2015醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書診所類

PAGEPAGE2醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書診所\醫(yī)務(wù)室\村衛(wèi)生室(所）申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日

填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2、表1醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼分類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式分類性質(zhì)在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務(wù)對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7、表2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、表2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展專科病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、表3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、.表3管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。12、表3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、表4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。.14、表5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15、.表5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：年出院人數(shù)年平均開放病床數(shù)16、表5床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)17、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。18、.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。19、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話手機電子郵箱法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表2-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表（一）請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□03.內(nèi)科□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學專業(yè)□08.小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□08.06其他□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□09.兒童保健科□04.01.01肝臟移植項目□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□04.01.02胰腺移植項目□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□04.01.03小腸移植項目□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.05兒童康復專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.06其他□04.04.01腎臟移植項目□04.05胸外科專業(yè)□10.眼科□04.05.01肺臟移植項目□04.06心臟大血管外科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□04.06.01心臟移植項目□11.01耳科專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□04.09其他□11.04其他□05.婦產(chǎn)科□12.口腔科□05.01婦科專業(yè)□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□05.03計劃生育專業(yè)□12.03正畸專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□12.04口腔修復專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□05.06其他□12.06其他□06.婦女保健科□13.皮膚科□06.01青春期保健專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□13.03其他□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□06.06其他□14.01美容外科□07.兒科□14.02美容牙科□07.01新生兒專業(yè)□14.03美容皮膚科□07.02小兒傳染病專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)表2-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表（二）代碼診療科目備注代碼診療科目備注□15.精神科□31.病理科□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.醫(yī)學影像科□15.03藥物依賴專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□15.08其他□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□16.傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□16.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□32.11其他□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□50.中醫(yī)科□16.06蠕蟲病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□16.07其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□18.地方病科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□19.腫瘤科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□20.急診醫(yī)學科□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□21.康復醫(yī)學科□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□22.運動醫(yī)學科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□23.職業(yè)病科□50.16急診科專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.18其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□51.民族醫(yī)學科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學□23.06其他□51.02藏醫(yī)學□51.03蒙醫(yī)學□24.臨終關(guān)懷科□51.04彝醫(yī)學□51.05傣醫(yī)學□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□51.06其他□26.麻醉科□52.中西醫(yī)結(jié)合科□27.疼痛科□30.醫(yī)學檢驗科□30.01臨床體液、血液專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□30.03臨床化學檢驗專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□30.05臨床細胞分子遺傳學專業(yè)□30.06其他表3人員情況（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師(人）助理醫(yī)師(人）護士人(人）中醫(yī)類別醫(yī)師（含助理）(人）醫(yī)師(人）初級中級高級護士(人）初級中級高級表4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量普通設(shè)備（1）體溫計（8）紫外線燈（2）污物桶（9）方盤（3）壓舌板（10）高壓滅菌設(shè)備（4）處置臺（11）急救箱（5）注射器（12）電動吸引器（6）藥品柜（13）X光牙片機（7）紗布罐（14）銀汞攪拌器其他注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表5醫(yī)療機構(gòu)需提交文件目錄（請將