慢性硬腦膜下血腫臨床路徑

慢性硬腦膜下血腫臨床途徑()一、慢性硬腦膜下血腫臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.臨床體現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐步出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物含糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：體現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫造成輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.慢性硬腦膜下血腫診療明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家眷交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對于手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家眷交待病情；如果不同意手術(shù)，應當充足告知風險，推行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。3.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應急診手術(shù)。（四）原則住院日為≤9天。（五）進入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評定）1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、血電解質(zhì)、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描。2.其它根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌藥品，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全身麻醉。2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察引流液性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復7天。1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補液。2.術(shù)后1天復查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.普通在術(shù)后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復查狀況酌情延長引流時間。5.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院原則。1.患者普通狀況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。2.復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及因素分析。1.對于不適合手術(shù)的患者，可適宜采用甘露醇脫水治療。2.術(shù)后因血腫粘稠等因素造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發(fā)等狀況，可適宜延長引流時間。3.對于個別術(shù)后復發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)。5.住院后伴發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進一步明確診療，造成住院時間延長。

慢性硬腦膜下血腫臨床途徑表單合用對象：第一診療為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤9天時間住院第1日（術(shù)前1天）住院第2日（手術(shù)日）主要診療工作病史采集，體格檢查，完畢病歷書寫有關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者,制訂治療方案，完善術(shù)前準備向患者和/或家眷交代病情，訂立手術(shù)知情同意書安排次日手術(shù)安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)術(shù)后觀察引流液性狀及記量臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況完畢手術(shù)統(tǒng)計及術(shù)后統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科護理常規(guī)一級護理流質(zhì)陪客二人心電監(jiān)護吸氧注意瞳孔、神志等變監(jiān)測生命體征：◎測BPPQ6H◎測BPPQ8H臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥品皮試急查血常規(guī)急查凝血常規(guī)急查血型急查腎功效急查電解質(zhì)急查血糖免疫九項肝功效A頭顱CT掃描心電圖胸部X線平片○必要時行MRI檢查止血：5%GS500ml+氨甲環(huán)酸1.5IVgttST;吡拉西坦100mlIVgttST普藥：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttST價格151371563402014592229278460042.8742.476.29長久醫(yī)囑：外科護理常規(guī)一級護理手術(shù)當天禁食水陪客二人監(jiān)測生命體征：◎測BPPQ6H◎測BPPQ8H臨時醫(yī)囑：抗生素皮試（）□抗生素：◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttST◎0.9%NS100ml+頭孢曲松1.0IVgttST◎0.9%NS100ml+頭孢他啶1.5IVgttST抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST止血：5%GS500ml+氨甲環(huán)酸1.5IVgttST;吡拉西坦100mlIVgttST普藥：□5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttST價格35.7859.5163.0649.2442.8742.476.29主要護理工作入院宣傳教育觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征完畢術(shù)前準備戴腕帶床位費床位費陪護費健康咨詢住院診查費普通專項（失禁護理2次）一次性病人用品醫(yī)療廢物處置費靜脈采血一次靜脈采血一增加管備皮包加厚護理床墊手套精密輸液器靜脈輸液1組靜脈輸液（第二瓶起）×1一次性使用吸氧管中心加壓吸氧24小時心電監(jiān)護24血氧飽和度監(jiān)測10次靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷貼0.89463714.715155.22452.56.92.5116231.59601203042.4202.97觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量健康咨詢床位費床位費陪護費普通專項（失禁護理2次）醫(yī)療廢物處置費精密輸液器皮試靜脈輸液1組靜脈輸液（第二瓶起）×1一次性使用吸氧管中心加壓吸氧24小時心電監(jiān)護24住院診查費4.7463711521156531.596012015病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第3日（術(shù)后第1天）住院第4日（術(shù)后第2天）臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況觀察引流液性狀及引流量完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況切口換藥、觀察切口狀況觀察引流液性狀及引流量完畢病程統(tǒng)計長久醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食狀況◎禁食◎流質(zhì)飲食陪客二人心電監(jiān)護吸氧頭顱引流管一根◎左頂硬膜下引流管一根◎右頂硬膜下引流管一根注意瞳孔、神志等變化測BPPQ4H□抗生素：◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+頭孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+頭孢他啶1.5IVgttBID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST止血：5%GS500ml+氨甲環(huán)酸1.5IVgttST;吡拉西坦100mlIVgttST普藥：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸鈉林格注射液/500mlIVgttQD臨時醫(yī)囑：復查頭顱CT價格71.5659.51126.1249.2442.8742.476.294.366.20229長久醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)一級護理流質(zhì)陪客二人吸氧頭顱引流管一根◎左頂硬膜下引流管一根◎右頂硬膜下引流管一根注意瞳孔、神志等變化測BPPQ4H□抗生素：◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+頭孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+頭孢他啶1.5IVgttBID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD吡拉西坦100mlIVgttBID普藥：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD○適量增加補液價格71.5659.51126.1249.2484.946.29觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記健康咨詢床位費床位費陪護費普通專項（失禁護理2次）住院診查費醫(yī)療廢物處置費精密輸液器靜脈輸液2組靜脈輸液（第二瓶起）×1動靜脈置管護理2次特大換藥一次性使用吸氧管中心加壓吸氧24小時心電監(jiān)護244.7463711515211125947.531.5960120觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液健康咨詢床位費床位費住院診查費陪護費普通專項（失禁護理2次）醫(yī)療廢物處置費精密輸液器靜脈輸液1組靜脈輸液（第二瓶起）×1動靜脈置管護理2次無菌敷貼*4中心加壓吸氧24小時心電監(jiān)護244.74637151152116592.76*460120□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.時間住院第5日（術(shù)后第3天）住院第6日（術(shù)后第4天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況復查頭部CT根據(jù)CT、引流等狀況，拔除引流完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計查看化驗成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)一級護理流質(zhì)陪客二人吸氧注意瞳孔、神志等變化測BPPQ6H□抗生素：◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+頭孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+頭孢他啶1.5IVgttBID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD止血：5%GS500ml+氨甲環(huán)酸1.5IVgttQD;吡拉西坦100mlIVgttQD普藥：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD○乳酸鈉林格注射液/500mlIVgttQD臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)肝功效腎功效凝血功效拔除引流管價格71.5659.51126.1249.2442.8742.476.294.366.20159263137長久醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)一級護理半流質(zhì)陪客二人注意瞳孔、神志等變化測BPPQ6H□抗生素：◎0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID◎0.9%NS100ml+頭孢曲松1.0IVgttQD◎0.9%NS100ml+頭孢他啶1.5IVgttBID抑酸：0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD止血：5%GS500ml+氨甲環(huán)酸1.5IVgttQD;吡拉西坦100mlIVgttQD普藥：5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD價格71.5659.51126.1249.2442.8742.476.29重要護理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征健康咨詢陪護費床位費床位費普通專項（失禁護理2次）醫(yī)療廢物處置費精密輸液器靜脈輸液1組靜脈輸液（第二瓶