護理文書書寫要求病歷管理ppt

護理文書書寫要求病歷管理護理文書分類歸檔護理文書:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄、各級醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖嶋H需要,設(shè)定單項監(jiān)測記錄單,用于對血糖、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求得觀察記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄,單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護理文書管理。非歸檔護理文書:病室護理交班志;護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑得給藥單、輸液卡、治療單等,經(jīng)執(zhí)行護士簽名后,由醫(yī)療機構(gòu)保存管理2年住院病歷排列順序11、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時醫(yī)囑單4、接收記錄5、入院記錄或再入院記錄6、診療計劃(首次病程記錄)7、病程記錄(按日期先后順序)

住院病歷排列順序2

8、手術(shù)患者記錄按下列順序排列術(shù)前討論記錄(↑2欄)手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄麻醉記錄(↓2欄)手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄

9、術(shù)后病程記錄(單列)住院病歷排列順序310、病重(病危)患者護理記錄(↑5欄)11、手術(shù)護理記錄12、出院記錄(新增)13、死亡記錄(新增)14、輸血治療知情同意書(單列)15、特殊檢查(特殊治療)同意書(單列)16、會診記錄(↓6欄)17、病危(重)通知書(新增)18、病理資料(新增)19、三大常規(guī)報告單(↓8欄)20、血液生化報告黏貼單(按先后順序排列呈疊瓦式黏貼)(↓8欄)21、各種特殊檢查及報告單(X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等)(↓8欄)住院病歷排列順序422、其她各種告知書、申請書、同意書等(先醫(yī)療后護理)(↓8欄)醫(yī)療:1、入院醫(yī)患談話記錄2、醫(yī)患雙方不收與不送“紅包”協(xié)議書3、手術(shù)及相關(guān)有創(chuàng)檢查、治療前談話授權(quán)委托書4、臨床路徑護理:1、入院告知書2、陪護制度3、患者出入院護理評估單4、科室住院患者跌倒/墜床危險因素評估表5、壓瘡危險因素評估表23、住院病案首頁(↓7欄)24、住院證(↓6欄)25、醫(yī)保自付表26、門診病歷

(↓8欄)出院病歷排列順序11、住院病案首頁2、住院證3、接收記錄(↑1欄)4、入院記錄或再入院記錄5、診療計劃(首次病程記錄)6、病程記錄(按日期先后順序)(↑1欄)出院病歷排列順序27、手術(shù)患者記錄按下列順序排列(同住院病歷)術(shù)前討論記錄(↑2欄)手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄麻醉記錄(↓2欄)手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄

8、術(shù)后病程記錄(單列)出院病歷排列順序309、出院記錄(↓7欄)10、死亡記錄(↓8欄)11、死亡病例討論記錄(↓8欄)12、輸血治療知情同意書(單列)13、特殊檢查(特殊治療)同意書(單列)14、會診記錄(↓4欄)15、病危(重)通知書(新增)16、病理資料(新增)17、三大常規(guī)報告單(↓6欄)18、血液生化報告黏貼單(按先后順序排列呈疊瓦式黏貼)(↓6欄)19、各種特殊檢查及報告單(X線、B超、CT、MRI、ECG、內(nèi)鏡)(↓6欄)出院病歷排列順序420、其她各種告知書、申請書、同意書等(↓6欄)醫(yī)療:1、入院醫(yī)患談話記錄2、醫(yī)患雙方不收與不送“紅包”協(xié)議書3、手術(shù)及相關(guān)有創(chuàng)檢查、治療前談話授權(quán)委托書4、臨床路徑護理:1、入院告知書2、陪護制度3、患者出入院護理評估單4、科室住院患者跌倒/墜床危險因素評估表5、壓瘡危險因素評估表出院病歷排列順序521、體溫單(↓3欄)22、長期醫(yī)囑單(↓6欄)23、臨時醫(yī)囑單(↓6欄)24、病危(重)護理記錄(↓9欄)25、手術(shù)護理記錄26、醫(yī)保自付表27、死亡患者門診病歷(↓7欄)大家學(xué)習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜護理文書書寫基本規(guī)范1、書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫;電子病歷應(yīng)按規(guī)定手寫簽名。3、應(yīng)當使用中文與醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用得外文縮寫與無正式中文譯名得癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。4、應(yīng)當按照規(guī)定得內(nèi)容書寫,署名要簽全名,以明確責任。如有帶教學(xué)生,署名方式:老師姓名/學(xué)生姓名。5、度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定得名稱與標準。護理記錄單11、護理記錄單主要用于對醫(yī)囑下達2、首次護理記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成病危、病重得患者,醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目(血壓、出入水量、血糖等)、病情發(fā)生變化、需要進行監(jiān)護得患者得相關(guān)病情記錄。2、18:00至次日8:00入院得患者應(yīng)由當班護士當班完成。3、手術(shù)當日(局麻除外)每班、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院要有1次記錄。侵襲性檢查及治療等根據(jù)病人情況觀察記錄,危重病人必須記錄。4、記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到得客觀病情變化及所采取得護理措施、效果依日期時間順序記錄下來。5、對需取得患者書面同意方可進行得護理活動,應(yīng)當簽署知情同意書6、記錄后護士及時簽全名,不得潦草;護理記錄單轉(zhuǎn)頁必須簽名。護理記錄單27、患者護理記錄得頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定,病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次,病重患者至少每日記錄1次,所有患者病情發(fā)生變化或發(fā)生意外情況時隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況、護理措施及效果以及需要說明得特殊情況等。記錄應(yīng)準確、及時、簡潔。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。8、病情觀察情況、護理措施與效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施與效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時得狀況、傷口、引流情況等。非危重患者,發(fā)生不適,醫(yī)囑單上有處理得,可記錄或酌情記錄。如:“患者惡心、嘔吐,予胃復(fù)安肌注”;如未作處理,必須記錄“患者惡心、嘔吐,報告醫(yī)師,暫未處理,繼續(xù)觀察”。護理記錄單39、準確記錄出入量入量:記實入量,包括:食物得含水量;每次飲入水量;液體、血液相應(yīng)時間得輸入量等;因故停止或更換液體時,應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量,在數(shù)字前加“-”(如“-100”),并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。記錄10ml以上藥物得量,小于10ml得藥物記錄入大液體內(nèi),如“5%葡萄糖液”,不能計入得可忽略不計。出量:包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。護理記錄單4醫(yī)院常用食物含水量食物 單位原料重量(g)含水量(ml)食物 單位原料重量(g)含水量(ml)米飯 1中碗 100 240 藕粉 1大碗 50 210大米粥1大碗 50 400 鴨蛋 1個 100 72大米粥1小碗 25 200 餛飩 1大碗 100 350面條 1個 100 250 牛奶 1大杯 250 217饅頭 1個 50 25 豆?jié){ 1大杯 250 230花卷 1個 50 25 蒸雞蛋 1大碗 60 260燒餅 1個 50 20 牛肉 100 69油餅 1個 100 25 豬肉 100 29豆沙包1個 50 34 羊肉 100 59菜包 1個 150 80 青菜 100 92水餃 1個 10 20 大白菜 100 96蛋糕 1塊 50 25 冬瓜 100 97餅干 1塊 7 2 豆腐 100 90煮雞蛋1個 40 30 帶魚 100 50油條 1根 50 12 松花蛋 1個 60 34護理記錄單5醫(yī)院各種水果含水量水果 重量(g)含水量(ml) 水果重量(g) 含水量(ml)西瓜 100 79 葡萄100 65甜瓜 100 66 桃 100 82西紅柿100 90 杏 100 80蘿卜 100 73 柿子100 58李子 100 68 香蕉100 60櫻桃 100 67 桔子100 54黃瓜 100 83 菠蘿100 86蘋果 100 68 柚子100 85梨 100 71 廣柑100 88護理記錄單6出入水量總結(jié):在入量項目欄注明“日間小結(jié)”(7:00-19:00得出入水量);或“24小時總結(jié)”(7:00-次日7:00得出入水量)?？?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi),總出量記錄在出量欄內(nèi)。12小時小結(jié)、24小時總結(jié)均用紅墨水筆雙橫直線標識。總出入水量記錄于三測單相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄得出入總量應(yīng)按照實際小時數(shù)記錄:如“1600(18小時總結(jié))”,不得用h代替小時。10、

應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙(橫)線劃在錯字上,然后在錯字得右上角更改字,并在括號內(nèi)簽上修改者得姓名與時間。嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來得字跡。“掩蓋”與“除去”在法律上意味著隱瞞了真實得內(nèi)容。

記(彭××2010-11-11)如:紀錄護理記錄單7護理記錄單811、病情:根據(jù)患者實際情況填寫?；蛑?請每班標識)12、意識:根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài),可在意識欄記錄為“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”13、瞳孔:觀察大小與對光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置得方向為準,大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”,記錄于瞳孔標識得正下方。對光反射靈敏用“+”表示,對光反射遲鈍用“±”,對光反射消失用“-”表示,記錄于瞳孔標識得正上方。兩側(cè)瞳孔等大等圓時,在瞳孔標識之間用“=”表示;兩側(cè)瞳孔不等大等圓時,在瞳孔標識間用“＞”或“＜”表示,如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)用“○—

”表示。一側(cè)眼球白內(nèi)障或失明時,第一次記錄在病情欄做相應(yīng)描述,在瞳孔欄只需記錄正常側(cè)瞳孔,失明側(cè)空白?！翱s小如針尖樣或散大固定”,在護理記錄單上記錄

⊕護理記錄單914、皮膚情況:根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)得異常情況選擇填寫,如完好、水腫、出血點、破損、壓瘡等。在病情觀察欄內(nèi)描敘皮膚破損或壓瘡部位、范圍、深度、局部處理、效果與皮膚護理實施情況等。15、管路情況:根據(jù)患者置管情況填寫,無異常用“-”表示,有異常用“+”表示,并在病情觀察欄內(nèi)說明。(標準表格得情況下:表格內(nèi)填寫通暢、顏色、量情況)16、拔去導(dǎo)尿管后需觀察記錄第1次自解小便情況17、能在單項欄填寫得內(nèi)容必須在單項欄內(nèi)填寫,其她為涵蓋得內(nèi)容寫入病情欄,如:入院方式、入院主要原因等18、血壓異常者,醫(yī)囑有處理,護理記錄單只需30-60分鐘復(fù)測1次;醫(yī)囑無處理者,需30分鐘復(fù)測1次;并要求寫護理記錄,如“血壓高,告知醫(yī)師”。19、血氧飽與度突然下降,報告醫(yī)師、處理、寫記錄;如果持續(xù)低,第一次寫記錄并報告醫(yī)師。護理記錄單1020、因搶救危急患者未能及時書寫記錄時,當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束6h內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明(搶救完成時間與補記時間)21、負責護士應(yīng)與主管醫(yī)師及時溝通,確保醫(yī)護記錄一致性,確保護理記錄得真實性、準確性、及時性。22、護理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽名,打印內(nèi)容要求清晰可辨,保存時間長久。23、突出中醫(yī)護理特色,體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。24、危重、大手術(shù)患者,存在或潛在壓瘡、診斷未明確、存在安全隱患、護理效果不佳得患者,應(yīng)及時記錄護理查房辨證施護及處理意見,體現(xiàn)上級護師指導(dǎo)情況。25、氣道護理主要就是指氣管插管與氣管切開得護理,包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開得換藥、更換內(nèi)套管等。根據(jù)要求以“滴藥”(根據(jù)醫(yī)囑)、“換藥”(每日一次或隨時)、“更換內(nèi)管”(每日3次以上)表示。手術(shù)護理記錄

指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用得器械、敷料得記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械與敷料數(shù)量得清點核對、巡回護士與器械護士簽名等。護理評估單

病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥肝癌一、病情觀察:胃納、腹痛、腹脹、黃疸、尿量情況、有無黑便、嘔血、生命體征及意識狀態(tài)二、預(yù)防并發(fā)癥:大出血、胸腔積液、膽瘺、肝性腦病、肝昏迷肺癌病情觀察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面頸部水腫、氣促情況、聲音就是否嘶啞二、預(yù)防并發(fā)癥:穿刺部位出血或血腫、動脈栓塞、褥瘡、術(shù)后感染、血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺、呼吸道并發(fā)癥食管癌病情觀察:胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰及生命體征變化情況預(yù)防并發(fā)癥:嘔血與便血、食管穿孔護理記錄書寫要求舉例

新入院護理記錄記錄意識狀態(tài)、入院方式、入院得主要原因、入院時得異常癥狀與體征及其相關(guān)得護理措施舉例1、患者男,40歲,因頸前腫物x月,伴呼吸困難、焦慮情緒x時于今日x時x分步行入院,通知醫(yī)師予以對癥處理,現(xiàn)患者神志清楚、面色無華、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細,囑患者半臥位休息,避風寒,飲食有節(jié),舒暢情志。舉例2、患者女,60歲,因左乳癌術(shù)后2月于今日x時x分步行入院?；颊呱裰厩宄?、面色少華、舌質(zhì)絳紅、苔黃膩、脈沉細,左胸壁呈術(shù)后改變,左上肢活動受限,可觸及左耳廓。右手肘部有PICC,測上臂圍24cm,導(dǎo)管外露5cm。護理上囑其適當活動,防外感,注意保持管道通暢,飲食宜清淡有營養(yǎng),忌肥濃甘厚。護理記錄書寫要求舉例

手術(shù)前記錄交代禁飲禁食時間。術(shù)前一日及術(shù)晨得術(shù)前準備完成情況,病人心理狀態(tài),手術(shù)部位得確認、記錄接患者入手術(shù)室得時間;術(shù)晨測生命體征、血壓記錄于三測單上。舉例1、醫(yī)囑擬今日9:00在連硬外麻下行甲狀腺左葉切除術(shù),術(shù)前準備已做好,患者情緒穩(wěn)定。舉例2、醫(yī)囑擬今日8:30在全麻下行子宮全切術(shù),術(shù)前準備已做好,患者情緒穩(wěn)定。護理記錄書寫要求舉例

手術(shù)日記錄手術(shù)當日至少每班記錄1次,手術(shù)室轉(zhuǎn)入后立即監(jiān)測生命體征(包括體溫)、神志、引流液量、顏色、性質(zhì)、傷口情況等填入表格內(nèi)不另行記錄,記錄手術(shù)麻醉方式、手術(shù)名稱、全身皮膚黏膜、全身麻醉者清醒時間、患肢末梢血運情況及麻醉后感覺運動恢復(fù)情況。其她根據(jù)病情記錄氣管插管、氣管切開、上氧、禁食或進食情況等。轉(zhuǎn)入時間即為記錄時間。

舉例1、患者今日在全麻下行甲狀腺左葉切除術(shù),遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、去枕平臥6小時。舉例2、患者今日在全麻下行卵巢腫瘤減滅術(shù),由ICU返回病房,留置腹腔化療管暫未開放。給予心電監(jiān)護、去枕平臥6小時。舉例3、患者今日在(腰硬聯(lián)合麻醉、全麻、硬膜外麻醉)下行(Mile’s、Dixon’s、Hartman)術(shù),由(手術(shù)室、PACU)返回病房。查會陰部傷口少量滲血滲液,胃管置入

cm,聲音清晰無嘶啞,去枕平臥

小時,禁食禁飲。

護理記錄書寫要求舉例

化療相關(guān)記錄化療出現(xiàn)毒副反應(yīng)時進行記錄,其她與普通病人相同舉例1、患者今日化療訴惡心、嘔吐2次,為胃內(nèi)容物,量約300ml,患者已經(jīng)飲水2500ml左右,食欲下降,進食為平時1/3得量;解顏色深黃小便3次;主訴腹脹,兩天未解大便,予腹部順時針方向按摩,用開塞露塞肛1次后解硬結(jié)大便1次,患者自訴晚上睡眠差,擔心化療后不良反應(yīng),疏導(dǎo)后患者焦慮情緒減輕。舉例2、11:10輸入生理鹽水加諾維本液50ml時液體外滲—局部皮膚發(fā)白,腫脹約1x0、5㎝2大小,未訴疼痛,立即予以xx處理舉例3、查右前臂靜脈發(fā)紅成條索狀范圍約2x6cm2伴有疼痛,予以xx等處理。護理記錄書寫要求舉例

放療相關(guān)記錄放療病人在放療開始及結(jié)束時、出現(xiàn)毒副反應(yīng)時(口腔炎、皮炎)等進行記錄,其她記錄與普通病人相同舉例1、患者今日開始放療,已做好相關(guān)知識指導(dǎo)。舉例2、患者已放療10次,張口二橫指寬,指導(dǎo)每日張口鍛煉及按摩顳頜關(guān)節(jié)。舉例3、患者訴口咽疼痛,吞咽時加劇,已通知醫(yī)師,查口腔黏膜充血水腫,遵醫(yī)囑予以漱口液含漱。中餐進食流質(zhì)飲食100ml。護理記錄書寫要求舉例

侵襲性檢查治療記錄電子喉鏡、食道鏡、支窺鏡檢查:患者上午行支窺鏡檢查,于10:00返回病房,自訴無胸悶氣促,囑半小時內(nèi)禁飲、2小時內(nèi)禁食。胸腔穿刺:今日行左胸腔穿刺術(shù),引流出淡黃色胸水量800ml并留置胸腔閉式引流管,暫無胸悶氣促等不適,已交代患者防止導(dǎo)管扭曲、脫落、受壓等相關(guān)事項。肺腫塊穿刺活檢術(shù):患者今日在CT模擬定位下行右上肺腫塊穿刺活檢術(shù),于15:00返回病房,自訴無胸悶氣促、咳血痰等不適,囑臥床休息。肝穿:患者今上午行肝穿于11:00返回病房,囑患者臥床休息12小時,床旁大小便,如有頭暈、大汗、疼痛加劇時應(yīng)及時報告醫(yī)護人員,查穿刺點敷料少量暗紅色滲血,報告醫(yī)師給予xx處理。深靜脈置管術(shù):今日15:00在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術(shù),置入導(dǎo)管—cm,外露長度—cm,患者未訴不適。護理記錄書寫要求舉例

出院記錄出院記錄:病人目前得心理狀態(tài),交代與疾病相關(guān)得出院宣教(如拆線、導(dǎo)管護理、飲食、藥物指導(dǎo)、功能鍛煉、復(fù)診時間等護理)出院記錄舉例1、患者今天出院,指導(dǎo)自測脈率,服藥期間脈率超過100次/分鐘,應(yīng)及時隨診。出院記錄舉例2、患者今日出院,訴口咽部輕度疼痛,已給予指導(dǎo)漱口液漱口。出院記錄舉例3、患者今日出院,告知患者腹部傷口3天后拆線,不適及時隨診。出院記錄舉例4、患者今日出院,帶PICC回家,交代了PICC注意事項。護理記錄書寫要求舉例

其她1壓瘡記錄:記錄壓瘡得部位、傷口描敘、分期、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況,院外帶入壓瘡需家屬簽字特殊用藥記錄:記錄用藥后出現(xiàn)得毒副反應(yīng),無反應(yīng)可不記錄介入及射頻治療后記錄:觀察血壓、脈搏、呼吸、穿刺點、腹部情況、小便量、顏色、飲水量及異常情況跌倒記錄:記錄發(fā)現(xiàn)時間、發(fā)現(xiàn)人得名字,通知某醫(yī)師得時間,病人情況及主訴、測量生命體征。記錄有無頭痛嘔吐等;次日再記錄1次病人得主訴,發(fā)現(xiàn)得生命體征。如:x時x分某某發(fā)現(xiàn)患者在某某地點跌倒,x時x分報告醫(yī)師,患者意識(清醒、昏迷)、生命體征、瞳孔記錄在護理記錄單,觀察全身(有無損傷),將患者搬至病床(或就地搶救),遵醫(yī)囑給予xx處理。護理記錄書寫要求舉例

其她2輸血反應(yīng)記錄:靜脈輸入xx型(紅細胞、血漿等)xxml,訴皮膚瘙癢、皮疹、寒顫,立即停止輸血,更換輸液管、生理鹽水,報告醫(yī)師給予處理。溶血反應(yīng)記錄:靜脈輸入xx型(紅細胞、血漿等)xxml,訴四肢麻木、腰背部劇烈疼痛、頭部脹痛,神志清醒,立即停止輸血,報告醫(yī)師給予xx處理。急性上消化道出血記錄:患者神志清醒,于x時x分嘔吐出(胃管抽吸出暗紅、鮮紅)血性液體約xxml,測血壓xxmmhg,脈搏xx次/分,立即報告醫(yī)師,給予xx處理。藥物過敏記錄:患者注入xx藥xx分鐘后,于x時x分突然出現(xiàn)面色蒼白,呼吸急促,大汗淋漓、意識喪失,瞳孔等大等圓。立即停止輸入xx藥,報告醫(yī)師,協(xié)助患者取平臥位,就地搶救。遵醫(yī)囑給予xx處理。護理記錄書寫要求舉例

其她3自殺記錄:某某于x時x分發(fā)現(xiàn)患者——,立即報告醫(yī)師,生命體征瞳孔記錄在護理記錄單,(判斷患者意識、受傷部位、程度、就是否死亡),遵醫(yī)囑給予xx處理。附言一些醫(yī)院護理管理者與部分護士,總就是認為不寫護理記錄就會引起護理糾紛,不執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于護理文書書寫得相關(guān)要求,自行增加毫無作用得書寫內(nèi)容,增加護士書寫時間,還有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。護理人員應(yīng)非常清楚:哪些就是要記錄得;哪些就是不需要記錄得。而有些就是要自己根據(jù)護理記錄得相關(guān)規(guī)定,結(jié)合患者當時得具體情況,通過自己得評判,來決定就是否記錄及記錄內(nèi)容得。原則就是護理記錄既能提供患者病情客觀資料,有助于診療并保護自己、保護醫(yī)院;又能減輕書寫負擔,讓護士有更多得時間直接服務(wù)患者。這需要護士得理解評判能力及悟性任何護理管理者都不可能脫離了患者當時得情況,回答某一種情況就是否該記錄或不該記錄原《護理文書書寫規(guī)范》及管理規(guī)定(湖南省衛(wèi)生廳編)已經(jīng)廢止。體溫單為表格式記錄,用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目,通過體溫單能了解患者主要概況,十分重要,因此放在病歷得第一頁。體溫單填寫說明11、卷面清潔,點圓線直,點線分明,大小粗細、顏色深淺一致2、格式為年-月-日(例如:2011-09-20)。日期欄每頁第一日填寫“月-日”(例如:11-11),其余6日只需填寫日。如遇到新得月份或新得年份,則分別填寫相應(yīng)得“月-日”或“年-月-日”3、住院日數(shù):自入院當日開始計數(shù),直至出院4、手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時間)手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)填寫14日如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫體溫單填寫說明25、40℃-42℃體溫欄得內(nèi)容記錄一律使用專用印章或紅筆記錄,縱向頂格填寫“入院”、“出院”等等(電子病歷除外)除手術(shù)不寫時間外,其余均應(yīng)用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘患者拒絕測量時,體溫單上不繪制,相鄰兩次記錄不連線,并將此情況記錄于護理記錄單轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫死亡時間以“死亡于x時x分”得方式表述患者出院時間記錄患者離開時間37、5℃及以上每日測4次,39、℃及以上每日測6次,體溫恢復(fù)正常3天后改每日1次或遵醫(yī)囑體溫單填寫說明36、物理降溫后得體溫繪制物理降溫后一般30分鐘后復(fù)測體溫,用紅圈“○”表示,畫在物理降溫前溫度得同一縱格內(nèi),并用紅虛線與降溫前體溫相連,下1次體溫與物理降溫前得體溫相連患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降,應(yīng)將復(fù)測得體溫記錄于護理記錄單上;降溫處理有醫(yī)囑可不寫護理記錄,無醫(yī)囑得寫護理記錄單如“發(fā)熱,告知醫(yī)師,囑其多飲水”7、體溫不升者,用藍筆在35℃處頂格用“

”表示。“

”占2-3小格8、患者因故外出,回病房后補測得體溫繪制于相應(yīng)時間欄內(nèi)。體溫單填寫說明49、體溫與脈搏重疊時,在口溫“●”或腋溫“x”外以紅圈“○”表示,在肛溫“○”內(nèi)畫紅點。10、脈搏短絀時,以紅圈表示心率(心尖搏動),紅點表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿。11、記錄患者自主呼吸得次數(shù),用數(shù)字記錄,相鄰兩次上下錯開,入院第一次先上。使用呼吸機患者得呼吸以“?

”表示,填寫在呼吸欄內(nèi)。12、體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄,7歲以下得患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫單填寫說明513、記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄。應(yīng)當將前一日24小時大小便情況填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。小便:已解用“+”表示;未解用“0”表示;失禁用“※”表示;腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用“+”表示;若需記錄小便量時,用數(shù)字記錄,計量單位為ml。大便:填寫次數(shù)。未解用“0”表示;大便失禁、腸瘺均用“※”表示;人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸:用“E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后無大便;“1/E”表示清潔灌腸后大便1次;“1,2/E”表示清潔灌腸前有1次大便,清潔灌腸后又有2次大便;“※/E”表示清潔灌腸后大便多次。體溫單填寫說明614、出入量:應(yīng)當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量,將24小時總出入量填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時按實際時間計出入量,須標明實際計量時間。15、血壓、體重:按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄,每周至少1次。入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時,分別用“平車”或“臥床”表示。入院當日有血壓、體重得記錄。醫(yī)囑每日測一次血壓記錄在相應(yīng)時間日期對應(yīng)得欄目內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當標注,如:“130/80(下肢)”,7歲以下兒童不測量血壓。16、身高:新入院患者入院當日視病情測量身高并記錄,如因病情不能測量時,在身高欄內(nèi)填寫“平車”。體溫單填寫說明717、藥物過敏欄:患者如有藥物過敏史,應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱;多種藥物過敏時,可依次填寫。入院后藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。高敏體質(zhì),具體藥名描敘不清時,可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”18、空格欄:可作為需增加得觀察內(nèi)容與項目,如記錄導(dǎo)管情況。19、病危者體溫每天至少要有6次記錄,病重者體溫每天至少要有4次記錄。20、手術(shù)患者術(shù)前晚、術(shù)日晨測血壓并記錄1次醫(yī)囑單醫(yī)囑就是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定得有關(guān)各種檢查、治療、用藥與護理等具體得治療方案,由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行,護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真