腎盞徑路行mpcpnl治療復雜性腎結石的臨床分析

腎盞徑路行mpcpnl治療復雜性腎結石的臨床分析

復雜性腎衰竭的治療一直是腎衰竭者面臨的難題。隨著未經(jīng)批準的腎衰竭（pmc）手術的不斷改進和發(fā)展，大多數(shù)患者可以通過多個通道、分級pmcl或eswl來達到治療的目的。隨著完成MPCNL手術例數(shù)的大量增加以及手術經(jīng)驗的不斷豐富,通過后中組腎盞徑路單通道行MPCNL治療復雜性腎結石也能取得很好的治療效果,大部分患者一期就能取凈結石?，F(xiàn)對2年來采用后中組腎盞徑路行MPCNL處理152例復雜性腎結石患者進行總結分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1鑄型結石及織物結構特征本組152例,男96例,女56例;年齡15~71歲,平均43.6歲。腎鑄型結石58例,多發(fā)性結石88例,腎結石并輸尿管上段結石6例;其中雙側多發(fā)性結石例單側結石例例既往曾行腎切開取石術,ESWL治療失敗31例。結石大小(7mm×5mm)~(89mm×33mm),平均24mm×13mm。1.2硬管路鏡下局部注射先取截石位,在輸尿管鏡下患側留置F4~6輸尿管導管(術中注水或造影劑)。然后改俯臥位,在C臂X線定位下,采用腋后線第11肋間穿刺后中組腎盞,通道擴張至F14~16,引入F8/9.8硬輸尿管鏡。采用常規(guī)氣壓彈道碎石,用取石鉗鉗夾、灌注沖洗配合取凈碎石,放置雙J管。1個月后復診時拔除。手術后3天內(nèi)復查KUB或B超,必要時聯(lián)合ESWL治療。1.3手術效果見表1根據(jù)術后3天內(nèi)復查的KUB或B超結果,記錄結石清除率和臨床治療成功率,結石碎至長徑≤4mm即為臨床治療成功。統(tǒng)計患者手術前后的血紅蛋白值。出院1個月后接受再次復查,統(tǒng)計結石清除率2蛋白下降平均有效率152例復雜性腎結石患者無一例因術中出血而改行開放手術,平均手術時間為94.28min,手術前后血紅蛋白下降平均(9.48±0.13)g/L。術后3天復查結果顯示,結石清除率為86.18%(131/152例,包括一期多次取石),一期結石完全清除率達65.28%。15例患者復查KUB顯示結石殘留而接受輔助的ESWL治療,6例患者因存在與穿刺腎盞軸線平行的腎盞結石,重建另一穿刺通道再次行MPCNL治療。3穿刺點和穿刺徑路的選擇隨著腔內(nèi)醫(yī)療器械和設備的不斷完善,MPCNL的手術適應證較傳統(tǒng)PCNL更為廣泛,復雜性結石(大體積或鑄型結石、多發(fā)性結石)也可通過MPC-NL手術得以治療[1~4]。20年來,我們共完成MPC-NL手術近4000例,剛開展MPCNL手術時,對于復雜性腎結石一般采用分期、多通道MPCNL或輔助ESWL的方法,往往需要重復多次治療,對患者的打擊大,也給患者帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔?，F(xiàn)在隨著完成手術例數(shù)的不斷增加以及手術經(jīng)驗的不斷積累和豐富,選擇恰當?shù)拇┐虖铰?大部分復雜性腎結石通過單通道就能完全清除。本組152例復雜性腎結石患者經(jīng)后中組腎盞徑路行MPC-NL,無一例因術中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術,一期結石清除率達86%,與Nguyen等報告的傳統(tǒng)PCNL方法結果相近,僅15例(9.87%)需要輔助ESWL治療,6例(3.95%)需要進行二期MPCNL取石。1例出現(xiàn)嚴重的術后腎臟遲發(fā)性出血,需進行超選擇性腎動脈栓塞治療。選擇適當?shù)拇┐厅c和穿刺方向建立合適的經(jīng)皮腎通道是MPCNL手術成功的關鍵,特別是對于復雜性腎結石的處理,一般需根據(jù)結石的位置、大小、收集系統(tǒng)的解剖結構、腎積水程度等來選擇和確定穿刺點和穿刺徑路。Atallah等對一組481例經(jīng)不同腎盞穿刺徑路行PNCL者進行比較研究,發(fā)現(xiàn)上盞穿刺徑路并發(fā)癥的發(fā)生率最高,尤以胸膜損傷多見,中、下盞穿刺的發(fā)生率相近,但中盞穿刺徑路所出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴重程度最輕,他們認為PC-NL選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。傳統(tǒng)PCNL一般采用經(jīng)11肋間途徑穿刺,由于擴張通道較大(F30),出現(xiàn)胸膜損傷的發(fā)生率較12肋下稍高,但采用小擴張通道(F15~20)的MPCNL幾乎無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。本組152例中盞徑路穿刺的MPCNL,除1例因術后遲發(fā)性出血接受介入治療外,其余無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。對于復雜性腎結石,穿刺徑路的選擇一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個難題。以往的觀點主要考慮接近腎臟和接近結石,通常選擇到達腎和結石最短距離的穿刺路徑,多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最為接近結石的點作為穿刺點,對于以上盞或下盞為主的結石,有時也選擇10肋間上盞穿刺徑路或12肋下的下盞穿刺徑路(容易穿刺的積水腎盞或接近結石的穿刺位置并不一定是理想的取石路徑)。回顧以往我們所完成的MPCNL手術,發(fā)現(xiàn)大部分通過上盞或下盞穿刺徑路治療的復雜性腎結石患者,因為術中結石位置的改變(原來局限于盞內(nèi)的結石,經(jīng)碎石以后散落到其他各腎盞、上段輸尿管內(nèi))、與腎盞位置的關系以及窺鏡擺動角度的限制(皮膚通道方向?qū)︾R體擺動角度的限制),結石清除不徹底,往往需要重新再建立一個經(jīng)皮腎通道或輔助ESWL。結合Rein和Hodson的研究報告,腎盞的排列以Brodel型多見,后面腎葉向外側突起明顯,后排腎盞結構拉長,向外與腎冠狀面成20°角,前排腎盞較短,與腎冠狀面成70°角。經(jīng)皮穿刺后排腎盞也可通過擺動鏡體進入前排腎盞,從后排中盞入路,可以更大范圍地從后排腎盞進入腎盂,更有利于輸尿管鏡向腎上盞和腎下盞及輸尿管遠方擺動,幾乎可以同時處理全部腎盞和上段輸尿管結石(圖1)?，F(xiàn)在,我們對復雜性腎結石行MPCNL,選擇穿刺徑路主要以能最大程度地清除結石為原則(以后組中盞為主)。本組152例復雜性腎結石全部采用后中組腎盞穿刺徑路行MPCNL,無一例因術中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術,一期結石清除率達86%。MPCNL經(jīng)皮腎通道較傳統(tǒng)的PCNIL小,可以充分發(fā)揮纖細輸尿管鏡鏡體擺動角度大的優(yōu)勢,可以到達大部分腎盞和輸尿管上段。我們體會,在復雜性腎結石的處理中,應該首選能最大程度地清除結石的穿刺徑路(后中組腎盞徑路),大部分多發(fā)、鑄型腎結石可以通過單通道完成,以盡