樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書_第1頁
樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書_第2頁
樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書_第3頁
樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書_第4頁
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文檔簡介

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書申請單位：申請時(shí)間：樂山市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制填寫說明該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)?！吧暾垉?nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提交本申請書時(shí)，附以下材料（所有證照需提供原件當(dāng)場審驗(yàn)）：藥品經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)合件；營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；稅務(wù)登記證復(fù)印件；工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營業(yè)員的職業(yè)資格證、身份證復(fù)印件）；藥店經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收入情況；藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；藥店內(nèi)部完善的管理制度；人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員人數(shù)其中：高級職稱中級職稱初級職稱營業(yè)人員人數(shù)其他人員人數(shù)合計(jì)申請內(nèi)容（申請單位印章）法人代表簽字：年月日勞動保障行政部門審查意見

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