帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療

帶狀皰疹（ahz）是一種流行的病毒性疾病，通過水痘和帶狀皰疹病毒（vzv）進(jìn)入神經(jīng)節(jié)和皮膚，并沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛呈周界狀。1慢性病的時(shí)間帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一,指帶狀皰疹患者在皰疹愈合后皮損區(qū)出現(xiàn)的疼痛時(shí)間超過1個(gè)月的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征。目前關(guān)于它的時(shí)間界定仍無統(tǒng)一的意見,一種是指帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月者,而有學(xué)者等認(rèn)為帶狀皰疹皮損消退后,其受累皮膚出現(xiàn)疼痛或持續(xù)性疼痛達(dá)3個(gè)月以上者。其發(fā)病率相當(dāng)高,研究顯示帶狀皰疹后1個(gè)月PHN的發(fā)病率為19.2%,3個(gè)月為7.2%,1年為3.4%。在中老年AHZ患者中的發(fā)病率更高,約62%的50歲以上的帶狀皰疹患者可發(fā)生PHN,其中20%疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月,且臨床癥狀重,纏綿不愈,頑固難除。2對(duì)于臨床表現(xiàn)的直接主訴PHN患者的疼痛類型主要有三種:持續(xù)性燒灼痛、陣發(fā)性刺激痛、針刺樣痛,也有觸覺性痛覺異常的主訴,此外,劇烈的瘙癢有時(shí)是PHN患者唯一的臨床表現(xiàn)。臨床有80～90%的病人出現(xiàn)痛覺異常,常訴為動(dòng)態(tài)性,如運(yùn)動(dòng)性刺激即可誘發(fā)疼痛。此外,在受損皮區(qū)常有皮膚感覺的變化。疼痛發(fā)作時(shí)常使病人寢食不安,或有焦慮和抑郁,個(gè)別的甚至有自殺意向,生活質(zhì)量低下。3西醫(yī)對(duì)該病的理解3.1疼痛持續(xù)型病例患參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》(邊天羽、俞錫純編著)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):①既往有帶狀皰疹病史,臨床治愈后出現(xiàn)疼痛持續(xù)1個(gè)月至2年;②有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常,局部可有色素沉著;③疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛;④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感:如癢、緊束感、蟻行感等;⑤患者心理負(fù)擔(dān)沉重,情緒抑郁。3.2其他影響phn形成因素目前PHN的病因不明,國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為機(jī)體免疫功能下降是導(dǎo)致PHN發(fā)生率隨年齡增加而增長(zhǎng)的主要原因。此外PHN的發(fā)生還與性別、年齡、發(fā)病部位、免疫遺傳、心理因素及帶狀皰疹發(fā)作時(shí)疼痛的程度、皮損數(shù)量、周圍神經(jīng)痛的輕重、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。其發(fā)病機(jī)理主要與以下兩方面有關(guān):一是與周圍神經(jīng)病變有關(guān),表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常;二是與中樞神經(jīng)異常有關(guān),初步認(rèn)為是丘腦對(duì)疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。3.3抗癲癇藥的使用價(jià)值目前口服或靜脈途徑給藥仍是西醫(yī)治療PHN的首要方法,包括:非甾體抗炎藥、阿片類藥(緩釋劑)、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。其中止痛藥和非甾體抗炎藥包括阿司匹林、安乃近等,口服此類藥物能減少部分患者的疼痛,但療效持續(xù)時(shí)間較短,長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致副作用,如誘發(fā)胃潰瘍等,因而其臨床應(yīng)用受到限制。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)是目前治療PHN的藥物之一。小劑量的TCAs有助于消除患者的焦慮、不安和緩解疼痛,常用的藥物有多塞平、阿米替林、去甲替林等,其副作用有嗜睡、口干、便秘、體重增加、直立性低血壓和心臟傳導(dǎo)阻滯等?？拱d癇藥卡馬西平和丙戊酸是最早用于治療神經(jīng)性痛包括AHZ和PHN的藥物。最近發(fā)現(xiàn)另一個(gè)抗癲藥加巴噴丁對(duì)PHN的異常性痛、燒灼樣痛有較好作用,但可引起引起肝腎功或骨髓的造血功能異常、共濟(jì)失調(diào),甚則昏睡、嗜睡等。近幾年臨床研究證實(shí)阿片類藥物在緩解神經(jīng)痛方面有確切的療效。曲馬多是一種人工合成的中樞作用止痛劑,具有阿片樣和非阿片樣止痛作用。但患者會(huì)產(chǎn)生依賴性。糖皮質(zhì)激素可緩解神經(jīng)后根及神經(jīng)節(jié)處的炎癥,因而可減輕疼痛和預(yù)防PHN的發(fā)生,對(duì)老年患者尤為重要,然而可并發(fā)或加重感染,出現(xiàn)中樞神經(jīng)并發(fā)癥,影響內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。也可輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物包括VitB1、VitB12、彌可保等。此外西醫(yī)治療PHN還包括一些局部外治及手術(shù)治療、心理療法等。綜上,西醫(yī)治療PHN藥物較多,對(duì)短期內(nèi)控制癥狀、止痛均有較好療效,但存在很多毒副反應(yīng)。結(jié)合PHN多發(fā)于老年患者,對(duì)伴有全身基礎(chǔ)疾病及免疫力較低的老年患者尤為不利。加之療效也不夠穩(wěn)定,停止治療后容易復(fù)發(fā),病情纏綿難愈,給患者的精神及生活帶來極大的痛苦。4膠著不化,療效帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“蛇丹愈后痛”。目前所認(rèn)識(shí)的病因病機(jī)主要有三方面:一是濕熱毒邪其性重濁粘滯,膠著不化,難以祛除,雖經(jīng)治療,邪毒去其大半?yún)s難盡除,余邪作祟,凝滯經(jīng)絡(luò),阻滯氣血,氣滯血瘀,故疼痛不消;其二是帶狀皰疹早期肝失疏泄,脾失健運(yùn),氣血運(yùn)行不暢,阻塞氣機(jī),不通則痛。三是年老體弱患者,素體虛弱,正氣不足,氣血運(yùn)行鼓動(dòng)無力,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),不榮則痛,或因久病傷陰,血虛肝旺之體,血虛則肌膚失養(yǎng),不榮則痛。5治療針刺保鮮近年來,針灸治療本病以清熱利濕、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀止痛為主獲得了較好的療效,積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn),治療方法較多。其療法涉及毫針刺法、電針法、火針、梅花針、滾針、灸法、罐法及綜合療法等。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是以“痛”為主證,針灸能疏通病變部位的經(jīng)絡(luò)氣血,祛瘀排毒,使“通則不痛”,臨床觀察確有止痛之良效。文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療PHN總有效率74%～100%,大多數(shù)在90%以上,臨床選穴多以病變局部阿是穴為主,同時(shí)辨證循經(jīng)取穴,體現(xiàn)了整體觀念、辨證論治等中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)的重要性。5.1中醫(yī)病因病:主要分為3個(gè)外關(guān)和5.多以相應(yīng)夾脊穴配合局部圍刺并加用電針;周利等電針夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛66例患者中,總有效率為95.2%。劉巖紅電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛66例,其取穴:痛變?cè)陬^面部取患側(cè)風(fēng)池、太陽(yáng)、攢竹、下關(guān)、合谷、外關(guān);病變?cè)谛孛{部取該脅間同側(cè)相應(yīng)之夾脊穴或背俞穴、支溝、陽(yáng)陵泉、太沖;病變?cè)谘共咳⊙客瑐?cè)相應(yīng)之夾脊穴或背俞穴、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交;疼痛甚者,再在局部取阿是穴。治愈率100%。朱明芳等針灸圍刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛126例對(duì)照組口服西藥消炎痛,肌內(nèi)注射維生素B1和維生素B12。治療組臨床總有效率為83.6%,無不良反應(yīng);對(duì)照組總有效率為66.1%。王軍等根據(jù)“火郁發(fā)之”的理論,采用火針治療血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛34例,予局部阿是穴及患側(cè)夾脊穴火針淺刺與相同取穴普通針刺比較,火針組在緩解疼痛,改善因疼痛引起的睡眠障礙,和降低代表血瘀的細(xì)胞參數(shù)方面均優(yōu)于普通針刺組。5.2其血絡(luò)、血絡(luò)很多學(xué)者認(rèn)為其產(chǎn)生主要由于病久邪客絡(luò)脈,使邪氣深入,一般藥力難及,致使纏綿難愈?！鹅`樞·壽天剛?cè)帷吩?“久痹不去身者因視其血絡(luò),盡出其血?！贝探j(luò)拔罐法直接針刺病變處皮膚絡(luò)脈,使其出血,令邪毒隨之外泄,繼以拔罐,使邪毒消散殆盡,疼痛可止。吳發(fā)榮梅花針加拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛45例,結(jié)果優(yōu)于常規(guī)針刺組。高陽(yáng)等三棱針刺絡(luò)拔火罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛128例,治療128例中經(jīng)1個(gè)療程治療痊愈112例,占87.55%;顯效8例,占6.2%;無效8例,占6.25%。有效率93.75%。5.3皮膚主動(dòng)麻黃用七星針、梅花針加體針治療,有局部疼痛者,只在患者皮膚疤痕或色素沉著區(qū)用梅花針叩刺,再用艾條灸,使局部皮膚有灼熱感。高漢義等梅花針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,與普通針刺組相比,總有效率分別為87.1%,56.5%。5.4壓合穴位注射治療區(qū)別苦參素注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液等混合后平分注射于肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、太沖,配穴可根據(jù)受損神經(jīng)分布加背俞穴或華佗夾脊穴。吳波等耳穴貼壓合穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛綜合組在使用西藥的同時(shí)給予耳穴貼壓加穴位注射。結(jié)果示綜合組的平均疼痛緩解時(shí)間、止痛時(shí)間明顯短于西藥組(P<0.01)。綜合組痊愈率為60.0%,愈顯率為83.3%;西藥組分別為28.6%、50.0%,2組比較差異均有顯著性意義(P<0.05)。5.5消毒法趙曉明等應(yīng)用套管針法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,其治愈率為65.0%,有效率達(dá)到90.0%。5.6助邪、驅(qū)邪、通絡(luò)包括溫和灸、燈芯灸、天灸法、隔蒜泥灸、棉花灸等等。何廣武根據(jù)采用辛溫大熱,藥物起到自然溫灸作用,扶助陽(yáng)氣,驅(qū)邪外出;水泡內(nèi)高壓打通經(jīng)絡(luò),通則不痛。采用天灸法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛45例。取斑蝥、細(xì)辛、甘遂、雄黃等適量,研成細(xì)末,入凡士林調(diào)成膏狀,以痛為腧,一般7～10d后可愈。該療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,緩解率非常高,治療前后疼痛分值降低非常明顯。5.7段職高生埋線治療截面成果張艷峰等用梅花針加辣椒堿軟膏治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與單純用梅花針叩刺疼痛區(qū)比較有效率分別為83.3%,62.5%。段俊英穴位埋線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛26例,取痛區(qū)內(nèi)取阿是穴3～8個(gè),均勻分布。再取其患側(cè)夾脊穴。10天埋線1次有病例全部治愈(疼痛消失隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā))。治療埋線1次痊愈者8例,埋線2次者13例,埋線3次者5例。5.8藥內(nèi)以藥,藥三維以藥毫針、電針、梅花針、滾針、三棱針及針法與灸法拔罐、穴位注射、埋線、微波、中藥外敷、中藥內(nèi)服并用,體現(xiàn)了針灸治療手段的多樣化,發(fā)揮出了針灸治療本病的優(yōu)勢(shì)。湯保玉等運(yùn)用經(jīng)絡(luò)三聯(lián)法(穴位埋線,耳背刺絡(luò)放血,耳穴貼壓)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛50例與對(duì)照組給予轉(zhuǎn)移因子膠囊、潘生丁、維生素B1比較,總有效率分別為74%和42.5%。6中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一,隨著老齡化社會(huì)的日益明顯,該病的發(fā)病率也隨之不斷增高,給家人及患者的生活帶來極大的影響,因此本病的治療將逐漸成為一項(xiàng)具有重要研究意義的課題。在目前西醫(yī)沒有更好的治療手段之時(shí),越來越多的人結(jié)合運(yùn)用針灸等綜合療法治療該病,并取得了明顯的療效。同時(shí)也證明從不同的角度選取不同綜合療法均對(duì)該病有一定的療效,為該病的治療提供了更廣泛的思路。據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道安全性高、無毒副作用的針灸治療PHN療效好,但依然缺乏相關(guān)的高質(zhì)量研究結(jié)果支撐。目前PHN的針灸臨床研究文獻(xiàn)