乳腺癌時乳腺淋巴引流特點分析

乳腺癌時乳腺淋巴引流特點分析

乳房淋巴氏引流途徑是在非生理條件（尸體注射骨素）下獲得的，前哨淋巴結(jié)激活是在活佛中進(jìn)行的。改進(jìn)示蹤劑的注射方法仍不能避免腋窩前哨淋巴結(jié)活檢假陰性的發(fā)生,而且內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的顯示率與示蹤劑的注射方法密切相關(guān)。這提示現(xiàn)有乳腺淋巴引流理論可能存在缺陷或盲區(qū)。研究這些問題,需重新認(rèn)識乳腺淋巴系統(tǒng)解剖和生理功能。本研究用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腋窩溶脂后腔鏡觀察的方法驗證淋巴顯像顯示的乳腺淋巴引流途徑,探討乳腺淋巴引流途徑的特點。1數(shù)據(jù)和方法1.1乳腺癌活檢現(xiàn)狀經(jīng)第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn),取2004年11月至2006年5月乳腺疾病中心206例住院的女性乳腺癌患者為研究對象?；颊咧椴⒑炇中g(shù)知情同意書。患者同時接受腋窩淋巴結(jié)清掃和內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢(或清掃)。年齡23~72歲,中位年齡(46.51±9.5)歲。腫瘤位于外上象限者79例,外下象限者16例,內(nèi)上象限者35例,內(nèi)下象限者9例,中央?yún)^(qū)者24例,乳房外側(cè)(外上象限與外下象限交界處)者12例,內(nèi)側(cè)(內(nèi)上象限與內(nèi)下象限交界處)者6例,位于12點者17例,6點者4例,腫瘤占據(jù)整個乳房者3例,腫瘤多發(fā)者1例。腫塊直徑0.5~12cm,Tis6例,T143例,T2128例,T325例,T44例。術(shù)前空芯針穿刺活檢診斷乳腺癌186例,腫塊切除活檢確診乳腺癌9例,11例術(shù)中冷凍切片診斷乳腺癌。病理分類:乳腺浸潤性小葉癌49例,浸潤性導(dǎo)管癌133例,導(dǎo)管內(nèi)癌5例,髓樣癌3例,導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺型、單純癌、黏液癌、小管癌和鱗狀細(xì)胞癌各2例,分泌型癌、乳腺上皮-肌上皮癌、腺鱗癌、黏液腺癌、浸潤性微乳頭癌和浸潤性篩狀各1例。除術(shù)中冷凍切片診斷的11例和拒絕接受術(shù)前化療的1例患者外,其它患者均接受術(shù)前化療1~4療程。1.2從不同部位注射于乳暈區(qū)158例乳腺癌患者接受核素示蹤劑聯(lián)合注射法:取99mTc-Dx74MBq(1.5ml),中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所)均勻注射于腫瘤周圍12、3、6、9點的腺體實質(zhì)內(nèi)和腫瘤被覆的皮下,共5點;另取74MBq99mTc-Dx均勻注射于腫瘤相應(yīng)部位的健側(cè)乳腺腺體實質(zhì)內(nèi)和皮下。33例患者接受皮下注射法:取99mTc-Dx74MBq(1.5ml)注射到與腫瘤相同象限的乳暈區(qū)皮下,再取99mTc-Dx74MBq(1.5ml)注射至健側(cè)相同象限的乳暈皮下。SPECT(MillenniumMPR,美國GE公司)動態(tài)觀察乳腺淋巴引流途徑及前哨淋巴結(jié),前后和斜位聯(lián)合確定前哨淋巴結(jié)位置并體表標(biāo)記。1.3手術(shù)切口的確定87例為cN0且淋巴顯像腋窩有“熱點”的患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。全麻成功后,立即取1%亞甲藍(lán)注射液4~6ml注射于腫塊四周腺體實質(zhì)內(nèi)及腫瘤被覆皮下。常規(guī)消毒鋪無菌巾單,依據(jù)淋巴顯像時體表標(biāo)記處,再次應(yīng)用γ探測儀(新奧2000,強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司)確定“熱點”部位,依據(jù)術(shù)前設(shè)計的根治手術(shù)切口和“熱點”部位確定腋窩前哨淋巴結(jié)活檢切口,使之在根治手術(shù)切口范圍內(nèi)。前哨淋巴結(jié)切除后再次用γ探測儀探測腋窩確定是否遺漏。1.4巴結(jié)前哨淋巴結(jié)活檢腋窩溶脂后腔鏡下仔細(xì)觀察術(shù)前淋巴顯像所見的乳腺淋巴輸入管和前哨淋巴結(jié)的部位。經(jīng)肋間隙內(nèi)乳(前哨)淋巴結(jié)活檢和腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈清掃方法見文獻(xiàn)。206例乳腺癌患者中179例接受不同術(shù)式根治術(shù)+經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢,27例接受不同術(shù)式根治術(shù)+胸腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈清掃術(shù)。1.5統(tǒng)計學(xué)方法:05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析,計數(shù)資料分析用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腋窩前哨淋巴結(jié)敏感性計算:以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計算腋窩前哨淋巴結(jié)的敏感性[真陽性/(真陽性+假陰性)]、特異性[真陰性/(真陰性+假陽性)]、準(zhǔn)確性[(真陽性+真陰性)/病例總數(shù))]。2乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢99mTc-Dx由注射部位的一條或多條輸入淋巴管直接引流到腋窩或內(nèi)乳區(qū)(圖1a,1b)。位于外上象限、內(nèi)上象限和其他象限腫瘤的內(nèi)乳淋巴結(jié)顯像率分別為36.7%、48.5%和47.9%。191例乳腺癌患者兩側(cè)乳腺淋巴閃爍顯像結(jié)果見表1。a:P<0.05,與健側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴引流總顯像率(聯(lián)合注射法)比較;b:P<0.05,與健側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴引流總顯像率(乳暈皮下注射)比較;-:未顯像腋窩觸診淋巴結(jié)陰性的87例腋窩前哨淋巴結(jié)活檢均成功,術(shù)中確認(rèn)淋巴顯像顯示的乳腺實質(zhì)和皮膚深淺兩條輸入淋巴管匯合后注入前哨淋巴結(jié),其輸出淋巴管注入下一站淋巴結(jié)(圖2)。腋窩溶脂后腔鏡觀察見深淺兩條輸入淋巴管共同注入同一枚前哨淋巴結(jié),藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)位于腋窩低位淋巴結(jié)群的最下方(圖3)。4例患者腋窩前哨淋巴結(jié)分淺、深兩組,淺組藍(lán)染前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移癌,而深組藍(lán)染前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。腋窩前哨淋巴結(jié)主要位于第2肋骨和胸大肌外側(cè)緣的交界處周圍(圖3,4),直徑范圍約3~3.5cm。前哨淋巴結(jié)數(shù)目1~6枚,平均2.4枚。前哨淋巴結(jié)陽性而腋窩清掃淋巴結(jié)陰性的有9例,假陰性者2例。3種方法聯(lián)合腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.6%、100%和97.7%。內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢64例,1例因肋間隙太窄未成功,有12例內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)陽性。206例乳腺癌患者內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.2%(54/206),只有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例,其轉(zhuǎn)移率為4.4%。第2肋間隙是內(nèi)乳淋巴結(jié)最常見的轉(zhuǎn)移部位。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56.31%(116/206),腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)38.8%(45/116)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚時內(nèi)乳轉(zhuǎn)移率為50.7%(36/71)。腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.7%(26/39)。乳腺浸潤性小葉癌和浸潤性導(dǎo)管癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為36.7%(18/49)、22.6%(30/133)(χ2=4.857,P=0.028)。腫瘤位于外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳房外側(cè)、內(nèi)側(cè)、12點和腫瘤占據(jù)整個乳房時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為19例(24.1%)、3例(18.8%)、11例(31.3%)、1例(11.1%)、10例(41.7%)、2例(16.7%)、4例(66.7%)、3例(17.7%)和1例(11.1%)。乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位于乳腺外側(cè)、中部和內(nèi)側(cè)無顯著相關(guān)性(χ2=1.663,P=0.267),但腫瘤位于內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高。內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小無顯著相關(guān)性(χ2=4.787,P=0.310),但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨腫瘤直徑增加而明顯提高(χ2=5.867,P=0.015,表2)。內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組年齡顯著低于無內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的年齡(P=0.020)。3腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的聯(lián)合免疫組化盡管改進(jìn)示蹤劑及其注射方法,但前哨淋巴結(jié)的假陰性率仍為6.7%。本組用顆粒直徑較小的99mTc-Dx作示蹤劑可同時顯示內(nèi)乳區(qū)、腋窩乳腺淋巴引流途徑及其前哨淋巴結(jié)。淋巴閃爍顯像、前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩溶脂后腔鏡觀察表明:乳腺的淋巴主要引流到腋窩,內(nèi)乳區(qū)是腋窩外最重要的淋巴引流部位;乳腺任何部位的淋巴均可引流到腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié);腺體及皮下各自的輸入淋巴管把淋巴直接引流到低位腋窩淋巴結(jié)群和內(nèi)乳淋巴結(jié),而不是首先流向乳暈淋巴叢匯集后再流向腋窩或內(nèi)乳區(qū);腋窩藍(lán)染前哨淋巴結(jié)主要位于第二肋骨和胸大肌外側(cè)緣的交界處,而部分病例腋窩前哨淋巴結(jié)分深淺兩組,腺體實質(zhì)及皮下的輸入淋巴管多數(shù)匯入低位腋窩同一淋巴結(jié)(圖5),少數(shù)分別注入深淺兩組前哨淋巴結(jié)(圖6),活檢時僅切除淺組前哨淋巴結(jié)可能是造成腋窩前哨淋巴結(jié)活檢假陰性的主要原因之一。這可能是造成單用染料法或核素法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢時假陰性率較高的原因,是臨床上聯(lián)合應(yīng)用染料法和核素法尋找前哨淋巴結(jié)可提高其成功率的理論依據(jù)?；紓?cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴引流途徑顯示率均顯著高于健側(cè)(P<0.05),而腋窩淋巴引流途徑顯示率無顯著差異(P>0.05),和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著增加的結(jié)果相符合?？赡苁怯捎谵D(zhuǎn)移癌細(xì)胞阻塞通向腋窩的淋巴管(結(jié)),或因腫瘤代謝改變微環(huán)境使淋巴增多或使乳腺內(nèi)正常的淋巴管內(nèi)外壓力平衡改變,導(dǎo)致內(nèi)乳區(qū)淋巴分流明顯增加,更多的淋巴和癌細(xì)胞引流到內(nèi)乳區(qū),內(nèi)乳淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的幾率增加。有報告早期乳腺癌也應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的探測,聯(lián)合淋巴閃爍顯像檢查,能提高其檢出率。當(dāng)乳腺發(fā)生腫瘤時,淋巴直接引流到鎖骨下、膈肌和乳腺外下方的途徑增加,但發(fā)生率僅為2.6%(5/191),為精確分期,也應(yīng)對其活檢。本組乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位是第2肋間隙,內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.2%,僅內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.4%,而沈坤煒等報道腋窩淋巴結(jié)陰性而內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性者占5.2%(n=912)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在4枚以上時,有50.7%的患者存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩側(cè)乳腺同時淋巴閃爍顯像和內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢結(jié)果均提示內(nèi)乳區(qū)是乳腺重要的淋巴引流區(qū)域,在患乳腺癌時,內(nèi)乳區(qū)淋巴引流更為重要,不論乳腺內(nèi)側(cè)、外側(cè)腫瘤均可發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。表明乳腺的分區(qū)僅是記錄腫塊部位的方法,并不能預(yù)測乳腺癌時乳腺淋巴引流的途經(jīng)。單因素分析腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加(P<0.05),內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組年齡顯著低于未轉(zhuǎn)移組(P=0.020)。浸潤性小葉癌更容易發(fā)生內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這可能與浸潤性小葉癌生物學(xué)特性有關(guān)。大宗病例研究表明對高?；颊哌M(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放療可以提高生存率,美