齊魯醫(yī)學(xué)冠心病不同治療方法的選擇

冠心病不同治療方法的選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院冠心病診斷治療中心陳紀(jì)林教授

2021/9/301冠心病的治療方法藥物治療（抗凝、抗血小板、降脂治療）手術(shù)治療（心肌保護(hù)、Offpump、MIDCAB）介入治療（1977年，PTCA→PCI）2021/9/302LAD近端單支病變藥物治療、PTCAorCABG

（MASStrial）1724301.41.42.82.81.49.7420328298P=0.0002P=0.006NSNSP=0.019P<0.01P<0.01Eventrateatf-up(%)Huebetal.JAmCollCardiol1995;26:1600-1605SingleCenter,randomizedtrialStableangina,proximalLADsignificantlesion<12mminlength,nopriorMI,nototalocclusion,nopriorCABGorangioplasty.n=214:Medicaln=72;BAn=72;LIMAn=702021/9/303

多支病變Stent與CABG的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

ERACIII ARTS SOS

PCI CABGPCI CABG PCICABG

Mortality(%) 0.9 5.7 1.3 1.4 2.5 0.8Revascular(%) 16.8 4.8 15.2 0.6 17.0 3.2Stent GRII Crown Various Cross-Flex2021/9/304糖尿病患者2年的主要事件發(fā)生率（ARTS） Stenting CABGDeath 8(7.1%) 3(3.1%)CVA 3(2.7%) 6(6.3%)MI 7(6.3%) 5(5.2%)(Re-)CABG 11(9.8%) 0(0.0%)(Re-)PTCA20(17.9%)3(3.1%)NoMACE 63(56.3%)79(82.3%)合計(jì) 112(100%)96(100%)多支病變2021/9/305臨床試驗(yàn)病例數(shù)平均隨訪時(shí)間存活率(%)無(wú)心梗存活率(%)再血管率(%)PTCACABGPTCACABGPTCACABGRITA-110116.5年92.191.480.484.65812BARI18297.8年80.984.4**73.575.359.713.1EAST3928年79.382.765.326.5CABG和PTCA治療多支病變5～10年隨訪結(jié)果**BourassaMGetal.CurrOpinCardial2000;15:281-286.**p=0.0432021/9/306孤立性左主干病變Park等165例成功率99.4%造影再狹窄率18.7%Silvestri等140例手術(shù)成功率100%CABG低危組術(shù)后1月內(nèi)無(wú)死亡，6個(gè)月TVR21%CABG高危組術(shù)后1月內(nèi)死亡9%，6月TVR10.5%

左主干尤其開(kāi)口部和體部病變，PCI可作為CABG替代治療2021/9/307孤立性左主干病變PCI和復(fù)查術(shù)前支架置入后支架置入后6個(gè)月復(fù)查6個(gè)月復(fù)查2021/9/308LAD單支病變支架置入與CABG比較220例LAD近端病變>75%（單中心）110Stenting110微創(chuàng)搭橋心臟死亡、MI兩組間無(wú)顯著差別MACE在支架組（31%）高于CABG組（15%），（P=0.02）結(jié)論:對(duì)LAD單支孤立性病變,支架與CABG均安全有效;支架近期效果好,圍術(shù)期不良反應(yīng)少；但外科組6個(gè)月無(wú)心絞痛及重復(fù)血管重建少。

DiegelerA,NEnglMed2002,347:5612021/9/309OCTOSTENTTrial267例LAD近段病變患者隨機(jī)分成MIDCAB組（n=136）和支架組（n=131），比較12個(gè)月死亡率、腦血管事件、AMI、TVR以及生活質(zhì)量和費(fèi)用效益比在兩組患者中主要研究終點(diǎn)沒(méi)有顯著性差異，有趨勢(shì)表明搭橋術(shù)再血管化率低，無(wú)心絞痛和減少藥物干預(yù)的可能性高兩組中無(wú)腦血管事件、AMI和TVR生存分別為91.5%和85.5%（P=0.11）支架患者恢復(fù)更快，費(fèi)用更低（P<0.01），兩組患者生活質(zhì)量沒(méi)有顯著性差異如果使用了藥物釋放支架，TVR方面兩組患者結(jié)果可能相似PeterMdeJaegereel.,ACC20032021/9/3010PCI在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)中的價(jià)值

ST抬高AMI可降低病死率，優(yōu)于溶栓治療

非ST抬高ACS可減少死亡和AMI發(fā)生率

2021/9/3011AMI直接PTCA與溶栓治療的薈萃分析EfficacyAngioplastyLyticEarlypatency(%)90-9560-70TIMIIII(%)70-8030-50Deathrate(%)4-56-8Cerebralbleeding(%)0.11.12021/9/3012CADILLAC:30-DayMACE0%2%4%6%8%10%051015202530DaystoeventPTCA,abciximabPTCA,noabciximabStent,abciximabStent,noabciximabP=0.028.3%4.4%5.7%4.8%2021/9/3013CADILLAC:12MonthMACE0%5%10%15%20%25%024681012MonthstoeventPTCA,abciximabPTCA,noabciximabStent,abciximabStent,noabciximabP<0.00000120.6%22.4%13.3%14.5%2021/9/301440.8%vs.22.2%P<0.0001CADILLAC:AngiographicRestenosis11.3%vs.5.7%,P=0.012021/9/3015FRISCII2,433patientswithACSrandomization:invasivevs.non-invasiverxinvasivestrategy:cath+revascwithin7dnon-invasivestrategy:cath(14%@6d)for+ETT,refractory/severeischemia,MIallptsreceivedASA,b-blocker,dalteparin

invasive conserv.

cath 98% 48% PCI 44% 18% CABG 34% 19%FastRevascularizationDuringInstabilityinCoronaryArteryDiseaseWallentinL,1999ACCScientificSessions;JACC34:1-4,19992021/9/3016FRISCII6MonthDeath/MIWallentinL,1999ACCScientificSessions;JACC34:1-4,1999p=0.0452021/9/3017TACTICS-TIMI182,200patientswithACSrandomization:invasivevs.non-invasiverxinvasivestrategy:cath+revascwithin4-48hrnon-invasivestrategy:cathfor+ETT,refractory/severeischemia,MIallptsreceivedASA,b-blocker,AggrastatCannonC,2000AHAScientificSessions;LateBreakingClinicalTrials2021/9/3018TACTICSTIMI186MonthOutcomesCannonC,2000AHAScientificSessions;LateBreakingClinicalTrialsp=<0.05p=<0.052021/9/3019CABG術(shù)后心肌缺血復(fù)發(fā)LIMA10年通暢率90%以上，SVG最初幾年每年10%病變發(fā)生率，10年通常率40-50%自身血管新病變處理：再次CABG可能性小，死亡率高，介入治療成為最佳選擇2021/9/3020StentingfordegeneratedSVGstenosiswithdistalprotectiondeviceMedtronicGuardWireTMplusMale,68yrs,CABGOct.1994,心絞痛復(fù)發(fā)Jul.20022021/9/3021StentingfordistalanastomosisstenosisofLIMA-LAD2wpost-MIDCABMale,56yrs,MIDCAB（LIMA-LAD）Mar.11th2003,2周后AP復(fù)發(fā)2021/9/3022StentingfordistalanastomosisstenosisofLIMA-LAD2wpost-MIDCABLAORAO2021/9/3023StentingfordistalanastomosisstenosisofLIMA-LAD2wpost-MIDCAB球囊擴(kuò)張后支架植入后2021/9/3024Intervention2001From2021/9/3025全國(guó)逐年P(guān)TCA例數(shù)增長(zhǎng)情況2021/9/3026阜外心血管病醫(yī)院冠心病介入治療2021/9/3027PredictedAngiographicRestenosisRatesPost-Procedure LesionLength

In-StentMLD

10mm 15mm 20mm 25mmDiabetics2.5mm 35% 39% 43% 46%3.0mm 23% 26% 30% 33%3.5mm 15% 17% 19% 22%4.0mm 9% 10% 12% 14%Non-Diabetics2.5mm 27% 30% 33% 37%3.0mm 17% 19% 22% 25%3.5mm 10% 12% 14% 16%4.0mm 6% 7% 8% 10%Kuntz/PopmaCDACStentDatabase2021/9/3028CypherTMSirolimus-ElutingStent

Basecoat=polymer+Sirolimus+Topcoat=diffusionbarrier

Topcoat(TC)StentBasecoat2021/9/3029ACC2003:

TheEvidenceContinuesRESEARCH注冊(cè)研究，ThoraxCenter，Rotterdam全球超過(guò)50000例患者已植入Cypher支架2021/9/3030RAVELUpdateto24m2021/9/3031SIRIUSUpdateto12m2021/9/30322021/9/3033E-SIRIUSResult2021/9/3034C-SIRIUSResult2021/9/3035TAXUSIupto12m

Control

PTxRefDiameter(mm) 2.94 2.97LateLoss(mm) 0.70 0.35BinaryRestenosis 10% 0%MI(Q&non-Q-wave) 0% 0%TVR(non-targetlesion) 0% 3.2%TLR 10% 0%CABG 3.3% 0%Death 0% 0%StentThrombosis 0% 0% 2021/9/30366-mo.RestenosisRates2.3%(3/128)1.6%(2/127)3.1%(8/262)DistalEdge2.3%(3/128)1.6%(2/127)3.4%(9/261)ProximalEdge22.0%(58/264)18.6%(49/263)19.0%(50/263)CombinedControl(n=270)8.6%(11/128)0.8%

(1/128)4.7%

(6/128)TAXUSNIRx

MR(n=135)5.5%(7/128)TotalAnalysisSegment1.5%

(2/128)

Ifconfoundersexcluded2.3%(3/128)StentedSegmentTAXUSNIRxSR(n=131)TAXUSII2021/9/3037QCAAnalysisStentedSegment0.80+0.550.51+0.320.78+0.471.57+0.37CombinedControl(n=270)1.29+0.530.21+0.410.30+0.391.58+0.41TAXUSNIRxMR(n=135)1.21+0.53NetGain(mm)0.22+0.30LossIndex0.31+0.38LateLoss(mm)1.52+0.37AcuteGain(mm)TAXUSNIRxSR(n=131)TAXUSII2021/9/30380.37160.72790.00030.02620.35521.00001.00000.0023P-valueoverall1.5

(2)1.5

(2)3.8

(5)6.9

(9)2.3

(3)1.5(2)0.09.9

(13)TAXUSNIRxMR(n=135)Rate%/(n)0.22441.00000.00350.07040.23541.00001.00000.0082P-valueSRvs.Control0.50693.1(4)3.0(8)TVRRemote1.00003.1(4)1.1(3)CABG0.00104.7(6)14.4(38)TLR0.004810.9(14)21.7(57)6-MonthMACE0.00340.4026P-valueMRvs.Control10.1(13)1.6(2)0.8(1)0.0TAXUSNIRxSR(n=131)Rate%/(n)17.5(46)TVR-Overall4.2(11)NonQ-WaveMI1.1(3)Q-WaveMI0.8(2)DeathCombinedControl(n=270)Rate%/(n)1.00001.000012-Mo.MajorAdverseCardiacEventsTAXUSIIFromACC2003,byDr.Colombo2021/9/3039

藥物涂層支架不僅給介入心臟病學(xué)帶來(lái)突破性進(jìn)展，而且可能影響整個(gè)心臟病學(xué)的發(fā)展。2021/9/3040對(duì)藥物涂層支架的思考更復(fù)雜病變的結(jié)果不一定有現(xiàn)在的報(bào)告好晚期血栓,支架錯(cuò)位(malapposition)晚期再狹窄(“Catch-up”現(xiàn)象)其它尚不明的病理—生物學(xué)反應(yīng)價(jià)格目前應(yīng)用在再狹窄高?；颊?021/9/3041小結(jié)（1）

優(yōu)先藥物治療者：無(wú)癥狀或輕度（CCSI、II級(jí)）患者，無(wú)大面積心肌缺血證據(jù)者二級(jí)分支病變非前降支開(kāi)口部或近端病變而不能進(jìn)行血管重建者病變<70%者2021/9/3042小結(jié)（2）

優(yōu)先CABG者：左主干伴多支血管病變多支血管病變伴左心功能不全（EF<40%）多支彌漫性病變，尤其伴糖尿病者PCI不能完成全部血運(yùn)重建，而CABG可解決者多支病變伴發(fā)室壁瘤或機(jī)械并發(fā)癥者2021/9/3043小結(jié)（3）

優(yōu)先PCI者：AMI急診PCI（發(fā)病<12h）AMI溶栓后補(bǔ)救性PCIAMI后（48h后）