慢性淋巴性甲狀腺炎的診療研究進展

慢性淋巴性甲狀腺炎的診療研究進展

這種疾病也被稱為慢性淋巴性甲狀腺炎和淋巴性甲狀腺炎，最初由日本橋本（1912年）根據(jù)組織特征首次報道，因此也被稱為橋本疾病和橋本甲狀腺炎。在50年代,Fromm(1953)發(fā)現(xiàn)患者血清中丙種球蛋白值增高,Roitt等(1956)在患者血清中檢出了甲狀腺自身抗體,提出本病可能為一種自身免疫反應(yīng)的結(jié)果,以后慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱為自身免疫性甲狀腺炎。本病患者的甲狀腺組織有淋巴細胞浸潤、纖維化、間質(zhì)萎縮及腺泡細胞的嗜酸性變,又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。橋本氏病是一種器官特異性自身免疫病,發(fā)病機制尚未完全闡明,可能是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)先天性免疫監(jiān)視缺陷,造成免疫功能紊亂,產(chǎn)生針對甲狀腺的體液免疫和細胞免疫反應(yīng),致使甲狀腺濾泡上皮破壞而致病,自身免疫反應(yīng)的強度與病情密切相關(guān)。現(xiàn)就本病的診療研究進展作一綜述,以使大家能夠了解該病的特點,為臨床提供借鑒。1復(fù)雜的免疫組化病因:病程中從患者血清中可檢出效價很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體。如甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體,以及一部分患者血清甲狀腺刺激阻斷抗體(TsBAb)值升高。細胞免疫的證據(jù)是甲狀腺組織中有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤和淋巴濾泡形成。有母細胞(blastcell)形成,移動抑制因子和淋巴細毒素的產(chǎn)生,本病患者的T淋巴細胞是有致敏活性的,相應(yīng)的抗原主要是甲狀腺細胞膜。有的患者同時伴隨其他自身免疫疾病如惡性貧血、播散性紅斑痕瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、I型糖尿病、慢性活動性肝炎等。本病后期甲狀腺功能明顯低下時,臨床上呈粘液性水腫?；颊叩囊种菩訲淋巴細胞遺傳性缺陷導(dǎo)致甲狀腺自身抗體產(chǎn)生。結(jié)合本病中尚有K細胞介導(dǎo)免疫,釋放出包括淋巴毒素在內(nèi)的可溶細胞,導(dǎo)致甲狀腺細胞損害。另外遺傳因素與自身免疫的發(fā)病機制密切相關(guān)。本病有家族簇集現(xiàn)象,且女性多發(fā)。國外在HLA遺傳因子研究中發(fā)現(xiàn),歐美白人DBW3,DR5增加,而日本人則是DBW53出現(xiàn)頻率較高。病理改變:腺體大多呈彌漫性腫大,質(zhì)地堅實,表面蒼白,切面均勻呈分葉狀,無壞死或鈣化。初期甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂,胞漿呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色,表示細胞功能正常,并有甲狀腺腺泡增生等變化,為本病的特征性病理。后期甲狀腺明顯萎縮,腺泡變小和數(shù)目減少,空腔中含極少膠樣物質(zhì)。最具特征的改變?yōu)殚g質(zhì)各處有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成,其中偶可找到異物巨細胞。此外尚有中等度的結(jié)締組織增生。中醫(yī)的認識:本病屬于中醫(yī)“癭病”范疇。早在公元前3世紀,我國已有關(guān)于癭病的記載?！吨T病源候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為“癭”,故稱之為“癭瘤”,云:“癭者,由憂恚氣結(jié)而生”,“動氣增患”?！稘健ぐ`瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉,……,氣凝血滯,為癭為瘤。”《外科正宗·癭瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成”?！吨夂蠓健?、《千金方》及《外臺秘要》等記載數(shù)十個治療癭病的方劑,常用藥有昆布、海藻、羊靨、鹿靨等。《外科正宗》論及治療癭病“初起自無表里之證相兼,但結(jié)成形者,宜行散氣血。已成無痛無癢,或硬或軟色白者,補腎氣、活血消堅”。先賢無論是在病因病機還是在治則治法上已經(jīng)有了較系統(tǒng)的認識,隨著近代科學(xué)的發(fā)展,當(dāng)今諸學(xué)者對本病又有了進一步的認識。2診斷2.1應(yīng)急本反應(yīng)的臨床表現(xiàn)(1)可有以下幾種特殊情況:a甲狀腺功能亢進,又稱橋本甲亢;b原發(fā)甲狀腺功能減退;c亞急性甲狀腺炎;d假性甲狀腺功能亢進或假性甲狀腺功能減退(有甲亢或甲減的臨床表現(xiàn),但實驗檢查不支持);e亞臨床甲狀腺功能減退(無甲減的臨床表現(xiàn),但TSH增高或TRH興奮試驗呈高反應(yīng))。(2)緩起的,一般無特殊不適,有的可有咽部不適感,少數(shù)有甲狀腺部位疼痛。(3)體查:甲狀腺不大或輕至中度腫大,質(zhì)韌如橡皮,表面光滑,也可呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)較硬,可有壓痛(甲狀腺增大較快時)。2.2橋本氏甲狀腺炎的診斷2.2.1甲狀腺癌病例(1)臨床表現(xiàn)不典型者,需抗體滴度連續(xù)2次>=60%,同時有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度>=60%持續(xù)半年以上。(2)本病需與甲狀腺癌鑒別,后者抗體陰性。文獻報道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%~17%。(3)中年女性,甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)地堅韌,不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本病。(4)血清TGA、TMA滴度明顯升高(>50%),可基本確診。2.2.2小鼠血清t4、t3正常(1)其他檢查:血沉增快,可達100mm/h,血清白蛋白降低,r球蛋白增高。(2)甲狀腺功能檢查:因病程不同而異。甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈?但可被T3抑制;后期吸碘率降低,注射TSH也不升高。血清T4、T3早期正常,但TSH升高;后期血清T4下降,T3正?；蛳陆?TSH升高。(3)免疫學(xué)檢查:血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高,二者均大于50%(放免雙抗法)時有診斷意義,可持續(xù)數(shù)年或十余年。2.2.3spica檢查(1)病理學(xué)檢查對于臨床表現(xiàn)不典型,抗體滴度不高或陰性者,可作細針穿刺細胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。(2)SPECT甲狀腺掃描分布均勻或不均勻,可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。診斷時要認真,如患者發(fā)現(xiàn)患此病早的話,就要及時的治療,以免病情嚴重,引起其他的病癥,患者的病情就算有所好轉(zhuǎn)也要及時的檢查,復(fù)診,以避免病情惡化。3治療3.1西醫(yī)的治療3.1.1一般ht的中醫(yī)治療3.1.1.碘主動視角的影像學(xué)檢測碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素,近年來隨食鹽碘化的普及,碘攝入量增加,本病的發(fā)病率顯著增加。限制碘攝入量在安全范圍內(nèi)有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進展。1996年,世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國國際兒童基金會(UNICEF)和國際防治碘缺乏病委員會(ICCIDD)提出了人類碘攝入量的推薦劑量標(biāo)準(zhǔn),指出成人推薦碘攝入量為150μg/d,2001年上述國際權(quán)威組織再次確認了這個標(biāo)準(zhǔn)。陳祖培等認為HT患者碘攝入量的上限值為500μg/d,超過500μg/d以上的碘攝入量可使促甲狀腺激素(TSH)對促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的反應(yīng)性增強,導(dǎo)致甲狀腺功能的改變。2001年,WHO/UNICEF/ICCIDD提出了依據(jù)學(xué)齡兒童尿碘水平評價碘營養(yǎng)狀態(tài)的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn),指出尿碘100~200μg/L為理想的碘攝入量;尿碘200~300μg/L為碘超足量狀態(tài),易感個體有發(fā)生碘致甲狀腺功能亢進癥的危險;尿碘>300μg/L為碘過量狀態(tài),健康個體有發(fā)生碘致甲狀腺功能亢進癥和自身免疫性甲狀腺病的危險。滕曉春等對我國北方3761名不同碘攝入量地區(qū)的居民進行甲狀腺疾病的5年前瞻性流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),碘超足量和碘過量地區(qū)自身免疫性甲狀腺炎的5年累積發(fā)病率分別為碘缺乏地區(qū)的4.4倍和5.5倍,認為碘超足量和碘過量可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展,尿碘中位數(shù)在100~200μg/L是我國人群最佳的碘攝入量范圍。輕度甲減、游離血碘及尿碘濃度升高,甲狀腺腫大等情況下飲食限碘治療的成功率較高。文獻報道不聯(lián)合甲狀腺激素替代治療的單純飲食限碘治療甲減的成功率可達50%~80%。限碘治療的時間應(yīng)不少于3周,而且時間越長,效果越明顯。3.1.1.ht患者血清tpoab的轉(zhuǎn)陰率隨著甲狀腺細胞的破壞,部分HT患者最終出現(xiàn)甲狀腺功能減退,需用甲狀腺激素終生替代治療。L-T4是一種合成的T4制劑,半衰期為7d,達到穩(wěn)定血藥濃度需4~6周,是目前治療甲減的首選藥物。近年來有研究表明,L-T4替代治療可降低HT患者的血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平,Schmidt等對38例血清TPOAb陽性和甲狀腺超聲提示典型低回聲的HT患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)L-T4替代治療使TPOAb下降的總體有效率為92%,治療1年后TPOAb水平平均降低45%,5年后TPOAb水平平均降低70%,而TPOAb轉(zhuǎn)陰率僅為16%,表明HT患者應(yīng)用L-T4替代治療后多數(shù)患者血清TPOAb水平下降,少數(shù)患者TPOAb轉(zhuǎn)為陰性,但目前尚無L-T4替代治療使HT患者治愈的證據(jù)。目前多數(shù)學(xué)者認為,甲狀腺激素替代治療的適應(yīng)證有如下幾下方面:(1)臨床甲減者。(2)亞臨床甲減,TSH>10mU/L者;或亞臨床甲減,TSH在4.5~10mU/L之間,同時存在甲狀腺腫大、TPOAb陽性、血脂升高、孕婦、不孕的婦女、神經(jīng)心理疾病及其他自身免疫性疾病者應(yīng)予替代治療。除上述情況外,可隨診觀察,每6~12個月復(fù)查一次甲功。甲狀腺激素替代治療的總原則是個體化,從小劑量開始逐漸增加劑量,達到有效劑量后長期維持。藥物加量至目標(biāo)值所需時間要根據(jù)患者年齡、體重和心臟狀態(tài)決定。具體方法如下:(1)對于年齡≤50歲,既往無心臟病史的患者可以盡快加量達到目標(biāo)劑量,通常起始量予L-T450~75μg/d,每1~2周增加25μg,直至達到目標(biāo)劑量:以臨床癥狀基本緩解,T3、T4在正常范圍,TSH降至接近正常低限0.2~2.0mU/L為宜。治療開始后每4~6周監(jiān)測TSH水平,達到目標(biāo)劑量后逐步調(diào)整L-T4劑量至維持量,維持治療期應(yīng)6~12個月復(fù)查一次甲功。標(biāo)準(zhǔn)體重的女性L-T4的平均需要量為75~112μg/d,男性為125~200μg/d。(2)年齡>50歲的患者應(yīng)用L-T4前應(yīng)常規(guī)檢查心臟狀態(tài),如無心臟病史起始量一般予L-T425~50μg/d,每1~2周增加25μg,直至達到目標(biāo)劑量。(3)年齡>50歲合并缺血性心臟病的患者起始量更少,一般予L-T412.5~25μg/d,每2~4周增加12.5~25μg,有心絞痛或心動過速癥狀要及時減量,并經(jīng)常監(jiān)測心電圖,以免發(fā)生心肌缺血及心律失常,因藥物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危險性遠遠高于甲減持續(xù)狀態(tài)的危害性。3.1.1.甲基文化治療糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素治療是一種針對病因的全身免疫調(diào)節(jié)方法。Walfish等曾主張HT甲亢期應(yīng)用潑尼松20~40mg/d治療,1個月后逐漸減量停藥,可減少甲狀腺激素生成,減少T4轉(zhuǎn)化為T3,從而減輕甲亢的臨床癥狀,該方案可使甲亢期縮短,但不能防止甲減的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者認為,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大,HT即使在甲亢期亦不建議應(yīng)用潑尼松治療,一般可予β-受體阻滯劑控制癥狀。如為亞急性起病,甲狀腺腫大明顯、有疼痛者,在除外甲狀腺癌的基礎(chǔ)上可先予阿司匹林等非甾體抗炎藥對癥止痛,如效果不佳可予潑尼松10mg每日3次口服,1~2周后逐漸減量,每周遞減5mg/d直至停藥。生物制劑:有學(xué)者應(yīng)用安福隆(干擾素α-2b)治療HT患者,療效明顯優(yōu)于潑尼松對照組,其可能的機制為干擾素可以滅活一些T細胞輔助因子而阻止自身抗體形成,抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展,從而阻止多種抗甲狀腺抗體對甲狀腺細胞膜的破壞。3.1.1.糖皮質(zhì)注射療效甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫致病過程,減少其破壞性抗體的產(chǎn)生及對甲狀腺濾泡的破壞,預(yù)防HT患者由亞臨床甲減進展為臨床甲減,甚至恢復(fù)正常的甲狀腺功能。劉曉云等對81例確診為HT的患者進行甲狀腺內(nèi)局部注射,方法為雙側(cè)甲狀腺葉各注入地塞米松5mg,每周局部注射1次,連續(xù)5~10次為1個療程,結(jié)果顯示,患者甲狀腺左右葉分別從治療前的(7.55±0.57)cm3和(6.57±0.49)cm3下降至治療后的(6.84±0.45)cm3和(5.80±0.46)cm3(P<0.05),TPOAb從(338.2±43.2)mIU/L下降至(266.9±42.2)mIU/L(P<0.01),TSH從(19.56±2.90)μIU/L下降至(7.44±1.62)μIU/L(P<0.01),治療前后水腫、皮膚干燥、乏力等癥狀不同程度好轉(zhuǎn)。該方法在隨訪期內(nèi)總體有效率為66%,在研究中未發(fā)現(xiàn)局部注射導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng)或明顯的糖皮質(zhì)激素副反應(yīng),且有實驗證明甲狀腺內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對患者下丘腦-垂體前葉-腎上腺軸的功能無明顯抑制作用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部不易達到有效藥物濃度,因此該方法可能達到更好的治療效果,但該方法的長期有效性仍需進一步研究觀察。3.1.1.促進細胞凋亡和免疫調(diào)節(jié)作用近年來研究表明,他汀類藥物在改善血脂代謝的同時,還具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用,可通過調(diào)節(jié)細胞免疫狀態(tài)而改善HT亞臨床甲減患者的甲狀腺功能。Kouki等認為他汀類藥物能夠誘導(dǎo)Th2細胞因子的極化,通過促進體內(nèi)Th2細胞因子上調(diào)和誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡而降低自身免疫反應(yīng)起到減少甲狀腺細胞破壞的作用。Gullu等對21例HT亞臨床甲減患者進行對照試驗表明,給予斯伐他汀20mg/d口服8周后,甲狀腺功能可明顯改善,與對照組相比,實驗組血清游離T3、T4水平升高(P<0.05),TSH水平降低(P<0.05)。除斯伐他汀外,美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡的作用。此外,HT甲減患者由于肝臟LDL受體表達降低導(dǎo)致LDL清除率下降,常出現(xiàn)高膽固醇血癥,他汀類藥物可有效地改善高膽固醇血癥,因此他汀類藥物在臨床HT治療中的應(yīng)用值得進一步的探索。3.1.1.中藥復(fù)方制劑有研究指出由甘草、黑豆、當(dāng)歸、川穹4種天然草藥組成的中藥復(fù)方制劑,可以抑制實驗性自身免疫性甲狀腺炎(EAT),為HT的治療提供了更大的前景。近年來有人提出基因治療,但該方法的實踐性仍有待進一步的證明。3.1.2ht的特殊治療3.1.2.橋本業(yè)a.5-受體阻滯劑治療有些患者在發(fā)病過程中有甲亢表現(xiàn),稱為橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis),這是本病發(fā)展過程中的特殊表現(xiàn)。橋本甲狀腺毒癥通常發(fā)生于疾病初期,在HT中發(fā)生率不足5%。橋本甲狀腺毒癥的發(fā)生呈一過性和典型的自限性,由于腺體組織的不斷破壞或TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)的影響,此類患者最終將出現(xiàn)甲狀腺功能減退。治療一般不用抗甲狀腺藥物,為控制甲亢癥狀可予β-受體阻滯劑(心得安)10mg,每日3次口服,1個月后根據(jù)病情和心率情況,逐漸減量或停藥。個別甲亢癥狀不能控制者可適當(dāng)應(yīng)用小劑量抗甲狀腺藥物,1個月左右根據(jù)甲功情況及時減量直至停藥,以免導(dǎo)致嚴重甲減。T3、T4降至正常下限時適量加用L-T4,以改善甲狀腺腫大及壓迫癥狀。一般不予131I和手術(shù)治療。3.1.2.l-t4替代治療Eskes等認為因潛在的甲狀腺疾病及其他一些未知原因,機體喪失了對高碘的適應(yīng)能力,如長期應(yīng)用胺碘酮可引起持續(xù)的碘阻斷效應(yīng),導(dǎo)致甲減。與各種原因引起的甲減一樣,L-T4替代治療仍為治療的主要方法。L-T4替代治療應(yīng)以小劑量開始,起始量為25~50μg/d,4~6周后監(jiān)測血清TSH水平,然后逐漸增加L-T4的劑量至TSH恢復(fù)正常,胺碘酮誘發(fā)HT患者所需L-T4劑量比常規(guī)甲減患者的劑量大。有研究顯示,胺碘酮誘發(fā)HT患者使TSH恢復(fù)正常的平均L-T4需要量是256μg/d,而常規(guī)甲減患者的需要量是136μg/d。3.1.3手術(shù)治療原則長期以來對HT是否需外科治療一直存在爭議。目前多數(shù)學(xué)者認為HT是自身免疫性疾病,發(fā)展趨勢是永久性甲減,任何不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療都將加速甲減的進程,手術(shù)并不能從根本上治療HT。Cooper等主張首選藥物治療,藥物治療無效時,以下情況可考慮手術(shù)治療:(1)甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀,藥物治療無效者。(2)并發(fā)Graves病反復(fù)發(fā)作,藥物治療無效者。(3)不能排除并發(fā)甲狀腺癌的情況:a有頭頸部放射線暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲狀腺癌家族史或14歲前有放射線接觸史;b甲狀腺結(jié)節(jié)生長迅速,有聲音嘶啞、聲帶麻痹及同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定;c超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有微小鈣化灶、低回聲、血管豐富等特點;d甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查(FNAC)提示或懷疑甲狀腺癌。術(shù)前明確診斷,有針對性地選擇手術(shù)方式是外科治療的基本原則。大多數(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生不可逆的甲減,應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用L-T4使血TSH保持在正常范圍。3.2中醫(yī)治療3.2.1中醫(yī)辨證治療3.2.1.從肝論治,治“陰”孟達理總結(jié)許芝銀教授經(jīng)驗,認為本病可分早、中、晚3期。早期情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),郁熱傷陰,此期多伴甲亢,病程較短,多為一過性。治擬清熱養(yǎng)陰、疏肝理氣,方選柴胡清肝湯合四君子湯加減。藥用柴胡、黃芩、山梔、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、麥冬、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、生甘草等。中期證屬經(jīng)絡(luò)阻滯,痰瘀互結(jié)。治擬行氣化痰、活血化瘀,方選桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、法半夏、陳皮、木香、山慈菇、茯苓、甘草、麻黃、夏枯草、漢防己等。本病后期由于病程日久,陽氣耗損,終致出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn),治擬溫陽散寒、軟堅散結(jié),方選陽和湯加減。藥用炙麻黃、鹿角片、熟地黃、干姜、白芥子、肉桂、甘草、防己、丹參、仙茅、仙靈脾、海藻、夏枯草等。張春華總結(jié)張?zhí)m教授經(jīng)驗,認為本病早期宜從肝論治,治宜清熱瀉火、理氣疏肝,方選柴胡疏肝散加減;中期當(dāng)從肝脾論治,治宜疏肝健脾、理氣化痰,方用逍遙散加減;后期多從脾腎論治,治宜溫補脾腎為主,兼軟堅散結(jié),方選真武湯或?qū)嵠嫽谩?.2.1.疏肝、病理、腎陽虛質(zhì)陶冬青等記載陳如泉教授治療經(jīng)驗,在針對氣滯、痰凝、血瘀3種病理產(chǎn)物治療的同時,辨證調(diào)理肝、脾、腎,辨本病為4型:氣郁痰阻型以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減;痰結(jié)血瘀型以自擬活血消癭湯(藥味以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝解郁),并配以瓜蔞皮、山慈菇、土貝母、三棱、莪術(shù)、蜣螂蟲、自然銅等加減化裁;氣陰兩虛型以生脈散合二至丸配伍疏肝、化痰、活血之品;脾腎陽虛型以右歸飲或右歸丸加減,同樣配伍疏肝、化痰、活血之品,臨床獲得了良好的療效。張金梅等將本病歸納為實證與虛證,其中實證分為4型:肝郁氣滯證治以疏肝理氣、消癭散結(jié),代表方劑為四海疏郁丸合消癭丸;肝火熾盛證治以清肝瀉火,代表方劑為龍膽瀉肝湯;血瘀痰凝證治以健脾利濕、活血化瘀,代表方劑為桃紅四物湯合二陳湯加減;氣滯痰瘀證治以疏肝理氣、健脾利濕,方以柴胡疏肝散合四海疏郁丸加減。虛證分為3型:陰虛內(nèi)熱證治以滋陰清熱、軟堅散結(jié),代表方劑為杞菊地黃丸;脾腎陽虛證治以溫補脾腎,代表方劑為八味腎氣丸;氣陰兩虛證治以溫補脾腎,代表方劑為八味腎氣丸。3.2.1.臨床治療ht的治療周桂榮等用補中益氣湯加減治療60例HT患者,藥用:人參25g,黃芪30g,焦白術(shù)15g,當(dāng)歸10g,升麻10g,柴胡10g,夏枯草10g,半夏6g,海藻5g,白芍10g,干姜10g,枸杞子20g,貝母6g,炙甘草5g。結(jié)果治愈19例,有效30例,好轉(zhuǎn)7例,無效4例,總有效率為93%。吳峰以溫補脾腎中藥(仙靈脾、益智仁、熟地黃、山萸肉等)治療31例HT患者。治療2個月后有效率為87.1%;服藥1a后治愈9例,有效19例,無效3例(其中2例中途放棄治療),總有效率90.3%。高衛(wèi)衛(wèi)等采用溫陽化痰法治療60例HT患者,基礎(chǔ)方(陽和湯加減):炙麻黃10g,鹿角片10g,熟地黃20g,干姜10g,白芥子10g,肉桂5g,甘草10g,仙茅10g,仙靈脾10g,海藻15g,夏枯草15g,食欲不振者加炒谷芽麥芽各10g,焦山楂10g,乏力者加生黃芪15g,黨參10g,皮膚水腫伴腹脹滿者加防己10g,丹參15g,甲狀腺腫勢彌漫、堅硬伴有結(jié)節(jié)者加三棱10g,莪術(shù)10g。4周為1個療程。治愈2例,顯效15例,有效38例,無效5例,總有效率為90.17%。彭勃采用扶正消癭法治療40例HT患者,藥用黃芪、白芍、丹參各30g,茯苓20g,白術(shù)、黃精各15g,桂枝、川芎、郁金、海藻、昆布、浙貝母、三棱、莪術(shù)各10g。甲減者加熟地黃、仙靈脾、仙茅、鹿角膠,黏液性水腫者加茯苓、豬苓、車前子,甲亢者加玄參、牡丹皮、夏枯草,甲狀腺腫硬明顯者加穿山甲、皂角刺等。每日1劑,水煎服,早晚各1次,3個月為1個療程。結(jié)果臨床治愈6例,顯效24例,好轉(zhuǎn)6例,無效4例,總有效率90%。3.2.2.中藥治療對合并癥的治療,ht的療效判定謝培鳳等以小劑量優(yōu)甲樂加用中藥(黃芪、丹參、當(dāng)歸、白芍、姜半夏、玄參等)治療HT,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺腫能明顯改善臨床癥狀,但對TGAb和TMAb的調(diào)節(jié)與單用西藥組相比并無顯著性差異。張敏等將60例HT患者隨機分為2組,2組甲狀腺功能均經(jīng)西藥控制在正常范圍,治療組加用益氣化痰消癭中藥(生黃芪、太子參、茯苓、淫羊藿、浙貝母、當(dāng)歸、穿山甲、三棱、桃仁),兼有陰虛火旺者加生地黃、玉竹、北沙參、夏枯草,陽虛明顯者加桂枝、附子、肉蓯蓉、巴戟天,伴有結(jié)節(jié)、質(zhì)地較硬者加山慈菇。結(jié)果顯示,在降低TGAb、TPOAb值及改善甲狀腺腫大方面,治療組效果優(yōu)于對照組,提示中藥治療能有效降低甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo),并且對甲狀腺腫大有效。謝志軍將HT患者分成3組,A組使用常規(guī)甲狀腺片加用中藥(基本方:黃芪、海藻、夏枯草、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、郁金、牛蒡子、防己、丹參,甲減加炙麻黃、淫羊藿、干姜)治療,B組單用中藥,C組單用甲狀腺片,經(jīng)半年觀察發(fā)現(xiàn),在縮小甲狀腺、改善功能方面A組效果明顯優(yōu)于B組、C組,在抗體轉(zhuǎn)陰中A組與B組比較無顯著性差異,但2組效果均優(yōu)于C組。潘春宇根據(jù)HT氣滯、痰凝、血瘀的基本病機,自擬軟堅消癭湯(夏枯草、浙貝母、王不留行、半夏、當(dāng)歸、白芍等),收集50例患者資料,隨機分為治療組和對照組各25例,根據(jù)患者情況給予常規(guī)西藥治療,治療組在此基礎(chǔ)上加服軟堅消癭湯煎劑,每日1劑,早晚2次服。以1個月為1療程,連續(xù)服用3個月。結(jié)果總有效率治療組為76%,對照組為44%,2組比較有顯著性差異。3.2.3對外周血淋巴細胞亞群的作用有醫(yī)家認為中藥能抑制基因表達水平從而治療AT:顧志峰等研究溫腎方(仙靈脾、補骨脂、麻黃、防己、紅花等組成)對實驗性甲狀腺炎(EAT)大鼠抗體滴度及病理改變的影響,結(jié)果表明溫腎方可能通過對TNF-α、IL-1、IL-6βmRNA的抑制并且影響AT甲狀腺細胞的凋亡,而對EAT起到預(yù)防及治療作用。張?zhí)m等研究軟堅消癭湯對EAT的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)軟堅消癭湯能顯著降低EAT大鼠血清自身抗體、IL-1及TNF-α水平,降低甲狀腺細胞Fas、Fasl表達,并降低濾泡上皮細胞Bax表達,提高Bcl-2表達從而減輕甲狀腺細胞凋亡,起到對EAT的防治作用。有醫(yī)家則認為中藥成分可干預(yù)外周血淋巴細胞亞群:孟達理等研究發(fā)現(xiàn)麻黃多糖可以升高免疫功能低下小鼠的胸腺指數(shù),對免疫功能低下的小鼠具有保護作用。嚴士海等發(fā)現(xiàn)麻黃多糖能干預(yù)EAT所產(chǎn)生的甲狀腺激素及相關(guān)抗體水平的變化,與正常組相比,模型組的CD4+/CD8+比值顯著增加,但小劑量與大劑量組的CD4+/CD8+比值較模型組顯著下降,故麻黃治療EAT可能與麻黃多糖作用于外周血淋巴細胞亞群有一定的關(guān)系。有醫(yī)家則認為抑制體液免疫和調(diào)節(jié)性激素水平是中藥治療AT的途徑:吳擁軍等發(fā)現(xiàn)麻黃桃仁顆粒具有抑制體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體的作用,能降低EAT小鼠血清中TGA、TMA、TPOAb含量,故麻黃桃仁顆粒可劑量依賴性抑制體液免疫,從而對AT具有治療效果。高國宇等觀察麻黃桃仁顆粒對EAT小鼠雌二醇、睪酮水平的干擾,認為抑制雌激素或提高雄激素水平的藥物可能會減輕甲狀腺炎的程度。另有醫(yī)家通過中藥實驗驗證了一批新方。劉曉鶇等研究扶正清癭方對EAT大鼠T細胞的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)扶正清癭方對EAT有較好的治療效果,扶正方長于抑制細胞損傷,而清癭方長于降低自身抗體。靜國峰等發(fā)現(xiàn)中藥甲寧(三棱、莪術(shù)、柴胡、五味子、穿山甲、何首烏、夏枯草、野菊花、女貞子)和雷公藤均能降低EAT大鼠的自身免疫反應(yīng),且甲寧大劑量組的效果較雷公藤組更明顯。4普通二仙湯加減治tg惠某,女,52歲。以“頸部腫大不適二年余,加重伴畏寒、乏力半年余”為主訴2007年10月17日初診。2年前該病人為境況困頓窘迫,竭慮煩心所累,而漸現(xiàn)頸部腫大,觸之無痛,伴見胸悶,善嘆息,急躁易怒等癥,未予治療。近半年來,頸部腫塊逐漸增大,且出現(xiàn)畏寒肢冷,倦怠乏力等癥,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能三項:FT31.58pmoL/L(正常值3.6~6.0pmoL/L),FT44.59pmoL/L(正常值9.0~22.5pmol/l),TsH43.37uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),未檢查甲狀腺抗體。甲狀腺彩超示:甲狀腺回聲粗糙,彩色血流減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲減”,予以甲狀腺素片40mg,日一次,口服,緣未見明顯效果,遂來診。時癥見:頸前腫大,畏寒肢冷,少氣懶言,倦怠乏力,腹脹納差,小便頻,大便澹。查體:形體豐腆,面浮肢腫,雙側(cè)甲狀腺II度腫大,質(zhì)韌,未觸及結(jié)節(jié),心率68次/min,律齊,舌質(zhì)紫暗,邊有癖斑,舌下絡(luò)脈迂曲擴張,青紫暴顯,苔白膩,脈沉而澀。查甲狀腺功能及抗體回報示:FT33.24pmol/L(正常值3.6~6.0pmol/L),FT410.39pmol/L(正常值9.0~22.5pmol/L),TSH20.44uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),TG一Ab1300.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)TPO一Ab598.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)。中醫(yī)診斷:瘦病(脾腎陽虛痰癖互結(jié));西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎(甲減期);治則:溫補脾腎,活血消痰,軟堅散結(jié)。予實脾飲合二仙湯加減,組方:茯苓30g,白術(shù)25g,木香10g,大腹皮25g,干姜10g,厚樸15g,菟絲子25g,巴戟天15g,仙靈脾15g,赤芍10g,王不留行15g,桔梗10g,浙貝母15g,制半夏10g,陳皮10g,桂枝15g。日1劑,早晚分服。同時配合優(yōu)甲樂25ug,日一次,口服。2周后,再診:頸前腫大有所緩解,腹脹除,食欲增,水腫減輕,仍畏寒,小便頻,大便溏。查舌質(zhì)紫暗,癖斑減少,舌下絡(luò)脈仍擴張而青紫,苔白微膩,脈沉澀。上方去木香、大腹皮、厚樸、桂枝,加肉桂10g,黨參20g,三棱15g,莪術(shù)15g,穿山甲15g。以加強溫補脾腎,活血化癖之力,續(xù)服2周。三診:頸部微有腫張感,余癥均減輕。舌質(zhì)仍偏暗,舌下絡(luò)脈擴張,苔薄白,脈沉細。復(fù)查甲功及抗體:FT3:5.35pmol/L(正常值3.6~6.0pmol/L),FT4:13.24pmol/L(正常值9.0~22.5pmol/L),TSH:8.72uIU/mL(正常值0.35~4.94uIU/mL),TG一Ab600.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)TPO一Ab325.00IU/mL(正常值0~40IU/mL)