張琪教授治療心肝兩虛型心律失常的經(jīng)驗(yàn)

張琪教授治療心肝兩虛型心律失常的經(jīng)驗(yàn)

心悸是臨床上常見的癥狀的總稱，屬于心理病證。在中醫(yī)科學(xué)中，辨證分為心虛、害羞、財(cái)力不足、火腎灼燒、陽胸不穩(wěn)、水和草、心脈閉塞、粘膜火等。張琪教授在臨證中發(fā)現(xiàn),從“心”論治心悸療效不顯,因他臟病變亦可表現(xiàn)為心悸,而從“肝”論治心悸往往收效甚佳,尤其是女性患者。1情不離心,以安定神無論是心系病變還是他臟病變,心悸的病機(jī)不外于氣血諸端。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,肝藏血主疏泄,心主血脈而調(diào)暢氣血。“肝”為氣血來源,“心”為運(yùn)送載體。女子以肝為先天,一生氣血之主,《內(nèi)經(jīng)》:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”。因女子嗜欲多于丈夫,感情倍于男子,加之慈戀愛憎,嫉妒憂恚,染著堅(jiān)牢,情不自抑,輕易傷于情志而致肝氣郁滯,化痰生瘀,阻于脈道而發(fā)為心悸;或氣郁化火,擾亂心神而發(fā)為心悸;女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)中最易耗血失血,血不養(yǎng)心而發(fā)為心悸;或如《醫(yī)學(xué)正傳》:“夫怔忡驚悸之候,或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,母能令子虛,因而心血為之不足,又或遇事繁冗、思想無窮,則心君亦為之不安,故神明不安,而怔忡驚悸之證作矣?！睂?duì)于“肝病累于心”之證,治療強(qiáng)調(diào)“從肝論治”。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中有“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎二臟,腎者心之鬼,肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也”之說。若屬肝郁氣滯,則應(yīng)疏肝理氣以安心神;若屬肝火擾心,則應(yīng)瀉肝木之旺而去郁熱之火,不必救心包之焚而心包之火自衰矣;若因肝木之不足致心氣之傷,則應(yīng)補(bǔ)其肝而心君安其位矣。2治肝理氣,疏肝氣張琪教授認(rèn)為,肝藏血,主疏泄的功能失職是眾多女性患者心悸發(fā)病的首要原因,最終導(dǎo)致心肝同病之證,對(duì)此,治療時(shí)要心肝同治,氣血并調(diào)。重在疏肝氣、養(yǎng)肝血以治本,根據(jù)痰、火、瘀之偏重以治標(biāo)。臨證多從以下6種分型來辨“肝”論治。2.1風(fēng)淡紅、脈弦證見心悸陣作,胸脅悶痛,善太息,情志抑郁,或易怒,女子月經(jīng)不調(diào),舌淡紅,苔白,脈弦。治宜疏肝理氣,寧心安神,代表方如柴胡疏肝散。2.2肝脈血虛證證見心悸健忘,失眠多夢(mèng),兩目干澀,頭暈?zāi)垦?面色無華,少氣懶言,爪甲不榮,舌淡脈細(xì)。治宜養(yǎng)血安神,代表方如酸棗仁湯。2.3陰虛陽解讀方證見心悸,耳鳴,失眠多夢(mèng),盜汗,口燥咽干,眼花,腰膝酸軟,月經(jīng)量少,大便干結(jié),舌紅少苔,脈弦細(xì)或數(shù)。治宜養(yǎng)陰柔肝,代表方如二至丸。陰虛陽亢者,用天麻鉤藤飲平肝潛陽、寧心定志。并配合除煩安神之淡竹葉、山梔子、淡豆豉;鎮(zhèn)靜安神之龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母、靈磁石等;養(yǎng)心安神之酸棗仁、柏子仁、茯苓、茯神;寧心安神之遠(yuǎn)志、石菖蒲等。2.5疏肝熱，寧心安神證見心悸煩躁,不易入睡,易怒,盜汗,頭痛目赤,月經(jīng)不調(diào),少腹脹痛,小便黃赤,便干,舌紅苔薄黃,脈弦虛數(shù)。治宜疏肝清熱,寧心安神,代表方如丹梔逍遙散。肝火甚者可用龍膽瀉肝湯,夾痰者合黃連溫膽湯。2.6清咸和結(jié)代證見心悸刺痛,或脅肋刺痛,痛有定處,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)代。治宜活血化瘀、行氣通絡(luò),代表方如血府逐瘀湯合失笑散。3養(yǎng)肝、柔肝、疏肝案例1:岳某,女,60歲,2010年7月29日初診。主訴:反復(fù)心慌伴乏力2月余?；颊咭颉邦^暈乏力1周、心前區(qū)悶”反復(fù)住院治療,診為營(yíng)養(yǎng)不良性貧血,血小板增多,予以葉酸及維生素B12糾正貧血,改善微循環(huán)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院,出院后一直予干擾素肌注,近來患者多于勞累時(shí)發(fā)作心慌,休息后好轉(zhuǎn),伴有乏力,平時(shí)情志抑郁,夜間睡眠可,納少,小便頻數(shù),大便正常,面色無華,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細(xì)。診為心悸,辨證屬血虛肝郁,治擬補(bǔ)益氣血,條達(dá)肝氣。方以歸脾湯合柴胡疏肝散加減:黨參、丹參各15g,黃芪30g,炒白術(shù)、炒白芍各10g,麥冬10g,玉竹10g,雞血藤20g,熟地黃10g,柏子仁、酸棗仁各15g,制香附10g,當(dāng)歸10g,炒山楂、六神曲各15g,炒谷芽、麥芽各15g,生龍骨、牡蠣各20g,川芎10g,炙遠(yuǎn)志10g,木靈芝10g。7劑,水煎1劑,分2次服。2診:心悸諸癥好轉(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī)基本正常,考慮血虛漸復(fù),去玉竹,減柏子仁、酸棗仁為10g,服7劑。3診:藥后效果不顯,胸悶隱痛,小腹隱痛,氣滯、血瘀標(biāo)實(shí)證明顯,原方加柴胡5g,地鱉蟲5g,疏肝活血,7劑。4診:諸癥緩解,效不更法,繼服月余諸癥悉除。按:本案患者為心肝同病之證,典型“有余于氣,不足于血”而發(fā)為心悸,長(zhǎng)期憂愁思慮耗氣傷血,肝氣有余,因郁而結(jié),未有消耗,故此耗傷的是心氣,而肝血不足,日久及心而偏于心血虧虛,然脾胃為氣血生化之源,故治療要兼顧脾胃,首選補(bǔ)益心脾氣血之歸脾湯。而氣血虧虛易辨,氣郁難調(diào),氣郁不除,變生他病而加重心悸,據(jù)此以白芍、香附、川芎柔肝行氣解郁,取其輕薄,此例患者氣血虧虛為重,故未用耗傷陰血之柴胡,待正氣恢復(fù)后考慮應(yīng)用。同時(shí)佐養(yǎng)陰藥助血生,和血藥防補(bǔ)而留滯,安神藥對(duì)癥治療。2診陰血已復(fù),若過量補(bǔ)益則加重氣郁、血瘀標(biāo)實(shí)之證,故減養(yǎng)陰藥量。3診氣血漸復(fù)后標(biāo)實(shí)證突顯,則對(duì)證用藥,至此,患者證型未再變化,直至痊愈。本案例治療方法注重從養(yǎng)肝、柔肝、疏肝的辨證過程進(jìn)行調(diào)整,使肝心血充,心神得養(yǎng),則肝氣疏泄正常,脈道運(yùn)行通暢而心悸自止。案例2:黃某,女,66歲,2010年11月11日初診。主訴:反復(fù)心慌10年?；颊呓?0年無明顯誘因覺心慌不適,時(shí)有胸悶,無明顯胸痛不適,近半年患者常覺頭暈不適,情緒易激動(dòng),急躁易怒,平素易乏力,夜間睡眠差,食后有胃部腹脹不適,噯氣、反酸,大便正常,小便稍有疼痛不適,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)小弦。近來體檢示:葡萄糖6.46mmol/L,TC9.22mmol/L,TG7.78mmol/L,服用來適可每晚40mg。心臟彩超示:左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。診為心悸(痰火擾心證),治擬柔肝清心,化痰寧神,方以逍遙散合黃連溫膽湯加減:北沙參10g,麥冬10g,柴胡5g,炒枳殼10g,白術(shù)、白芍各10g,法半夏10g,茯苓15g,炒棗仁15g,靈芝10g,煅瓦楞子20g,黃連3g,吳茱萸2g,蒲公英15g,珍珠母(先煎)30g,7劑。2診:患者諸癥緩解,原法出入,繼服月余痊愈。按:本案患者病在肝郁,氣郁化火,灼津?yàn)樘?氣火夾痰上擾心神而心悸失眠,為黃連溫膽湯證。肝火偏旺,以蒲公英清肝瀉火;肝氣橫逆乘脾,肝郁脾虛,運(yùn)化失職而乏力、食后月真脹,以逍遙散疏肝健脾,而此證僅有氣郁,并無血虛,故未予當(dāng)歸養(yǎng)血之品;同時(shí)肝火日久耗傷陰血,重用沙參、麥冬、白芍、靈芝等養(yǎng)陰柔肝之品為君,亦防柴胡耗陰傷血之弊;肝胃不和,胃失和降,胃氣上逆而噯氣、反酸,以左金丸為治;佐以酸棗仁、靈芝補(bǔ)養(yǎng)安神、珍珠母重鎮(zhèn)安神。全方肝心脾胃兼顧,重在柔肝解郁,取得良效。案例3:李某,女,49歲,2010年11月26日初診。主訴:反復(fù)心慌1年余?；颊呓?年來無明顯誘因覺心慌,一直在我院門診服中藥擬益氣養(yǎng)血,化痰開竅治療?？滔?患者仍覺有心慌不適,善太息,勞累后較甚,耳鳴,夜寐安,胃納可,二便調(diào),舌淡紅,苔白微膩,脈細(xì)。診為心悸(肝郁脾虛證),治擬柔肝解郁,益氣養(yǎng)心法,方以歸芍六君子湯加減:太子參、丹參各15g,黃芪20g,炒白術(shù)、炒白芍各10g,法半夏10g,陳皮10g,制香附10g,當(dāng)歸10g,桑葚15g,茯苓、茯神各10g,生龍骨、生牡蠣(先煎)各20g,靈芝15g,開心果6g,炙遠(yuǎn)志10g,7劑。2診:心慌癥狀好轉(zhuǎn),活動(dòng)后氣短、耳鳴,夜寐安,胃納可,二便調(diào),平時(shí)自覺怕冷,舌淡紅,苔白微膩,脈細(xì)。脾虛仍然明顯,原方加川桂枝5g溫陽通脈,以助氣化,炒谷芽、炒麥芽各20g,改黃芪30g健脾補(bǔ)氣,肝郁好轉(zhuǎn),故去開心果、靈芝,7劑。3診:諸癥緩解,擬原法出入,繼服7劑,痊愈。按:心悸有2方面成因,一則心肝血虛,心脾氣虛,心神失養(yǎng),以當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血,二則肝郁脾虛,脾失健運(yùn),化痰阻于心脈,以歸芍六君子柔肝健脾化痰,尚無肝郁變生郁火、血瘀之候,故痰無火候,治以燥濕化痰即可,然痰瘀同生必同治,一味丹參防瘀證于未然,佐入滋陰養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神。二診患者肝郁證不顯,理應(yīng)脾虛之候減輕,而其體質(zhì)脾虛較重,故效不顯,加強(qiáng)扶正則諸癥自愈。4維多維建模心悸從“肝”論治古已有之,張琪教授在古法上推陳出新,建立了自己的辨治思