(chuàng)手術(shù)

2同側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水（由于結(jié)核累及對(duì)側(cè)輸尿管開(kāi)口，原理跟巨輸尿管病變巨結(jié)腸同樣，體現(xiàn)在近端，病變?cè)谶h(yuǎn)端）

【29】棒狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管

【30】PCNL發(fā)現(xiàn)白色冰糖同樣結(jié)石2cm—結(jié)石成分分析：六水磷酸銨鎂

【31】后腹腔鏡手術(shù)5mmTrocar愈合不良的可能因素

1.切口過(guò)小或皮膚切開(kāi)不完全，刺入Trocar壓迫皮膚使其缺血。

2.切口的方向問(wèn)題，有人認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)淺表切口應(yīng)與身體長(zhǎng)軸平行切口,能夠減輕手術(shù)中切口的張力,減輕水腫。個(gè)人認(rèn)為按皮膚皺折線(xiàn)選切口比較好。

3.縫合時(shí)打結(jié)過(guò)緊使切口缺血。個(gè)人認(rèn)為打結(jié)使切口對(duì)合為宜，避免打結(jié)后縫線(xiàn)周邊蒼白。

4.手術(shù)動(dòng)作大，間接使切口損傷過(guò)大。

5.拆線(xiàn)時(shí)間適宜延長(zhǎng)。

6.伴有影響切口愈合的因素：營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病等

【32】左側(cè)腎盂腫瘤，右側(cè)腎功效不全（LGFR14RGFR24SCr：158umol/L）解決方案！

腎盂占位普通無(wú)法行部分切除術(shù)，如果是低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，能夠行腔內(nèi)治療—需謹(jǐn)慎，如無(wú)禁忌普通選擇根治性切除+輸尿管全長(zhǎng)切除！

對(duì)于健腎的功效，我們認(rèn)為15-25的普通都能夠代償?shù)?。在?shí)際操作經(jīng)驗(yàn)中21-25的病人，術(shù)后均代償，沒(méi)有出現(xiàn)腎衰。

腎盂腫瘤對(duì)化療療效很差

【33】異位腎—雙腎異位到一側(cè)呈現(xiàn)上下位置關(guān)系（并且似乎有融合，兩套血管系統(tǒng)及集合系統(tǒng)）

HYPERLINK雙腎同位于右側(cè)？沒(méi)見(jiàn)過(guò)-丁香園論壇

【34】有關(guān)幾個(gè)概念問(wèn)題

1有關(guān)尿潴留：殘存尿不不大于等于膀胱正常容量才干叫尿潴留

2有關(guān)殘存尿量：排尿后殘尿量≥50~60ml即提示膀胱逼尿肌失代償、膀胱出口明顯梗阻。

導(dǎo)尿測(cè)定殘尿?yàn)橛袆?chuàng)性檢查，已較少使用。

B超測(cè)定殘尿安全可靠，應(yīng)為首選，計(jì)算公式以下：殘尿量(ml)=4/3π×[上下徑、左右徑的平均值(cm)]

3殘尿量達(dá)100ml者，B超測(cè)量精確率為97%；殘尿量達(dá)150ml者，精確率則達(dá)100%。如殘尿量較少，測(cè)量常不夠精確。

【35】PDE5is準(zhǔn)時(shí)服藥與按需服藥同樣安全——服藥方案

他達(dá)拉非5mg/日聯(lián)合西地那非50mg按需服用

【36】尿路結(jié)石某些基本知識(shí)

A位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大,而位于下端的結(jié)石多較小,因此輸尿管上端的結(jié)石排出率要明顯低于下端結(jié)石。

B自然排石周期普通以2周為時(shí)間界限

C結(jié)石嵌頓形成的局部病理變化

充血水腫息肉增生疤痕形成肉芽包裹（容易形成完全梗阻—梗阻性腎?。?/p>

D

無(wú)痛性輸尿管結(jié)石往往是息肉包裹的完全梗阻性結(jié)石，容易形成梗阻性腎病及梗阻性腎功效衰竭

E無(wú)痛性尿路結(jié)石幾個(gè)可能的因素

1尿路平滑肌麻痹；2腎內(nèi)壓增高，率過(guò)濾減少，尿液生成減少；3結(jié)石移到相對(duì)寬敞的尿路，解除梗阻；4腎盂腎盞內(nèi)空間巨大，無(wú)明顯梗阻

F排石治療的幾點(diǎn)規(guī)定

1.小（＜6mm）2.滑（形態(tài)光滑）3.暢（遠(yuǎn)端暢通-輸尿管與尿道）4.短（結(jié)石嵌頓時(shí)間短≤2W)——短小暢滑

G排石幾率與排石大?。W洲原則）

5-10mm排石率47%＜5mm排石率68%（平均排石時(shí)間40天）

【37】為什么左側(cè)睪丸位置低于右側(cè)睪丸？

兩側(cè)睪丸在胚胎早期都是位于腹腔內(nèi)，位置相稱(chēng)于第2～3腰椎水平，隨著胚胎發(fā)育，兩側(cè)睪丸開(kāi)始向陰囊方向下降，其中左側(cè)睪丸較右側(cè)開(kāi)始下降早，等到嬰兒出生時(shí)，有的已經(jīng)下降到陰囊，但位置高于左側(cè)睪丸；有的下降較晚，形成疝氣；有的干脆停在某處不再下降，成為隱睪。

【38】小兒包皮環(huán)切術(shù)注意事項(xiàng)

五歲下列的男孩包皮自然翻開(kāi)露出龜頭的幾率較大，故手術(shù)需謹(jǐn)慎

先天性尿道下裂及隱匿陰莖的男孩是禁忌癥（由于包皮要留下以備將來(lái)尿道重建或陰莖包皮整形手術(shù)之用）

五歲或五歲以上的男孩，低濃度類(lèi)固醇藥膏涂抹+物理外翻（成功率70%）

包皮過(guò)長(zhǎng)，過(guò)緊，伴重復(fù)感染，慢性疤痕者，既往包皮嵌頓病史者需要行包皮環(huán)切術(shù)！

【39】睪丸微石癥

睪丸微石癥石影像學(xué)診療不是臨床診療，與睪丸腫瘤的發(fā)生有一定的有關(guān)性，治療無(wú)需特殊，重要注意隨訪(fǎng)，6月/次彩超隨訪(fǎng)

【40】泌尿外科典型語(yǔ)言

1睪丸腫瘤99%為惡性，附睪腫瘤99%為良性；

2膀胱是喇叭，腎臟是啞巴——腎結(jié)核的臨床體現(xiàn)；

3一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水---吳階平，

腎臟的病理體現(xiàn)（結(jié)核病灶）；膀胱的臨床癥狀（膀胱刺激癥狀）；附睪的外部體征（附睪結(jié)節(jié)）

4腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有4個(gè)10%（10%惡性，10%雙側(cè)，10%復(fù)發(fā)，10%異位）

5附睪炎是前列腺炎的“代言人”，有附睪炎的病人，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行前列腺的有關(guān)檢查，并在附睪炎急性期過(guò)后，開(kāi)始前列腺炎的治療。幾個(gè)常見(jiàn)的外陰陰莖畸形

【S1】蹼狀陰莖（陰莖腹側(cè)異常）（）

陰莖陰囊融合又名蹼狀陰莖(webbedpenis)，指陰囊中縫皮膚與陰莖腹側(cè)皮膚相融合，使陰莖與陰囊未完全分離(圖13—6)。

病因?qū)W

A先天性—陰莖腹側(cè)皮膚與陰囊相連，陰莖陰囊角消失

(這類(lèi)患者的蹼狀皮膚較為充裕，則盡量選擇沿陰莖邊沿縱行切開(kāi)，或者陰莖陰囊蹼狀皮膚楔形切除，使縫合后的外形盡量保持自然美觀(guān)）

B繼發(fā)性—包皮手術(shù)陰莖腹側(cè)皮膚切除過(guò)多，術(shù)后愈合過(guò)程中陰囊皮膚向龜頭的方向牽拉延伸，形成蹼狀陰莖

（這類(lèi)患者蹼狀皮膚并不太過(guò)充裕，或者包皮環(huán)切術(shù)后在愈合過(guò)程中陰囊皮膚向龜頭的方向牽拉延伸所形成蹼狀陰莖，能夠選擇行簡(jiǎn)樸的橫切縱縫術(shù)式、倒“V-Y”成形）

C尿道下裂并蹼狀陰莖（發(fā)病率3.5%）

（有些體現(xiàn)為蹼狀陰莖的事實(shí)上是一種“尿道下裂”，患者的尿道短，盡管是正位的尿道開(kāi)口，如果你簡(jiǎn)樸地橫切縱縫就收不了場(chǎng)了，應(yīng)當(dāng)按照尿道下裂解決

臨床體現(xiàn)：蹼狀陰莖的外觀(guān)體現(xiàn)也是五花八門(mén)，各不相似，治療方式也統(tǒng)一，根據(jù)各手術(shù)者習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)決定。

治療

治療目的：消除蹼狀畸形+盡量保持陰莖外形的美觀(guān)

手術(shù)時(shí)機(jī)：治療最佳在小朋友期完畢

手術(shù)適應(yīng)癥選擇：

與否手術(shù)取決于蹼狀皮膚的松緊程度與否會(huì)影響陰莖的發(fā)育，如果影響不大，可臨時(shí)觀(guān)察，

成人蹼狀陰莖不影響性生活，可不手術(shù)

心理因素：蹼狀陰莖時(shí)由于陰莖腹側(cè)皮膚缺少，陰囊皮膚被牽拉向陰莖頭方向延伸，這樣會(huì)掩蓋了陰莖的真實(shí)大小，外觀(guān)上感覺(jué)陰莖較小，這對(duì)青春期和青春期后的男孩來(lái)講有一定的心理影響，會(huì)產(chǎn)生不必要的自卑感，可學(xué)齡前手術(shù)。

手術(shù)方式：

術(shù)式一：沿陰莖邊沿縱行切開(kāi)，5-0可吸取線(xiàn)縫合

術(shù)式二：陰莖陰囊角橫切縱縫

1橫向切開(kāi)陰囊陰莖之間的蹼；2游離陰莖與陰囊；3縱縫切口；4手術(shù)完畢

術(shù)式三：陰莖陰囊蹼狀皮膚楔形切除

術(shù)式四：蹼狀皮膚倒“V-Y”成形術(shù)

術(shù)式五：蹼狀陰莖Z字形修復(fù)術(shù)（菱形對(duì)稱(chēng)四個(gè)三角形，切除對(duì)角線(xiàn)相對(duì)兩個(gè)三角形剩余的皮瓣重建縫合）

1.陰莖與腹部和陰囊皮膚延伸示意圖，2.菱形標(biāo)記，3.將皮瓣分解成三角形，4.皮瓣重組后的效果圖（圖中的黑色區(qū)域是要切除的部分）

術(shù)式六：蹼狀陰莖“W”形修復(fù)術(shù)

1術(shù)前做W形皮膚切口標(biāo)記；2行包皮環(huán)切和蹼狀陰莖矯術(shù)

注意事項(xiàng)

1：有不少蹼狀陰莖患者同時(shí)合并隱匿陰莖，如單純行蹼狀陰莖手術(shù)，術(shù)后外觀(guān)改善并不明顯，需要同時(shí)行隱匿陰莖矯正術(shù)。在行隱匿陰莖矯正時(shí)，需要將陰莖皮下纖維化的肉膜組織予以游離切除，將陰莖解放出來(lái)，同時(shí)在陰莖根部?jī)蓚?cè)還需要縫合兩針，將其縫至真皮，以保持陰莖外形。

2：蹼狀陰莖整形術(shù)后尿瘺因素及分析：:一，陰莖腹側(cè)慎用電刀;二，對(duì)于重度蹼狀陰莖或蹼狀相連處可疑有尿道（海綿體)發(fā)育異常的，更應(yīng)慎之又慎（術(shù)中插入尿管作為安全觸摸屏障）

3：蹼狀陰莖患兒的纖維板比正常的厚實(shí)某些，單純的蹼狀陰莖，不合并有隱匿性陰莖的患者，也有必要適宜游離松解陰莖根部的纖維板石

4：對(duì)于第3點(diǎn)有爭(zhēng)議，對(duì)于蹼狀陰莖患者在術(shù)中與否需要同時(shí)行肉膜松解或切除，這要看患者的具體狀況來(lái)定。如陰莖皮膚在陰莖恥骨處與陰莖體固定良好，僅僅在陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀，則無(wú)需同時(shí)行肉膜解決。由于，對(duì)于肉膜松解與否與否影響陰莖的發(fā)育，現(xiàn)在還存在爭(zhēng)議，臨床上絕大多數(shù)隱匿陰莖患者在青春期后陰莖海綿體發(fā)育良好，性生活正常

【S2】隱匿性陰莖（陰莖背側(cè)異常）

小兒泌尿外科有關(guān)隱匿陰莖的特點(diǎn)：外觀(guān)短小，外觀(guān)呈塔尖或鳥(niǎo)嘴樣，伴有包莖，多伴有蹼狀陰莖，陰莖背側(cè)皮膚相對(duì)缺少。病理上普通認(rèn)為是陰莖皮膚肉膜發(fā)育問(wèn)題，造成與陰莖體的附著點(diǎn)前移。

鑒于陰莖背側(cè)皮膚相對(duì)缺少，因此單純行包皮環(huán)切是禁忌的

隱匿陰莖的分類(lèi)

Crawford將其分為：隱匿陰莖，部分或全部埋藏陰莖和蹼狀陰莖（他認(rèn)為埋藏陰莖與蹼狀陰莖是同一病變的不同程度的體現(xiàn)形式）

也有人將其分為

先天性隱匿陰莖（患者無(wú)手術(shù)史，陰莖皮膚在陰莖恥骨與陰莖陰囊角處與陰莖體固定不牢）

束縛陰莖（有陰莖手術(shù)史，術(shù)后瘢痕形成限制陰莖外伸）

埋藏陰莖（患者存在嚴(yán)重的肥胖）

蹼狀陰莖（患者于陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀）

診療需要符合下列條件：

（1）陰莖外觀(guān)短??；

（2）隱匿在皮下的是發(fā)育正常的陰莖體；

（3）用力向后推擠陰莖根部的皮膚見(jiàn)有正常陰莖體顯露，松開(kāi)后陰莖體快速回縮；

（4）除外其它伴發(fā)的陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖等。

解剖特點(diǎn)：

1.陰莖筋膜的脂肪層在會(huì)陰部沒(méi)有象正常男性那樣變薄消失，而是象女性同樣，脂肪層續(xù)向陰莖的根部，甚至陰莖體部；

2.會(huì)陰部campers筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積；

3.由于陰莖肉膜與陰莖筋膜之間存在脂肪組織層，使肉膜無(wú)法從陰莖根部附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，這樣陰莖肉膜就與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖的錐狀外形；

4.陰莖肉膜發(fā)育不良，變成索條狀的纖維組織，彈性纖維增厚，彈性差，造成陰莖皮膚與肉膜深面得深筋膜不能疏松附著，陰莖無(wú)法在皮下自由滑動(dòng)，限制陰莖伸縮，將其固定于恥骨聯(lián)合下方。

手術(shù)注意要點(diǎn)

1.充足賠償過(guò)短的陰莖皮膚。2.脫套拉出后固定3.必要時(shí)切除脂肪墊4.陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移和陰莖皮膚做埋藏縫合。

【S3】包皮口狹窄

常見(jiàn)現(xiàn)象

a：包皮口粘連，狹窄b：包皮龜頭粘連c：包皮腔尿垢d：包莖

e：包皮龜頭炎（單純的包皮龜頭炎能夠用高錳酸鉀水泡洗+莫匹羅星軟膏外用）

包皮口狹窄解決方式：由于伴有包莖，而在小兒3-6歲不好掌握包皮環(huán)切的長(zhǎng)度，故采用包皮口狹窄擴(kuò)張術(shù)比較適宜

①器械擴(kuò)張法qd擴(kuò)張一周后每日自動(dòng)上翻包皮一次后涂抹紅霉素軟膏后回復(fù)包皮缺點(diǎn)：痛苦，難以堅(jiān)持—重復(fù)擴(kuò)張容易加重包皮外口狹窄

②自主擴(kuò)張法洗澡時(shí)拔包皮往下挎（逐步挎，挎了就復(fù)位—避免包皮嵌頓）普通1周可完全露出龜頭

③激素軟膏外用——克制局部炎癥反映，減少粘連和瘢痕形成；雌激素軟膏外用——重要是為了克制陰莖勃起，減少術(shù)后出血的發(fā)生率

類(lèi)固醇軟膏外用（曲安奈德、氫化可的松等等都能夠，一天兩次，涂抹10min），大概2-4周大概80%左右小兒包莖能夠回退而顯露龜頭

④Icoolda（愛(ài)闊爾達(dá)）包莖矯形擴(kuò)張器—重量0.3g緩慢溫和的包皮矯形擴(kuò)張器

【S4】包皮狹窄環(huán)

【S5】包皮過(guò)長(zhǎng)它山之石能夠攻玉—整形外科基本皮瓣設(shè)計(jì)及理念

局部皮瓣的設(shè)計(jì)原則：由簡(jiǎn)樸到復(fù)雜，由單一到組合，完全根據(jù)臨床實(shí)際需要。

皮瓣設(shè)計(jì)種類(lèi)：推動(dòng)、旋轉(zhuǎn)和易位三種及其組合衍變。

合理皮瓣設(shè)計(jì)規(guī)定：只要能夠覆蓋創(chuàng)區(qū)，皮瓣安全成活，而供區(qū)瘢痕又盡量小而隱蔽的話(huà)，都是合理的設(shè)計(jì)

局部皮瓣改型要靠皮膚的彈性，因此任何的改型都要牽拉皮膚。

松解縫合是最簡(jiǎn)樸的改型，皮膚牽拉力方向單一。

以牽拉為主的局部皮瓣（VY成形術(shù)為代表）牽拉皮膚的各個(gè)力的方向成銳角，這種皮瓣對(duì)于皮膚彈性的依賴(lài)要大某些

以充填為主的皮瓣（眼外側(cè)舌型瓣修復(fù)下瞼缺損為代表）各個(gè)力的方向彼此靠近90度角，這樣就會(huì)產(chǎn)生比較明顯的“充填作用”后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)有關(guān)問(wèn)題

大致手術(shù)步奏：

常規(guī)從腰部置入3個(gè)5～10mm的穿刺套管，放入腔內(nèi)操作器械，縱行切開(kāi)腎周筋膜，在腎下極水平找到輸尿管，根據(jù)定位片游離含結(jié)石段輸尿管，并于結(jié)石段上方用Babcock鉗固定，以免結(jié)石滑入腎臟，以電刀于結(jié)石處及其近段切開(kāi)輸尿管并取出結(jié)石，同時(shí)解決原發(fā)病變。經(jīng)輸尿管切口置入雙J管，將兩段3F輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙J管置入輸尿內(nèi)，近端達(dá)腎盂，遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導(dǎo)管。以5/0可吸取線(xiàn)縫合切口。腹膜后放置橡膠引流管。

trocar位置選擇

張旭專(zhuān)家典型的位置：A、腋中線(xiàn)髂嵴上一橫指，10mm；B、腋后線(xiàn)12肋下，10mm；C、腋前線(xiàn)2肋下，5mm?！I癌根治術(shù)

尋找輸尿管的技巧

尋找輸尿管是核心

早期術(shù)后有些許盲目，除了沿腰大肌尋找外沒(méi)有確切的解剖標(biāo)志。

早期沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)戰(zhàn)友最笨的方法：尋找輸尿管沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，就先在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管或是DJ管，以此為標(biāo)記來(lái)尋找

后期經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前閱片非常重要，結(jié)石位于輸尿管的哪一段特別是與腎下極及脂肪囊的關(guān)系了然于胸，運(yùn)用腎下極、腎脂肪囊、腰大肌、腹膜等標(biāo)志物來(lái)尋找。這樣在術(shù)中就不會(huì)抓瞎

放置雙J管技巧同開(kāi)放手術(shù)

早期沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可采用的最笨的方法：膀胱鏡下事先插入，術(shù)中將上端送入腎盂內(nèi)即可

后期辦法是：術(shù)前按照適宜的位置KUB從DJ管適宜的側(cè)孔放入內(nèi)芯（超滑導(dǎo)絲，輸尿管外支架管，外支架管導(dǎo)絲，硬膜外導(dǎo)管等）自DJ管中段分別置入DJ管兩端,保持兩端伸直,先置遠(yuǎn)端,再置近端）

具體操作辦法1：雙J管的置入：我們始終是將超滑導(dǎo)絲軟頭向下穿出管子大彎端5-6CM，將吸引器管與輸尿管切口擺成鈍角將其由吸引器管送入輸尿管遠(yuǎn)端，抽掉導(dǎo)絲后再用兩把鉗子倒替將小頭送入近端

具體操作辦法2

從腋后線(xiàn)Trocar內(nèi)頂入大部分后再以鉗送入輸尿管下段，上段則直接鉗夾塞入至腎腔

具體操作辦法3

從腋后線(xiàn)的Traocar旁邊置入輸尿管導(dǎo)管到輸尿管切口處，從導(dǎo)管內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，將超滑導(dǎo)絲放入順尿管遠(yuǎn)端，抽出輸尿管導(dǎo)管，將DJ管順導(dǎo)絲推入輸尿管遠(yuǎn)端內(nèi)，頭端兩把彎鉗交替送入腎盂內(nèi)，牽拉DJ管上下移動(dòng)，感覺(jué)導(dǎo)管的松緊度即可。

具體操作辦法4

1.將一頭為盲端的雙J管套在斑馬導(dǎo)絲硬頭一端，并將其拉直；2.然后將雙J管經(jīng)輸尿管切口推向膀胱，預(yù)計(jì)位置進(jìn)入膀胱后用推桿頂住雙J管近端拔出斑馬導(dǎo)絲；3.然后經(jīng)留置導(dǎo)尿管灌注500ml加入亞加蘭的生理鹽水，可見(jiàn)雙J管測(cè)孔處有藍(lán)色尿液溢出，闡明膀胱內(nèi)尿液反流入輸尿管，從而證明雙J管進(jìn)入膀胱；

術(shù)中結(jié)石移位置問(wèn)題

術(shù)前對(duì)結(jié)石位置的預(yù)計(jì)應(yīng)盡量精確,術(shù)中最佳先找到結(jié)石上段擴(kuò)張的輸尿管并用鉗子固定,避免結(jié)石上移,而后再游離出結(jié)石段輸尿管

術(shù)中結(jié)石掉入后腹腔

1.術(shù)中應(yīng)將標(biāo)本妥善放置,裝入標(biāo)本袋取出2.術(shù)中應(yīng)行X線(xiàn)檢查結(jié)石定位,便于查找

縫合技巧及注意事項(xiàng)

a縫針置入與取出

能夠?qū)⒏骨荤R頭拔出，將針從該10mmTrocar放入（盲置），再置入鏡頭，鏡下很容易能夠找到帶線(xiàn)的縫針。出針時(shí)能夠連同Trocar一起拔出，4-0Dexon線(xiàn)能夠直接從5mm的Trocar取出?？p針最佳不要從5mmTrocar放入，容易出現(xiàn)針尾線(xiàn)脫落現(xiàn)象，針失蹤，有5mm的持針器啊，縫針能夠弄直一點(diǎn)置入

b縫合技巧

能夠采用持續(xù)縫合，縫合注意與縫合處角度小一點(diǎn)，最佳是縫合點(diǎn)與兩操作器械為與水平面盡量成小角度，兩鉗之間角度不大于45°（理論上是這樣，現(xiàn)實(shí)中往往辦不到）

c打結(jié)技巧

線(xiàn)長(zhǎng)度不要太長(zhǎng)，6-7cm就夠了，左手用彎止血鉗，右手用持針器，在彎止血鉗的弧度內(nèi)打結(jié)最佳，

術(shù)后并發(fā)癥