心電圖報告單模板

./建陽市水吉鎮(zhèn)水吉社區(qū)居委會醫(yī)務(wù)室心電圖申請報告單姓名性別年齡歲心電圖儀型號ECG-2201G血壓/mmHg服藥洋地黃類藥品史癥狀臨床診斷檢查項目申請醫(yī)師日期20年月日檢測記錄項目實測正常值項目實測正常值P波時限〔秒＜0.12QT時限〔秒P-R間期〔秒0.12~0.20QTc時限〔秒<0.45QRS時限〔秒0.06~0.10心房率〔次/分鐘60~100電軸〔度+30°~90°心室率〔次/分鐘60~100心電圖特征：心電圖結(jié)論：報告日期：年月日報告者：本報告供臨床醫(yī)師參考,不作證明之用各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分,要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改,書寫及粘貼要求如下：1．申請單〔1申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫,眉欄項目不得遺漏,字跡清楚,術(shù)語規(guī),嚴禁涂改,容包括患者、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗?zāi)康?醫(yī)師簽全名或蓋印章?！?相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要,包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等,以及臨床初步診斷。〔3緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標明"急診"字樣或蓋相應(yīng)的印章,同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人?！?申請項目,可用"√"在項目的序號上表示；若院聯(lián)網(wǎng)時,申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致,以便于收費與統(tǒng)計?！?送檢標本上所貼應(yīng)與申請單上一致。2．報告單〔1報告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項填寫,包括、性別、年齡、床號、住院號和檢查號?！?報告單填寫務(wù)必字跡清楚,容科學(xué)完整,術(shù)語規(guī),嚴禁涂改；特殊檢驗報告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見?！?檢測項目應(yīng)注明檢測的方法,定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用"陰性"、"陽性"和"可疑"表示,或者用"陰性〔-"和"陽性〔+"表示,不得單獨用符號"+"、"-"、"+/-"表示?！?生命緊急值應(yīng)按危急值處理流程處理,并在報告單上蓋章?！参＜敝抵匾獔蟾媪砼c醫(yī)師聯(lián)系〔5檢驗者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實習(xí)、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)》執(zhí)行。3.粘貼要求：檢驗報告單,依報告日期先后疊瓦式橫貼在"檢驗報告粘貼單"上,每單退下0.5~1cm,注意上下列齊,后一蓋前一,露出"××醫(yī)院檢驗報告單"字樣,并在左上角注明檢查日期及項目,正常報告用藍黑墨水筆,異常報告用紅墨水筆書寫。心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單,應(yīng)貼在"特殊檢查報告粘貼單"上,貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單,依報告日期置于"特殊檢查報告粘貼單"之前。檢驗申請單、報告單1．檢驗申請單〔1申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫,眉欄項目不得遺漏,送檢標本名稱、檢驗?zāi)康膽?yīng)明確,醫(yī)師簽全名或蓋印章,如為實習(xí)、進修人員開單,則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。<2>緊急檢驗應(yīng)在申請單右上角標明"急診"字樣或蓋相應(yīng)的印章,同時應(yīng)注明采樣時間及采樣者?！?申請項目,可用"√"在項目的序號上表示；若院聯(lián)網(wǎng)時,申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致,以便于收費與統(tǒng)計?！?送檢標本上所貼應(yīng)與申請單上一致。2．檢驗報告單〔1報告單填寫務(wù)必字跡清楚,嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日,急診檢驗報告及重要報告應(yīng)具體到時、分?！?檢測項目應(yīng)注明檢測的方法,如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細胞計數(shù)儀、酶活性測定〔IFCC法的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等?！?定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用"陰性"、"陽性"和"可疑"表示,或者用"陰性〔-"和"陽性〔+"表示,不得單獨用符號"+"、"-"、"+/-"表示〔4生命緊急值應(yīng)按危急值處理流程處理,并在報告單上蓋章?！参＜敝抵匾獔蟾媪砼c醫(yī)師聯(lián)系〔5同一標本檢驗兩次以上者,應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)?！?檢驗者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實習(xí)、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章?！?檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。〔8檢驗報告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出；電腦打印報告單時,審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單1．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫,醫(yī)師簽全名或蓋印2．急診或需緊急檢查,應(yīng)在申請單右上角注明"急"字?；颊卟荒苷玖?敷料不能去除,患者不能移動,需到病室檢查或需特定體位攝片等,應(yīng)在申請單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號。3．申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要,前次檢查所見,臨床診斷,檢查部位、方位及目的。4．檢查報告單必須逐項填寫,一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印5．報告容〔1檢查部位、圍、方法與過程〔具體寫出本次檢查包括的解剖部位,照片的大小與數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的,說明檢查次序的先后。〔2X線的發(fā)現(xiàn)及解釋,按系統(tǒng)如實描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常,同時提出重要的正常部分。〔3X線診斷〔肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷以及建議。6．生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師,并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。7．報告單一式兩份,正頁歸入病案或交患者,副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。常用的電生理檢查申請單、報告單〔一心電圖檢查申請單、報告單1．申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用圍與限度。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫,醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查,應(yīng)在申請單右上角注明"急診"字,需到病室檢查者在申請單上注明。4．申請單應(yīng)簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要,心臟用藥〔如洋地黃、奎尼丁等和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。5．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。6．報告容應(yīng)包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等,然后結(jié)合臨床進行分析,寫出初步診斷。7．心電圖報告診斷要考慮四個注意點：〔1診斷時至少要考慮以下四個問題：①心律問題；②傳導(dǎo)問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。〔2看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方,并提出適當?shù)慕忉尅?lt;3分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋,原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性,應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。〔4應(yīng)從臨床角度出發(fā),診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報告診斷應(yīng)包括五個要素：〔1心律的類別。〔2心電圖是否正常。此項可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖?！?符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說明,但必須慎重?！?結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物〔如洋地黃等及電解質(zhì)紊亂〔如低鉀、高鉀等對心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷?！?追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時,必須追蹤觀察心電圖,應(yīng)注明定期復(fù)查。9．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。10．報告單與圖紙歸入病歷或交患者。〔二〔腦電圖檢查申請單、報告單1．腦電生理檢查的醫(yī)師必須掌握腦電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫,醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3．申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要,有關(guān)腦脊液、眼底檢查,顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。4．報告單須逐項正確填寫被檢查者、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法,檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。5．報告單一式兩份,正頁歸入病歷或交患者,副頁和圖紙登記歸檔。超聲檢查申請單、報告單1．超聲檢查申請醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用圍與限度。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫,醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3．急診或緊急檢查,應(yīng)在申請單右上角注明"急診"字樣,需到病房檢查者請在申請單上注明。4．申請單應(yīng)簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要,臨床診斷,檢查部位及目的。5．報告單須逐項正確填寫：被檢查者、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。6．容：〔1超聲心動圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷,其容包括：血流動力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能〔病理生理估測或診斷等。基本原則是"見到什么,報什么",為臨床提供參考?！?腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細描述,必要時繪出示意圖,同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報告?！?淺表器官〔如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等和淺表組織〔如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等超聲：基本原則是"見到什么,報什么",為臨床提供參考。7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8．報告單一式兩份,正頁歸入病歷或交患者,副頁登記存檔。各種報告單的粘貼要求各種報告單的粘貼要求：1、檢驗報告粘貼單：眉欄用藍墨水鋼筆填寫。2、檢驗報告單：〔1粘貼時,第一報告單的上緣與粘貼單上面的黑線相距5毫米〔不能蓋住黑線,左緣與報告單粘貼單之左緣對齊?！?兩報告單的上緣相距8毫米,左邊同第一。〔3每報告單上部的8毫米空白區(qū)填上"X年—X月—X日"及檢驗項目。如"99—10—15血常規(guī)"〔某年的第一個字與報告單上標題的第一個字對齊,以后每上的第一個字與第一報告單上的第一個字對齊。〔4每頁檢驗報告單最后一粘貼時不得遮住粘貼單下面的黑線。3、各種特殊檢查〔如A、B超聲波、血氣分析報告單,為20.5×13厘米時,均按時間順序依照檢驗報告單的要求與檢驗報告單混合粘貼。4、心電圖報告單的粘貼：〔1心電圖報告單亦用"檢驗報告粘貼單"粘貼,其眉欄各項填寫同1?！?在粘貼單的正面按順序粘貼心電圖紙,而在其反面粘貼心電圖報告單。嘉祥縣孟姑集醫(yī)院心電圖粘貼紙：性別：年齡：歲住址：：項目實測正常值項目實測正常值P波時限〔秒＜0.12QT時限〔秒P-R間期〔秒0.12~0.20QTc時限〔秒<0.45QRS時限〔秒0.06~0.10心房率〔次/分鐘60~100電軸〔度