中藥的現(xiàn)代研究

中藥的現(xiàn)代研究

藥物是克服疾病的重要武器。在這方面，藥物的貢獻(xiàn)占?xì)埣病㈩A(yù)防和健康生活的一半以上。不過古代中醫(yī)與中藥是一家,醫(yī)生采藥,以供醫(yī)事之用,因而有名的醫(yī)生則稱之為“藥王”,如扁鵲、孫思邈即是。隨著社會(huì)的發(fā)展,醫(yī)與藥分家,各執(zhí)其業(yè)。實(shí)際上這是一種進(jìn)步,學(xué)科的分化能促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展和深入研究所涉及的領(lǐng)域。而事物總是有利有弊,現(xiàn)在的醫(yī)藥工作者,大都是“醫(yī)不知藥”、“藥不知醫(yī)”,這種情況在實(shí)際的醫(yī)藥活動(dòng)中,存在問題,所以我的老師、國家著名老中醫(yī)、中國中醫(yī)科學(xué)院資深研究員謝海洲教授,一再提倡“醫(yī)應(yīng)識(shí)藥”的道理,并且躬親力行。當(dāng)代學(xué)中醫(yī)的人,需知藥事,因?yàn)橹嗅t(yī)臨床上的得力武器——中藥,品種復(fù)雜,影響因素多;又因中醫(yī)臨床上多用方劑,方劑與藥關(guān)系密切,尤其是古方,更需了解其中藥物在歷朝各代是否有變化,才能很好地遣藥組方,療效彰彰。如清末民初張錫純的鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯中茵陳,既不是現(xiàn)在常用的菊科植物茵陳,也不是現(xiàn)在常用的青蒿,而是北茵陳,實(shí)即豬毛蒿48。如不了解這些,不僅直接影響療效,甚至危及患者生命,同時(shí)也對祖國醫(yī)藥學(xué)的研究、開發(fā),對于中醫(yī)藥的信譽(yù)和人民的保健養(yǎng)生事業(yè)產(chǎn)生不良影響,故不可等閑視之。那么醫(yī)事、藥事活動(dòng),應(yīng)該如何結(jié)合,臨床藥師的出現(xiàn)便是一個(gè)方向,我們中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對于藥事似也應(yīng)知曉。茲舉以下幾個(gè)方面,供作諸君的參考,也算是拋磚引玉,并就正于諸同道。1品種均知多為人人皆知的品種中醫(yī)藥有著數(shù)千年的歷史,醫(yī)藥書籍中收載的藥物現(xiàn)在已上萬種,其中有的延續(xù)已幾千年,是人人皆知的品種,如人參、當(dāng)歸、黃芪等,也有些品種不過數(shù)百年如黨參、三七、太子參等。而且有些藥物,古今所用并非同一品種,常有所變遷,如常用中藥木通、半夏、桑寄生、白附子等,既然品種有異,其作用似乎更值得思考和研究探討,現(xiàn)舉例如下。1.1橘紅、柚子皮橘紅原是指橘皮(即陳皮),去其內(nèi)層白肉則曰橘紅,《本草從新》199說,陳皮有“燥濕理氣之功,入和中藥,則留白,入疏通藥則去白,去白名橘紅,兼能除寒發(fā)表,氣雖中和,亦損元?dú)?無滯勿用”。而今之橘紅則是柚子皮,名化橘紅,市場上銷售者切成5片或7片,名曰五爪紅或七爪紅59。雖然都是蕓香科植物的果皮,但一是橘,一是柚,其功用相同否?而現(xiàn)在一般把橘皮列入理氣類中,而化橘紅則列入祛痰藥,便是值得思考的疑點(diǎn)。1.2毛科木通和馬拿鈴科植物關(guān)木通木通是常用的清熱利尿藥,據(jù)考,歷代變化很大,古代的正品木通是木通科木通的莖藤,市場上早已不作木通用,2000年版藥典收載的木通為毛茛科木通,也叫川木通。2005年版藥典已收載了木通科木通、三葉木通或白木通。而前幾年臨床上用的則是馬兜鈴科植物關(guān)木通,因含有馬兜鈴酸而被停用。何以如此混亂,大概是古代把有細(xì)細(xì)孔,兩頭皆通者均可能被稱作木通;或是以其為藤本能利水者,多以木通名之,因此貌似而實(shí)異者有之。請看附圖便能知道幾分了(圖1)446。這提示我們的臨床大家需加留意,對于疑似之物不可不查才是正確的方法。1.3趙學(xué)敏之藥:取巧培育太子參太子參首見于清代吳儀洛的《本草從新》4。據(jù)趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》記載72太子參即人參之小者。章太炎的《增訂偽藥條辨》3也支持趙學(xué)敏之說:何以叫太子參,是“取巧之名也”。后來市場上銷售的太子參又變成了另外一種,其形似鼠尾有類小人參的石竹科植物異葉假繁縷的塊根86,《中國藥典》46收載的正是此種,已屬正品。如是,則今日之太子參與吳儀洛所記載者可謂風(fēng)馬牛不相及也。1.4加味劑的名色半夏為常用中藥,首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,可降逆止嘔,燥濕化痰,系天南星科植物半夏的塊莖,因其生用有毒,需炮制去毒,并依不同的輔料及炮制法,有不同的名色?！吨袊幍洹?8收載的有生半夏(不炮制)、清半夏(加白礬制)、姜半夏(加生姜、白礬制)、法半夏(加甘草、生石灰制)四種。這已運(yùn)用多年,近年突然出現(xiàn)一種所謂水半夏者,據(jù)稱雖然也是天南星科植物,但無降逆止嘔之功,卻有止血作用,還能用于瘡癤癰腫,毒蛇咬傷等,主產(chǎn)于廣東、廣西、云南等地,臨床家不可不知。1.5高等教育用根、現(xiàn)有病料所含揮發(fā)油量的情況細(xì)辛也是首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,產(chǎn)于東北地區(qū)的質(zhì)優(yōu),稱北細(xì)辛或遼細(xì)辛,產(chǎn)于陜西、河南等地者,稱華細(xì)辛。本品屬馬兜鈴科植物,性辛溫,歷代本草都是用根,從上世紀(jì)50年代起,因資源短缺而改為全草,2005年《中國藥典》才改為用根及根莖,這種情況是基于經(jīng)多年研究細(xì)辛的根部含揮發(fā)油成分最高,約為3.3%～4.2%(mL/g),而地上部分僅含0.34%～0.58%(mL/g)。2005年版藥典規(guī)定含量不能低于2%,而地上部分無法達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。這里似乎還牽連到細(xì)辛的用量問題,考《本經(jīng)》細(xì)辛列為上品,并未言其有毒,高校的《中藥學(xué)》65、《全國中草藥匯編》均稱有小毒,而2005年版《中國藥典》也未言其有毒159。但據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,細(xì)辛的揮發(fā)油對中樞先興奮后抑制,有一定的毒性作用,故能使人“憋悶而死”,通常細(xì)辛不過錢之說大概即源于此。然而數(shù)十年來對“細(xì)辛不過錢”的說法,未能引起人們的足夠重視,或許是自上世紀(jì)50年代起細(xì)辛藥材用全草,而不是單用含揮發(fā)油最多的根及根莖有關(guān)。2古代方法三和六縣兩市制的計(jì)算了一個(gè)錯(cuò)誤的3.我們都知道方劑中藥物的用量至關(guān)重要,特別是經(jīng)方或方劑中的君藥,由于劑量的變化可使之配伍關(guān)系和功用發(fā)生變化,在某種程度上說,組方用藥的劑量大小是方劑療效高低的訣竅之一,故藥物劑量有“不傳之秘”的說法。然而古今度量衡是有變化的,其中與中醫(yī)藥關(guān)系最密切的是重量。雖然歷經(jīng)有關(guān)專家考證,但似仍有分歧。大體說來,唐代以前偏小,宋元以降至民國到解放初期的1959年6月以前,都是按16兩一斤。中藥計(jì)量真正改制是1986年7月1日才取消16兩一斤的計(jì)算方法,統(tǒng)一按照國家計(jì)量局規(guī)定的《中藥劑量(新舊市秤與法定計(jì)量單位)的換算》方法執(zhí)行。即實(shí)施十進(jìn)位制,1斤=10兩,1兩=10錢,1錢=10分,1分=10厘,折合公制是1斤=500g,1錢按3g,1分按0.3g計(jì)。實(shí)際上按這樣的方法折算是不夠準(zhǔn)確的,因?yàn)樽运我院蟮矫駠鴷r(shí)期的1兩等于市制1.193兩,如果換算時(shí)再把尾數(shù)舍去,1錢就要少0.125g,1兩就少12.5g,誤差應(yīng)該說是相當(dāng)大了。上世紀(jì)我們在研究《太平惠民和劑局方》時(shí),就其用量的換算,曾依據(jù)中醫(yī)藥高校教材《方劑學(xué)》1985年版14的附錄進(jìn)行過折算,按宋代1兩=1.1936兩(市制)計(jì),即1.194×31.25g=37.28≈37.3。尾數(shù)的處理取小數(shù)點(diǎn)后的一位,按照“四舍六入五留雙”的原則取舍,我們認(rèn)為這樣失真度較小,符合或更接近當(dāng)時(shí)方劑的實(shí)際用量。后閱《中國中醫(yī)藥報(bào)》(2004年6月30日第8版)孫凌志“怎樣折算古代藥物劑量”一文,他也認(rèn)為1錢等于3.125g的折算是錯(cuò)誤的,并指出明代以后1斤固定在595g,一直到解放后,所以正確的計(jì)算式應(yīng)是495÷16÷10=37.3(g)。他還根據(jù)羅志平先生的考證,制成表格,非常醒目,如表1。今照錄如下,以供參考。古代方劑中的計(jì)量,除了用重量計(jì)以外,有時(shí)也用個(gè)數(shù),如大棗若干枚,人參1支等;也有以斗、升、合(音gě)等容量單位計(jì)數(shù),如半夏若干升等;還有用擬量單位或估量單位計(jì),前者如龍眼大、梧桐子大等,后者如一把、一握、一尺、一盞等,這些計(jì)量方法本身就不精細(xì)、不準(zhǔn)確,一般平和無毒的藥物問題不大,若副作用大或有毒的藥則更應(yīng)謹(jǐn)慎,可參閱有關(guān)方面的專著或《中華本草》,此處不贅。在服用計(jì)量上,特別是中成藥,常常是“小兒酌減”,也有的標(biāo)明老年人也要酌減,這個(gè)“酌減”究竟減多少,似乎也應(yīng)有個(gè)尺度,尤其是急癥用藥或有毒品種更是如此?！吨腥A人民共和國藥典》自1977年版開始,直至1985、1990、1995版都附有《老幼劑量折算表》,且前后內(nèi)容均同,2000年版以后雖已刪除,但似仍有參考價(jià)值,特抄附于后,便于參閱,如表2。3中藥的毒性、副作用是相當(dāng)嚴(yán)重的嗎?我們都知道“是藥三分毒”,這似乎沒有什么問題,但是近年來由于“中草藥腎病”的消息甚囂塵上,特別是一些常用的木通、麻黃,甚至連常用的黃連,中成藥龍膽瀉肝丸等,非議多多。如是看來中藥的毒性、副作用是相當(dāng)嚴(yán)重了!筆者認(rèn)為我們中醫(yī)藥工作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地討論和思考,理性對待。大體說來有以下幾個(gè)問題。3.1藥就是毒,即聚獸藥以供醫(yī)事所謂毒現(xiàn)代一般是指對機(jī)體的傷害作用,與藥物治療作用無關(guān),但在古代則不是這樣,似是說毒與藥就是相通的,據(jù)《周禮·天官·冢宰》記載醫(yī)師的職責(zé)是“聚毒藥以供醫(yī)事”,意思是藥就是毒。明代張景岳說的更明確,“凡可辟邪安正者,皆稱之謂毒藥”。由于古人這種無毒者為食,有毒者為藥的認(rèn)識(shí),好像治病用藥其毒副作用不可避免,故有“藥弗瞑眩,厥疾弗瘳”,這大概就是“是藥三分毒”深入人心的根據(jù),從中不難看出,古人對藥物的治療作用和毒副反應(yīng)是區(qū)分不清的。3.2不良反應(yīng)的安全性現(xiàn)代認(rèn)為,毒副作用就是不良反應(yīng),國際上的定義是指藥品在預(yù)防、診斷、治病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量情況下,出現(xiàn)有害的和意料之外的反應(yīng),但它不包括無意或有意超量使用引起的反應(yīng)及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。這就說明,副作用是指的與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)。但前提是超量、超時(shí)和用藥不當(dāng)引發(fā)的不良反應(yīng)不能叫副作用,后面這句話最重要,它的意思是必須正確使用。在我們中醫(yī)來說就是必須正確辨證,方藥要與證對。3.3要正確認(rèn)識(shí),正確處理中藥的關(guān)系對于中藥毒副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)有兩種態(tài)度,一種是中藥無毒,可以放心大膽地用,顯然這也有些偏頗,特別是對補(bǔ)益類中藥,如人參,可以說是婦孺皆知的大補(bǔ)品,然而用之不當(dāng),亦能為害。據(jù)報(bào)載,有一位家長每天給準(zhǔn)備高考的孩子服人參湯,結(jié)果孩子的頭發(fā)都脫光了;還有一對新婚夫婦,入洞房前用40g紅參煎湯口服,結(jié)果導(dǎo)致神昏譫語進(jìn)了病房。可見“補(bǔ)藥”也是不能亂用的。因此必須正確地認(rèn)識(shí)和宣傳中藥,恰當(dāng)?shù)厥褂弥兴?。另一種認(rèn)識(shí)正好與此相反,把國外發(fā)生的苗條丸事件,小柴胡湯事件,大嚷大叫,“中草藥腎病”、“中草藥毒性”隨之產(chǎn)生。因此有些人便“大驚小怪”地隨聲附和,甚至惶惶禁用、停用了某些中藥,難免有因噎廢食之嫌。當(dāng)然我們中醫(yī)藥工作者對于這些問題應(yīng)當(dāng)面對現(xiàn)實(shí),不容回避,更不能說中藥我們已用了幾千年,哪有那么多問題。實(shí)際上我們應(yīng)當(dāng)明白,在科技不發(fā)達(dá)的古代,檢測手段的落后,信息交流也很局限,再加上“面子療效”和“報(bào)喜不報(bào)憂”的習(xí)慣干擾,難免在一片頌歌聲中把某些毒副反應(yīng)淹沒了,因此我們不能只講“感情”,更不能溺愛或掩蓋,切不可成為“誤國的愛國者”,特別是在科技日益發(fā)達(dá)的今天,我們應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn),暫不論上面的事件和輿論是怎么造成的,但無疑給我們送來了個(gè)“忠言逆耳”的信息,由于這些中藥有毒的信息爭相報(bào)道,大大損毀了中醫(yī)中藥的信譽(yù),我們必須認(rèn)真應(yīng)對,引起深思和反省。因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格界定中藥的毒性、副作用和藥源性疾病的定義,建立與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的中醫(yī)藥體系,培養(yǎng)能掌握現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、精通中醫(yī)藥學(xué)的“現(xiàn)代中醫(yī)人”、“現(xiàn)代中藥人”——鐵桿中醫(yī)人、鐵桿中藥人,未雨而綢繆地研究中藥,特別是有毒中藥的隱匿性毒性:急慢性功能障礙、器質(zhì)性損害和“三致”的毒理學(xué)研究,以安全有效的中醫(yī)藥,為中國人民、世界人民的健康繼續(xù)做出貢獻(xiàn)。4機(jī)器的不同作用中藥是中醫(yī)的最常規(guī)武器,而湯劑又是臨床上應(yīng)用最廣,加減靈活應(yīng)用最為得意和應(yīng)手,然而常壓的人工煎藥,不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力,既不方便也難標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一操作,不能適應(yīng)今天的需要,因而高壓煎藥機(jī)隨即應(yīng)運(yùn)而生,最初是由韓國進(jìn)口的產(chǎn)品,大約始自上世紀(jì)的1996年。對于這一新方法,贊譽(yù)者有之,質(zhì)疑其影響發(fā)揮療效者亦不在少數(shù)。據(jù)報(bào)道(中國中醫(yī)藥報(bào)2007年4月9日第7版及5月25日第8版),煎藥機(jī)在韓國的普及率已達(dá)70%,而我國最多只有20%,多數(shù)認(rèn)為這種類似高壓鍋的煎藥機(jī)不能滿足中藥湯劑中的先煎、后下、沖服、烊化服等等特殊要求。的確,中藥的煎煮自古就有很多講究,清代醫(yī)家繆希雍說的好“觀夫茶味之美惡,飯味之甘餲,皆系于水火烹飪之得失,即可推矣?！毙祆`胎說的更干脆,徐曰“煎藥之法,最宜深講,藥之效與不效,全在乎此。”12這話說的可能有點(diǎn)過頭,但說明煎制的重要性是不可疏忽的。據(jù)近年來上海中醫(yī)藥大學(xué)、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院等單位的研究報(bào)告(詳見《中國中醫(yī)藥報(bào)》2007年4月9日第7版),煎藥機(jī)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾條:通過高溫加壓使一些質(zhì)地堅(jiān)硬的金石介殼類藥材的有效成分更宜煎出,動(dòng)物藥的蛋白更易水解,提高了有效成份的煎出率,解決了“先煎”的問題。由于是密閉煎煮,芳香類的揮發(fā)性物質(zhì)不致散溢于外而得到充分的保留,解決了“后入”的問題。由于是密閉、高溫可以充分殺滅細(xì)菌、芽胞,又是密閉灌裝,保證了藥液的衛(wèi)生無菌。再加真空包裝,藥液儲(chǔ)存可以長達(dá)50～70d不變質(zhì)。煎藥機(jī)一般是全程自動(dòng)化密閉,水蒸氣不外溢,使環(huán)境改善,又節(jié)省人力。因?yàn)槭菙?shù)劑藥合煎,不致使每劑藥的計(jì)量存在嚴(yán)重差異,而且保證了藥液濃度和所含成份的均勻。如是看來機(jī)器煎藥似已盡善盡美,實(shí)際大概也不盡然,筆者認(rèn)為至少還有幾個(gè)問題值得思考。(1)煎藥機(jī)的溫度一般都在100℃以上,而常壓煎藥的溫度不超過100℃,按中醫(yī)藥理論,解表藥和某些花、葉等升浮類藥物宜輕煎,所謂輕煎,似是指溫度不宜過高和煎煮時(shí)間太長,煎藥機(jī)是否對這類藥物有影響?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,金銀花中的主要活性成份綠原酸隨加熱、濃縮時(shí)間延長及溫度升高而降低,這是否提示我們臨床家及藥學(xué)家應(yīng)該注意和思考這一問題。(2)一般來說煎藥機(jī)煎出的有效成份不亞于常壓煎藥的砂鍋熬藥,河南中醫(yī)學(xué)院的研究報(bào)告認(rèn)為煎藥機(jī)所制煎劑藥液的質(zhì)量優(yōu)于砂鍋煎藥。然而另有(1984年)文獻(xiàn)報(bào)道,以治療腎、肝、膽病常用方30個(gè),針劑11個(gè)處方為實(shí)驗(yàn)材料,用蒸氣壓力鍋和爐火砂鍋煎取的藥液,分別測定其中的鉀離子含量,結(jié)果表明:爐火煎劑鉀含量普遍低于蒸氣壓力鍋,前者僅為后者的39