過敏性疾病治療 抗過敏藥物治療 實(shí)用總結(jié)全

過敏性疾病治療抗過敏藥物治療實(shí)用總結(jié)過敏性治療措施：一：針對(duì)過敏原的治療（對(duì)因）：①減少和避免過敏原。②過敏原脫敏治療（脫敏治療不再以抗過敏物治療失敗為前提）。二:對(duì)癥治療改善癥狀（對(duì)癥）：靶向藥阻斷過敏及抗過敏藥物。二：抗過敏藥物對(duì)癥治療（對(duì)癥）：1:糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥細(xì)胞產(chǎn)生和激活減少炎癥介質(zhì)的合成及誘導(dǎo)抗炎物質(zhì)產(chǎn)生等多種機(jī)制，顯示出抗炎和免疫抑制作用，是最常用治過敏藥物。有短、中和長(zhǎng)效之分，可全身（口服、肌肉注射、靜脈注射）也可局部用（滴眼、鼻噴、吸入、皮膚外用）。①滴劑糖皮質(zhì)激素：局部點(diǎn)眼適用于嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎和病情反復(fù)遷延者。②鼻噴激素：治療過敏性鼻炎（AR）最有效藥一線藥，鼻黏膜局部可達(dá)較高濃度，全身副作用小。③外用糖皮質(zhì)激素：特性性皮炎（AD）一線用藥。據(jù)年齡、皮損性質(zhì)、部位及程度選不同劑型和作用強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素制劑，快速控制炎癥，減輕癥狀。Lebrikizumab對(duì)AD有效,IL-31拮抗劑如NemolizumabsVixarelimab對(duì)AD、癢疹、慢性尊麻疹、哮喘等有效。C.JAK激酶抑制劑：治療AD新靶點(diǎn)：可選擇性抑制JAK激酶，阻斷JAK/STAT通路，JAK-STAT信號(hào)通路是近年來發(fā)現(xiàn)的一條由細(xì)胞因子刺激的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，參與細(xì)胞的增殖、分化、凋亡以及免疫調(diào)節(jié)等許多重要生物過程。針對(duì)關(guān)鍵細(xì)胞因子信號(hào)通路如IL-4和IL-13以及它們與IL-4aR的相互作用，常用托法替尼、巴瑞替尼等，已被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病、血液病和腫瘤，并獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥。JAK抑制劑對(duì)AD有效，吸入性JAK抑制劑對(duì)哮喘也有效。JAK抑制劑的優(yōu)點(diǎn)是分子小，可以每天口服一次。JAK抑制劑的不良反應(yīng)包括免疫抑制、癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加和肺栓塞等，需引起重視。JAK激酶抑制劑在AD中選高選擇性JAK1抑制劑津巴向抑制與AD相關(guān)Th2、Thl、Thl7、Th22等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥，全面阻斷AD異常炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，快速?gòu)?qiáng)效改善瘙癢癥狀，快速顯著清除皮損。d.其他生物制劑：?IL-33和胸腺基質(zhì)淋巴生成素（TSLP）單抗屬于上皮來源的細(xì)胞因子拮抗劑，靶向拮抗IL-33和拮抗TSLP。兩者都是上皮細(xì)胞因子，在T細(xì)胞向Th2細(xì)胞極化中發(fā)揮作用，可用于AD、哮喘、食物過敏等的治療。②針對(duì)肥大細(xì)胞的生物制劑-酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼、米除妥林、Avapritinib等，用于治療系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥。酪氨酸激酶是肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞信號(hào)所必需的下游酶。過敏性結(jié)膜炎一:表現(xiàn)：眼癢是最常見癥狀、眼睛灼熱感及異物感、白眼球發(fā)紅；流淚、黏液性分泌物增加、呈黏稠絲狀；眼皮腫脹；嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎，如春季角結(jié)膜炎及特應(yīng)性角結(jié)膜炎時(shí)可視力下降。二:一般治療：眼瞼冷敷暫時(shí)緩解癥狀。生理鹽水沖洗結(jié)膜囊可中和淚液pH值、稀釋淚液中抗原。如佩戴深色眼鏡減少陽光刺激；炎熱季節(jié)住在空調(diào)冷房、干燥氣候?qū)τ诖杭窘墙Y(jié)膜炎及特應(yīng)性角結(jié)膜炎有一定幫助。避免揉眼防止肥大細(xì)胞降解及角膜上皮損害。三：治療常用藥物：①糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎、其他藥物治療無效時(shí)使用。注意用藥時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免引起白內(nèi)障、青光眼、單純皰疹病毒性角膜炎、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。常用滴眼劑有地塞米松、倍他米松等。②免疫抑制劑：主要有環(huán)抱素A及他克莫司，臨床應(yīng)用較少，對(duì)嚴(yán)重需糖皮質(zhì)激素變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，環(huán)抱素A滴眼液有協(xié)同作用,但停藥后2-4個(gè)月后炎癥往往復(fù)發(fā)。③抗組胺藥：局部用富馬酸依美斯汀滴眼液、鹽酸左卡巴斯汀滴眼液等。有眼外癥狀可口服，常用氯雷他定、苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、異丙嗪等，副作用部分可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡及心律失常等，口服盡量夜間用。④肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：常滴眼劑有色甘酸鈉、洛度沙胺、叱喀司特鉀及奈多羅米等；總體效果不及抗組胺藥且起效相對(duì)緩慢，對(duì)癥狀明顯者效果不明顯；接觸變應(yīng)原之前用，可長(zhǎng)效預(yù)防及減輕發(fā)作時(shí)癥狀；通常沒有明顯毒副作用，如需要可較長(zhǎng)時(shí)間。⑤具有抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥：對(duì)于癢感和結(jié)膜充血嚴(yán)重者，能在抗組胺同時(shí)穩(wěn)定肥大細(xì)胞是更好選擇。常用雙效藥包括奧洛他定、酮替芬等。⑤非苗體類抗炎藥滴眼液：疾病發(fā)作急性及間歇階段均可用，對(duì)緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等癥狀及體征均顯示一定療效。多為局部用藥，常用普拉洛芬、米索前列醇、雙氯芬酸等。少數(shù)重癥者考慮口服給藥。⑥血管收縮劑：局部使用血管收縮劑（如腎上腺素、蔡甲嚶琳、羥甲嚶琳、四氫嚶琳等）可抑制肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，從而緩解眼部不適，減輕結(jié)膜充血，但不宜長(zhǎng)期使用。⑦人工淚液：潤(rùn)滑眼表緩解癥狀，稀釋結(jié)膜囊內(nèi)過敏原。⑧脫敏治療（針對(duì)抗原）：將不能避免的并經(jīng)皮膚試驗(yàn)或其他方法證實(shí)或懷疑的主要抗原性物質(zhì)，制成一定濃度的浸出液，以逐漸遞增劑量及濃度的方法進(jìn)行舌下含服或皮下注射。此法主要用于針對(duì)某些特異性過敏原的重癥患者的治療，通常需要在專業(yè)變態(tài)反應(yīng)醫(yī)師的協(xié)助下聯(lián)合治療。四：并發(fā)癥治療:角膜感染主要發(fā)生角結(jié)膜炎，這是因角膜上皮缺損所致,通常為金黃色葡萄球菌感染及單純皰疹病毒感染。長(zhǎng)期用激素還可增加角膜真菌、細(xì)菌感染。手術(shù)治療：黏膜移植及穹隆部再造：嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎致結(jié)膜纖維化及瞼球粘連影響正常眼表結(jié)構(gòu)，致視力損害者，可黏膜移植及穹隆部再造恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)。角膜移植：因角膜并發(fā)癥危害視力者可考慮角膜移植。④吸入糖皮質(zhì)激素：是最有效控制哮喘藥物，慢性持續(xù)期哮喘首選吸入糖皮質(zhì)激素。對(duì)于吸入大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效酩受體激動(dòng)劑仍不能控制的慢性重度持續(xù)性哮喘，可加小劑量口服糖皮質(zhì)激素維持治療。中-重度哮喘急性發(fā)作多數(shù)情況下需全身用糖皮質(zhì)激素。⑤全身用糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中可作為二線用藥，口服、肌肉和靜脈注射糖皮質(zhì)激素降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肌無力、誘發(fā)或加重感染等不良反應(yīng)，故盡量局部用而不全身用，特別是長(zhǎng)效激素；無論局部和全身系統(tǒng)用短效或中效糖皮質(zhì)激素，都需密切觀察和隨訪不良反應(yīng)。2:抗組胺藥（組胺受體拮抗劑）：阻斷組胺過敏效應(yīng)。有滴眼液、有鼻噴霧劑、外用藥膏、口服劑型、注射劑型等?？诜?0min后開始起效。第一代抗組胺藥異丙嗪、鹽酸苯海拉明因中樞抑制作用和心臟毒性應(yīng)用受限。第二代抗組胺藥氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀低脂溶性降低血腦穿透性，減弱了中樞系統(tǒng)抑制作用，能有效改善鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，對(duì)眼部癥狀也有效，可緩解皮膚瘙癢、尊麻疹、水腫癥狀。第三代抗組胺藥物，鹽酸左西替利嗪、地氯雷他定。有較強(qiáng)抑制鼻炎變態(tài)反應(yīng)作用且副作用非常少基本沒中樞抑制。鼻用抗組胺藥控制鼻部癥狀療效相當(dāng)或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥,特別是在對(duì)鼻塞癥狀的緩解上更為有效。常用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑和鹽酸左卡巴斯汀鼻噴劑?？诜捅怯每菇M胺藥均是AR一線用藥。局部應(yīng)用抗組胺藥滴眼可快速緩解眼部過敏癥狀。因抗組胺藥不能直接阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，無法治療低血壓或氣道阻塞癥狀，更不能替代腎上腺素，不能緊急挽救生命，不是嚴(yán)重過敏首選藥，提前用起預(yù)防作用。特性性皮炎（AD）涉及的炎癥介質(zhì)較多，組胺只是其中一部分,故抗組胺藥物對(duì)合并尊麻疹、過敏性鼻炎AR、過敏性結(jié)膜炎療效較好，對(duì)重度AD者的瘙癢癥狀療效欠佳。推薦第一代抗組胺藥短期間斷用于因瘙癢、搔抓而睡眠缺失者，第二代抗組胺藥用于伴發(fā)尊麻疹的患者。對(duì)明顯季節(jié)性和合并過敏性鼻炎AR的咳嗽變異性哮喘者可聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物，療程不少于2周。3:白三烯受體阻滯劑（LTRA）:單獨(dú)用于輕度哮喘維持治療，或與低劑量吸入激素聯(lián)合用于控制中-重度哮喘。LTRA弱于鼻噴激素，但對(duì)鼻塞改善優(yōu)于抗組胺藥物，尤其適用于伴支氣管哮喘的AR者?？菇M胺藥和LTRA在治療季節(jié)性AR時(shí)有相似效果和安全性；抗組胺藥更適用于白天鼻部癥狀（鼻塞、清涕、鼻癢和噴嚏），LTRA更適用于夜間癥狀（入睡困難、夜間覺醒和醒來時(shí)鼻塞），LTRA與第二代口服抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著,療效優(yōu)于二藥單獨(dú)應(yīng)用。LTRA與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AR,療效優(yōu)于鼻用激素單藥治療。前證據(jù)支持將LTRA與抗組胺藥聯(lián)合使用治療尊麻疹可能是有益的。孟魯司特鈉有片劑、咀嚼片、顆粒劑，可用于1歲以上兒童。1~5歲兒童為4mg/d,6~14歲兒童為5mg/d,15歲以上人君羊?yàn)?0mg/d。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告孟魯司特有嚴(yán)重精神不良反應(yīng)如興奮、睡眠障礙和抑郁、自殺意念或行為。日本曾警示孟魯司特鈉有血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)，出血傾向包括紫瘢、鼻蜘和牙齦出血。4:色酮類藥物（肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）：常用色昔酸鈉（又稱色甘酸二鈉），能抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺、白三烯慢反應(yīng)物等多種炎性介質(zhì)釋放；抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)、神經(jīng)肽A、B等誘導(dǎo)的氣管平滑肌痙攣和黏膜水腫；降低哮喘對(duì)非特異性刺激的敏感性，減少支氣管痙攣發(fā)作。不能直接松弛支氣管平滑肌，且不能拮抗炎性介質(zhì)作用，故對(duì)正在發(fā)作的哮喘無效。在接觸過敏原前7-10d給藥可預(yù)防哮喘發(fā)作。色甘酸鈉還可減輕重癥哮喘糖皮質(zhì)激素用量。本類藥藥理作用較輕被推薦為二線藥物用于治療AR、AD、食物過敏等,本藥口服無效，只能外用。劑型有滴眼劑、鼻腔噴霧劑、口腔噴霧劑、外用藥膏等。5：P2受體激動(dòng)劑:激動(dòng)氣道平滑肌上02受體擴(kuò)張產(chǎn)生支氣管，是哮喘急性發(fā)作（氣道痙攣）首選藥物，迅速改善哮喘急性發(fā)作時(shí)呼吸困難和咳嗽癥狀。選擇性受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林、克倫特羅等，非選擇性B受體激動(dòng)劑如異丙腎上腺素和腎上腺素。選擇性B2受體激動(dòng)劑分為短效（作用4?6h）和長(zhǎng)效（作用12h）制劑。沙美特羅、福莫特羅對(duì)B2受體選擇性更高、作用時(shí)間更長(zhǎng)。短效受體激動(dòng)劑又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時(shí)起效）2種。長(zhǎng)效。2受體激動(dòng)劑與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治哮喘效果更好。常用沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭并口布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可）。兩者有協(xié)同獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍劑量吸入糖皮質(zhì)激素。吸入短效。2受體激動(dòng)劑可緩解輕、中度哮喘發(fā)作，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘預(yù)防。如沙丁胺醇吸入后能在5?15min內(nèi)起效，并維持3?6ho急性發(fā)作期和重度哮喘發(fā)作時(shí)因氣道痙攣無法正常吸藥時(shí)應(yīng)靜脈給藥。需注意：短效（32受體激動(dòng)劑應(yīng)間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng),還可致細(xì)胞膜02受體下調(diào)出現(xiàn)耐藥。6:抗膽堿能藥物（又稱膽堿能受體拮抗劑）：藥效較B2受體激動(dòng)劑弱，有短效和長(zhǎng)效之分，治哮喘首選給藥方式是吸入，可選壓力定量氣霧劑、干粉吸入劑、霧化液吸入。短效藥哮喘急性發(fā)作時(shí)用，最常用異丙托溟筱，與呼吸道M受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，舒張氣道改善肺功能，還可抑制黏液腺體過度分泌和減輕氣道高反應(yīng)性。該藥起效迅速，藥效持續(xù)6~8h,可與短效02受體激動(dòng)劑聯(lián)用提高療效。異丙托濱錢吸入給藥全身不良反應(yīng)少。最常見長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑是噫托漠鍍，解離緩慢可長(zhǎng)時(shí)間起效。與M2受體結(jié)合后迅速解離，抑制乙酰膽堿進(jìn)一步釋放，舒張支氣管。吸入后起效時(shí)間相對(duì)較緩慢，藥效可持續(xù)超過24h,過去主要用于慢性阻塞性肺?。–OPD）治療。近來也治療哮喘，尤其是對(duì)中-重度哮喘患者，加用長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑可以獲得相加的療效。美國(guó)FDA批準(zhǔn)曝托漠錢用于6歲以上的兒童和成人哮喘。長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑被推薦用于吸入激素加02受體激動(dòng)劑控制不佳的哮喘。妊娠早期、青光眼、前列腺肥大者慎用。臨床上有用于COPD、重度哮喘的吸入激素+長(zhǎng)效02受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑三聯(lián)復(fù)合制劑如：糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美浸錢干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆漠鏤氣霧劑，方便重度哮喘患者使用。鼻用抗膽堿能藥可激活鼻黏膜副交感神經(jīng)的Ml和M3受體刺激鼻黏膜杯狀細(xì)胞黏液分泌，緩解流涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞等癥狀，是AR二線用藥?？捎卯惐薪儑姳莿?。苯環(huán)噬浸錢是我國(guó)研發(fā)的1.1類新藥。7:茶堿:舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌、強(qiáng)心、利尿等作用,小劑量茶堿聯(lián)合激素治哮喘與較高劑量激素基本相同。對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效02受體激動(dòng)劑仍未控制哮喘者，加用緩釋茶堿維持治療。不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿作用較弱,不良反應(yīng)較少。8:生物制劑：大多是單克隆抗體靶向細(xì)胞因子或2型炎癥的其他介前國(guó)內(nèi)僅兩種單抗獲批①奧馬珠單抗:是抗IgE單抗，用于IgE介導(dǎo)過敏病，獲批用于成人、青少年（＞12歲）和兒童（6~12歲）經(jīng)吸入型局部糖皮質(zhì)激素和吸入型長(zhǎng)效法受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中重度持續(xù)性過敏性哮喘。（奧馬珠單抗說明書：僅供皮下注射，不得靜脈或肌肉給藥。僅用于治療確診為IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)哮喘者。適用于成人和青少年（12歲及以上）者經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型［32-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后不能有效控制的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘。據(jù)基線IgE和體重確定本品給藥劑量和頻率。給藥前，應(yīng)采用市售血清總IgE測(cè)定產(chǎn)品檢測(cè)患者IgE水平，以確定給藥劑量）。②杜普利尤單抗用于中重度AD:度普利尤單抗通過與白介素-4（IL-4）和白介素-13（IL-13）受體復(fù)合物共享的IL-4Ra亞單位特異性結(jié)合而抑制IL-4和IL-13的信號(hào)傳導(dǎo)。即：度普利尤單抗阻斷IL-4Ra,抑制IL-4和IL-13細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)，但度普利尤單抗對(duì)哮喘的作用機(jī)制尚未明確。可用200mg或300mg預(yù)充注射器，每2周皮下注射一次，治療開始時(shí)使用負(fù)荷劑量。③其他生物制劑暫未獲批相應(yīng)過敏性疾病的適應(yīng)證。a.抗IgE的單抗：用于IgE介導(dǎo)過敏疾病，奧馬珠單抗是單克隆抗IgE抗體，首個(gè)獲批用于中-重度持續(xù)性哮喘生物制劑。用于12歲及以上中-重度持續(xù)性哮喘和慢性難治性自發(fā)性尊麻疹、國(guó)外批準(zhǔn)治療慢性鼻竇炎鼻息肉。治哮喘劑量據(jù)體重和