執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)證明書遺失補辦申請表

~《醫(yī)師資格證書》（新人）遺失補辦申請表姓名性別6個月內(nèi)大一出生日期民族寸免冠正面彩畢業(yè)院校學歷色登記相身份證號碼（粘貼）工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動電話醫(yī)師類別：1、臨床□ 2、口腔□ 3、公共衛(wèi)生□ 4、中醫(yī)□精品文檔放心下載醫(yī)師級別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師□ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□原醫(yī)師資格證書編碼：遺失原因：申請人手寫簽名： 年 月 日~以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實填寫單位初審意見

縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門審核意地級以上市衛(wèi)生行政部門見：審核意見：謝謝閱讀負責人簽名：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1、請在選擇項后的“□”中打√；2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫；《醫(yī)師資格證書》（新人）遺失補辦申請材料目錄一、《醫(yī)師資格證書》（新人）遺失補辦申請表（一式二份）精品文檔放心下載二、個人申請書（需有申請人手寫簽名）三、原《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》復印件感謝閱讀四、身份證復印件五、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅┗驁缶貓?zhí)（復印件）精品文檔放心下載六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張~注：1、提交材料請按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。精品文檔放心下載2、其中第一、二項及第五項遺失聲明請?zhí)峤辉?、第三、四項及第五項報警回執(zhí)請核驗原件，并加蓋驗證章，提交復印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報的申請材料。《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》遺失補辦申請表姓 名 性別6個月內(nèi)大一出生日期 民族寸免冠正面彩畢業(yè)院校 學歷色登記相身份證號碼（粘貼）工作單位通信地址 郵政編碼~固定電話 移動電話醫(yī)師類別：1、臨床□ 2、口腔□ 3、公共衛(wèi)生□ 4、中醫(yī)□謝謝閱讀醫(yī)師級別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師□ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□原醫(yī)師資格證書編碼：遺失原因：申請人手寫簽名： 年 月 日以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實填寫單位初審意見 縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門審核意 地級以上市衛(wèi)生行政部門謝謝閱讀見： 審核意見：~負責人簽名：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1、請在選擇項后的“□”中打√；2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫；《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》遺失補辦申請材料目錄一、《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》遺失補辦申請表（一式二份）精品文檔放心下載二、個人申請書（需有申請人手寫簽名）三、原《醫(yī)師資格證》復印件四、身份證復印件五、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅┗驁缶貓?zhí)（復印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張精品文檔放心下載注：1、提交材料請按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。謝謝閱讀2、其中第一、二項及第五項遺失聲明請?zhí)峤辉?。~3、第三、四項及第五項報警回執(zhí)請核驗原件，并加蓋驗證章，提交復印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報的申請材料。醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表姓 名 性 別 男□ 女□出生日期 □□□□年□□月□□日畢業(yè)學校專 業(yè) 專業(yè)（近6月免冠2吋學 歷彩色證件照）身份證號準考證號醫(yī)師資格證書編碼取得醫(yī)師資格證書時間 □□□□年□□月□□日以上為修改前醫(yī)師資格信息！姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□申請修改內(nèi)容畢業(yè)學?！?專業(yè)□ 學歷□ 證書編碼□修改為~修改原因醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□錄（導）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤□感謝閱讀修改原因具體說明考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意精品文檔放心下載理部門審核意見： 見：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改?？荚噲竺诳键c的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門蓋章 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門蓋章經(jīng)辦人簽字： 日期：經(jīng)辦人簽字： 日期：~注：1.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”。感謝閱讀2.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。附件1：醫(yī)師資格考試合格考生信息修改需提供材料清單序號材料名稱備注《醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審1考點衛(wèi)生行政管理部門留存一份核表》3份2申請人身份證復印件3份驗原件收復印件申請人近期一寸免冠正面半身照片43提供的照片須一致，3張貼修改審核表張（淺色背景）個人申請書及單位蓋章加意見市衛(wèi)生行政部門意見《醫(yī)師資格證書》原件及復印件3份1、修改醫(yī)師姓名、性別和身份證號的，需提交戶籍所在地縣級以上公安部要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及7 門出具的證明材料。復印件3份2、修改畢業(yè)學校、學歷、專業(yè)的，需提交畢業(yè)證書等相關(guān)證明材料。~醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申8請表復印件