當(dāng)歸四逆湯現(xiàn)代藥理研究

當(dāng)歸四逆湯現(xiàn)代藥理研究

當(dāng)歸四逆湯源于漢代張仲景的《傷寒》。這是加熱和散寒、循環(huán)和經(jīng)絡(luò)血脈的代表。經(jīng)后世醫(yī)學(xué)不斷探討與實踐,本方應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。近人又對其藥理作用進(jìn)行了初步研究。本文試就湯證病因病機(jī)、處方組成、臨床應(yīng)用和現(xiàn)代藥理研究作一綜述。1見脈細(xì)欲絕及陰血不足,不可僅以血虛證論治《傷寒論》原文曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為本方有溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈之功,主治血虛寒厥證,證見手足厥寒,舌淡苔白,脈細(xì)欲絕或沉細(xì)?！鹅`樞·邪客篇》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑……衛(wèi)氣者,出其悍氣之驃疾,而先行于四末分肉之間。”說明只有營衛(wèi)充足,才能內(nèi)注五臟六腑,外注經(jīng)絡(luò)四肢;內(nèi)外氣血充盛,四肢經(jīng)脈皆得充盈溫養(yǎng)則肢溫而不寒。今血虛,經(jīng)脈血本不充盈,所載陽氣已不足,如寒邪乘虛客之,則經(jīng)脈之中陽氣更虛,四肢失其溫養(yǎng)濡潤,故見厥寒而不溫?！端貑枴づe痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則不通。”血本不充,寒邪阻滯,血行更加不暢,故見脈細(xì)欲絕或沉細(xì)。心主血,開竅于舌,血虛必致心血不足,故見舌淡。寒邪內(nèi)客傷陽,故苔白見寒象。成無己曰:“手足厥寒者,陽氣外虛,不溫四末;脈細(xì)欲絕者,陰血內(nèi)弱,脈行不利。與當(dāng)歸四逆湯助陽生陰也?！逼渌姲Y,腹中冷痛或拘痛,或見頭痛、痛經(jīng)、寒疝……亦均為血虛寒凝之故。這里要注意的是,手足厥寒不同于厥逆,脈細(xì)欲絕不同于脈微欲絕。汪苓友指出:“此條乃寒中血分之證。手足厥寒與厥逆、厥冷略異。逆冷者寒深入臟,故手足不順利而如冰,斯為厥逆;厥冷厥寒者,手足厥而自覺畏寒之甚,乃寒中于經(jīng)?！?《傷寒論辨注》)吳昆曰:“是證也,自表入里,雖曰傳至厥陰,始終只是陽證,與寒邪直中三陰不同,故不用吳萸、姜附輩?！?《醫(yī)方考·卷之一》)尤在涇也強(qiáng)調(diào):“手足厥寒,脈微欲絕者,陽之虛也,宜四逆輩。脈細(xì)欲絕者,血虛不能溫養(yǎng)四末,并不能榮于脈中也?！?《傷寒貫珠集》)所以脈微欲絕是陽氣虛衰,脈細(xì)欲絕是陰血不足。因此本方適用于血虛寒凝之厥寒,而熱厥、陽虛陰盛之寒厥是應(yīng)用本方的主要禁忌。關(guān)于本方主治血虛寒厥,陳氏提出不同意見,認(rèn)為應(yīng)是氣虛寒厥。2用制備阿司匹林的方法,以溫服《傷寒論》中所載處方組成為:“當(dāng)歸三兩桂枝三兩(去皮)芍藥三兩細(xì)辛二兩甘草二兩(炙)通草二兩大棗二十五枚(擘,一法十二枚)右七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服?！币院髿v代方書中都沿用此種處方,但也有人略有不同意義。下面分藥味和藥量兩方面加以討論。2.1方中之通草、通脫木、通利刑筆者根據(jù)接觸到的現(xiàn)代臨床報道資料,從中選出完整處方265個,統(tǒng)計出其藥味及用量。見表1。由表1可見,本方各藥味在臨床應(yīng)用中使用頻度均較高,除大棗(72.83%)外,其他各味使用頻度均在85%以上。根據(jù)病情不同辨證論治所引起的藥味加減在中醫(yī)臨床中是十分常見的。但本方在廣泛的應(yīng)用范圍中各藥味使用頻度如此之高,反映了組方的穩(wěn)定性和科學(xué)性。由表中還可以看出,臨床應(yīng)用中關(guān)于通草與木通比較模糊。265方中,用通草者91例,占38.72%,用木通者143例,占60.85%。據(jù)李時珍《本草綱目》云:“(通草)有細(xì)細(xì)孔,兩尖皆通,故名通草,即今所謂木通也。今之木通,乃古之通脫木也。宋本草混注為一,名實相亂?！笨虑僭?“通草即木通,能通九竅而通關(guān)節(jié)……”考通草與木通,在歷代本草中,其原植物種類隨不同的歷史時期而有所變化。木通起先被稱為通草入藥,《唐本草》以前方劑中的通草,實際指木通,直至南唐·陳士良《食性本草》首改通草為木通,而以通脫木為通草的文獻(xiàn)記載始自唐·《本草拾遺》。由此可見,方中之通草,即今之木通為是。今人一般認(rèn)為木通苦寒,除具利水通淋泄熱之功外,尤能通血脈而利關(guān)節(jié)。本方用之,既助君臣通利經(jīng)脈之力,又防桂辛溫燥傷陰之弊。大棗使用頻度在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中較其它幾味為低(72.83%)?，F(xiàn)代研究表明,大棗具有抗變態(tài)反應(yīng)、中樞抑制、保肝、增強(qiáng)肌力、抑制癌細(xì)胞增殖作用。因而大棗在本方中的作用尚待進(jìn)一步研究。對于本方有無姜、附曾有爭議。如柯韻伯在《傷寒來蘇集》中曰:“此條證為在里,當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸,如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表,誤矣。既名四逆湯,豈得無姜附?！卞X天來亦認(rèn)為本方手足厥寒由真陽衰微引起,需用姜附溫復(fù)真陽。多數(shù)人認(rèn)為不應(yīng)用姜附,因寒在血分,用姜附會重劫其因或橫散也。近人金壽山認(rèn)為本方似脫落生姜。他指出本方由原有姜棗的桂枝湯衍化而來,證屬虛寒,原可用姜;且本方加萸姜湯生姜用量達(dá)半斤之多,應(yīng)是由本方加量而來,可能傳抄者將方名中意為“加量”之“加”字誤解為“加味”而擅自將本方中生姜刪去;證屬偏寒的新加湯、黃芪桂枝五物湯均重用生姜以散寒,本方亦應(yīng)有姜。2.2治療大作用重由于漢今度量衡制度有巨大差別,原方劑量不能直接應(yīng)用于臨床。按大多數(shù)人認(rèn)同的折算標(biāo)準(zhǔn)一兩等于15.625克計算,上方折算為現(xiàn)在的一服劑量約為:當(dāng)歸9g桂枝9g芍藥9g細(xì)辛6g甘草6g通草6g大棗5枚現(xiàn)代方書中用量大多與按此折算出的劑量相近。表1中“現(xiàn)代方書用量”一欄系根據(jù)14本現(xiàn)代方劑書所載處方的統(tǒng)計值[2,3,4,6,7,17,18,19,20,21,22,23,24,25]。值得注意的是,日本漢方醫(yī)學(xué)中本方用量更小,一服量僅為16克外加大棗5克(當(dāng)歸、桂枝、芍藥、木通各3g,大棗5g,細(xì)辛、甘草各2g)。從煎服方法看,目前都用水煎,少數(shù)人主張用水酒各半煎煮。由于煎服在臨床報道中很不完善,故有繼續(xù)探討的必要?，F(xiàn)代臨床及日本漢方醫(yī)學(xué)中均重用大棗值得深思。陳亮斯說:“大棗之用,多于桂枝一倍有奇,以大棗能助經(jīng)脈和陰陽調(diào)營衛(wèi)也。且邪并肝經(jīng),木盛則侮土,甘草、大棗之用,倘兼有厚脾土而御侮之意耶?”而日本則以為重用大棗善能促進(jìn)血行。由表1還可看出,如尊經(jīng)方用量,則細(xì)辛一服用量達(dá)6g,已過一錢(3.125g)世皆流傳“細(xì)辛不過錢”之說?！侗静輨e錄》認(rèn)為細(xì)辛單用末,不可過錢匕,多則氣悶塞不通而死。《會約醫(yī)鏡》中說:“按細(xì)辛燥烈,不可過用,過用一錢,悶絕而死?！薄吨兴幋笤~典》將其用量定為0.3-1錢(1-3g),而《神農(nóng)本草經(jīng)》將細(xì)辛列為上品,《本草綱目》說細(xì)辛辛溫?zé)o毒?，F(xiàn)代臨床中細(xì)辛用量甚至可以加大到12-15克。李壽山用細(xì)辛止痛,最少量3克,最大量9克,并無不良反應(yīng),因而不信一錢之說。金氏指出可能由于采收不注意,炮制不得法,或誤服雙葉者貽害于人,即歸之于細(xì)辛毒性太大而訛傳;或把“單用末不可過一錢”傳簡了,因用末時吸收會多些;《傷寒論》中小青龍湯、當(dāng)歸四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯用量2-3兩;他本人臨床甚至用到50克,而并無副作用,療效還比較滿意,因而可能此語傳錯了。沈氏經(jīng)過本草學(xué)考證,認(rèn)為古今細(xì)辛用量不同,很可能與其古今藥用部位不同有一定關(guān)系,歷代本草皆純用其根,但現(xiàn)在已改用全草?，F(xiàn)代藥理研究表明,華細(xì)辛揮發(fā)油對蛙、小鼠、兔等初呈興奮作用,繼即陷入麻痹狀態(tài),逐漸使隨意運(yùn)動及呼吸運(yùn)動減退,同時反射消失,終以呼吸麻痹而死亡,呼吸先于心跳停止,并對心肌平滑肌有直接抑制作用,其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉、降溫作用尤為明顯。綜觀前述,說明細(xì)辛并非無毒,但經(jīng)煎煮后,其揮發(fā)油可揮發(fā),減少毒性,而止痛作用不減。3發(fā)病時間及常用量本方作為常用經(jīng)方之一,廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科。初杰等根據(jù)收集的370例古今醫(yī)案,總結(jié)了本方的證治規(guī)律,認(rèn)為該證男女均可發(fā)病,女略高于男;16-45歲發(fā)病率最高,并好發(fā)于冬季;370例病案中,排在前六位的疾病依次是:寒凝腹痛、凍傷、頭痛、脈管炎、風(fēng)寒痹痛及雷諾氏病(合計為60.8%),且原方藥物在應(yīng)用時很少減裁,大棗應(yīng)用頻度為55.4%,常用量為5-10枚。表2是筆者現(xiàn)有資料中的部分文獻(xiàn),均一次性報道用本方治療10例以上的單病例。4本方法的臨床療效本方全方的現(xiàn)代藥理研究較少報道。黃氏用水煎醇沉后的藥液探討了其溫通血脈作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)降血壓:使正常狗的血壓降低,而心率反射性加快,推測其有擴(kuò)血管作用;(2)改善心肌血氧供應(yīng):可增加離體兔心冠狀動脈血流,增幅較藥前達(dá)34.2%(P<0.01);同時使離體兔心率減慢,而心肌收縮幅度無增加,提示其能減少心肌耗氧量;(3)改善腸系膜微循環(huán):增加正常兔腸系膜微循環(huán),血流速度及流量均增加,但細(xì)動脈擴(kuò)張無統(tǒng)計學(xué)意義;顯著改善微循環(huán)障礙兔和鼠的血液流態(tài)及單位面積毛細(xì)管交叉點數(shù)。本研究所研究了本方水提液的口服效果,發(fā)現(xiàn):(1)鎮(zhèn)痛:顯著抑制酒石酸銻鉀和電流對小鼠的致痛反應(yīng);(2)抗炎:對巴豆油所致小鼠耳廓腫脹和角叉菜膠致大鼠足跖腫脹均有抗炎消腫作用;(3)活血化瘀:顯著延長小鼠凝血時間、凝血酶時間、血漿復(fù)鈣時間,顯著降低大鼠全血比粘度,抑制動靜脈旁路血栓形成