CRRT患者護(hù)理查房課件

CRRT

護(hù)理查房

CRRT患者護(hù)理查房病程簡(jiǎn)介患者馬某某，男，50歲。系“嘔吐、腹瀉黃色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脫水貌，皮膚干，彈性欠佳。兩瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏。口唇干，無(wú)紫紺。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR118次/分,心律齊。入院后于感染科抗感染、補(bǔ)液、維持酸堿電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。CRRT患者護(hù)理查房病程簡(jiǎn)介

患者自入院后無(wú)尿，全身水腫明顯，次晨急查血常規(guī)：WBC23.78X10^9/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X10^12/L,Hb105g/LPLT309X10^9/L。肝功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。腎功能：BUN21.77mmol/L,Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶譜：CK2140.6u/LCK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速。上腹部超聲：膽囊大；膽囊壁水腫；雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；右腎囊腫；前列腺增生；脾大。院內(nèi)會(huì)診：轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。CRRT患者護(hù)理查房診斷1.感染性腹瀉感染性休克2.肺部感染ARDS3.MODS（急性腎衰竭、心肌、膽囊、脾臟受損）4.糖尿病5.內(nèi)環(huán)境紊亂：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。CRRT患者護(hù)理查房

主要內(nèi)容CRRT的基本概念適應(yīng)癥及禁忌癥CRRT血管通路的管理CRRT液體管理CRRT設(shè)備的管理CRRT常見(jiàn)報(bào)警及處理常見(jiàn)并發(fā)癥及處理CRRT監(jiān)護(hù)與記錄CRRT患者護(hù)理查房

一、CRRT的基本概念CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，又名床旁血液濾過(guò)。是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。把患者血液引至體外，通過(guò)凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對(duì)臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。CRRT患者護(hù)理查房南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個(gè)世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過(guò)引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議，對(duì)CRRT定義、分類(lèi)、命名達(dá)成一致HistoryofContinuousBloodPurificationCRRT患者護(hù)理查房CRRT的基礎(chǔ)分類(lèi)SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)HVHF-高容量血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CRRT患者護(hù)理查房CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)CRRT患者護(hù)理查房CRRT的基本作用原理濾過(guò)-對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

CRRT患者護(hù)理查房對(duì)流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)CRRT患者護(hù)理查房CRRT患者護(hù)理查房彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止CRRT患者護(hù)理查房彌散作用的原理CRRT患者護(hù)理查房彌散作用的原理溶質(zhì)的清除血液半透膜透析液CRRT患者護(hù)理查房吸附作用的原理其通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水基團(tuán)選擇性地吸附某些蛋白質(zhì)、藥物和毒物。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積CRRT患者護(hù)理查房腎臟替代治療的原理機(jī)制清除物質(zhì)對(duì)流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì),大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子CRRT患者護(hù)理查房CBP幾種常用方式的比較

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH對(duì)流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅(qū)動(dòng)力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)濃度梯度(同置換為驅(qū)動(dòng)力液成分）CVVHDF對(duì)流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？CRRT患者護(hù)理查房CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫

急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS

尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭M(jìn)ODS

急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征

膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒

慢性心力衰竭。肝性腦病

乳酸酸中毒急性溶血

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液

腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱等CRRT患者護(hù)理查房CRRT禁忌癥無(wú)絕對(duì)的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動(dòng)性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無(wú)法建立合適的血管通路CRRT患者護(hù)理查房二、CRRT血管通路的管理

長(zhǎng)期通路

病人舒適

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈易于插入

狹窄扭結(jié)股靜脈（緊急通路）易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染CRRT患者護(hù)理查房不同的中心靜脈導(dǎo)管比較置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈置管操作簡(jiǎn)單致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)患者活動(dòng)受限留置時(shí)間較短頸內(nèi)靜脈成功率高、血流量充足留置時(shí)間較長(zhǎng)、致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時(shí)間較長(zhǎng)置管技術(shù)要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌CRRT患者護(hù)理查房Luer-Lock魯爾鎖接頭縫線(xiàn)固定翼

導(dǎo)管植入體內(nèi)部分導(dǎo)管頂端夾子動(dòng)脈端側(cè)孔靜脈端側(cè)孔Y分歧接頭標(biāo)簽CRRT患者護(hù)理查房導(dǎo)管的構(gòu)造動(dòng)脈端靜脈端側(cè)孔側(cè)孔普通流量側(cè)孔易堵塞動(dòng)脈端靜脈端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞CRRT患者護(hù)理查房再循環(huán)

靜脈端

動(dòng)脈端靜脈端動(dòng)脈端再循環(huán)：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血液再進(jìn)入動(dòng)脈端動(dòng)靜脈反向連接重復(fù)循環(huán)高，透析濾過(guò)效率可降低20%-40%CRRT患者護(hù)理查房雙腔導(dǎo)管使用的注意點(diǎn)雙腔導(dǎo)管使用時(shí)需注意：留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈端在體表的位置，尤其對(duì)帶側(cè)孔的導(dǎo)管更需要注意其體表的位置，以盡量減少透析導(dǎo)管動(dòng)脈端的側(cè)孔與血管壁相貼，更有利于引血通暢。（靜脈端靠中心側(cè)）CRRT患者護(hù)理查房常見(jiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥出血，血腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、壓迫止血心律失常及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置感染嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則導(dǎo)管功能障礙調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管血栓形成或靜脈狹窄拔除導(dǎo)管并對(duì)癥治療意外拔管和滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)固定CRRT患者護(hù)理查房病人血管通路準(zhǔn)備按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用注射器抽出動(dòng)脈管腔內(nèi)殘留的肝素水溶液判斷導(dǎo)管的流量用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好CRRT患者護(hù)理查房判斷導(dǎo)管的流量CRRT患者護(hù)理查房連接病人將血濾管路的Ａ端與病人深靜脈置管人Ａ端連接開(kāi)泵，泵速小于100ml/min

當(dāng)血液引至濾器的Ａ端時(shí)可在采樣口抽血測(cè)凝血時(shí)（肝素前凝血時(shí)）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時(shí)關(guān)血泵連接病人深靜脈置管人Ｖ端開(kāi)血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀(guān)察心律，ＢＰ變化當(dāng)血泵升至所需速度時(shí)，再調(diào)試補(bǔ)液量，透析液量，除水量逐漸增加，密切觀(guān)察心律，ＢＰ變化）鈣泵從回路端接三通CRRT患者護(hù)理查房結(jié)束治療選擇回血程序回血時(shí)血泵速度：80－100ml/min斷開(kāi)ＡＶ脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml鹽水分別注入留置管最后以無(wú)菌肝素帽旋緊Ａ，Ｖ端口，以無(wú)菌紗布包裹備用CRRT患者護(hù)理查房三、CRRT液體的管理

1、CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？

2、CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？CRRT患者護(hù)理查房

CBP液體的配制

原則：根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份及濃度

進(jìn)行配制；可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同而加以調(diào)節(jié)。

注：多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，機(jī)體代謝醋酸和乳酸為碳酸氫鹽的能力降低，應(yīng)用乳酸鹽或醋酸鹽置換液可導(dǎo)致或加重酸中毒，故需選用碳酸氫鹽置換液。CRRT患者護(hù)理查房HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/LCRRT患者護(hù)理查房置換液配制注意事項(xiàng)實(shí)際配置環(huán)境不符合要求，一定要盡可能地注意無(wú)菌操作配方的個(gè)體化調(diào)整CRRT患者護(hù)理查房關(guān)于液體平衡金寶系統(tǒng)內(nèi)的液體平衡CRRT液體平衡患者液體平衡

CRRT實(shí)際凈脫水量=系統(tǒng)脫水量-沖水量-碳酸氫鈉量患者的總出入量=其它入量-其它出量-CRRT實(shí)際凈脫水量廢液量-PBP液體量-置換液量=脫水量CRRT患者護(hù)理查房液體平衡的方法第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差CRRT患者護(hù)理查房液體管理目標(biāo)清除液體，但不影響心輸出量補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球?yàn)V過(guò)CRRT患者護(hù)理查房液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多；液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡；由于配制或使用過(guò)程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)CRRT患者護(hù)理查房液體管理中的監(jiān)測(cè)檢測(cè)液體的配方以及測(cè)定正確的輸入路徑液體的配方及配置過(guò)程也需嚴(yán)密監(jiān)控液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆CRRT患者護(hù)理查房液體管理中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題1.配方一定要準(zhǔn)確2.脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變3.正確決定出超濾、輸入液量，由醫(yī)生決定。預(yù)計(jì)脫水量，由醫(yī)生決定。出量，根據(jù)病人實(shí)際情況CRRＴ出超由護(hù)士執(zhí)行4.NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6.靜脈營(yíng)養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7.透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識(shí)8.應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(shí)統(tǒng)計(jì)剩余液體量CRRT患者護(hù)理查房關(guān)于液體管理的注意事項(xiàng)準(zhǔn)確記錄沖水量、碳酸氫鈉甚至肝素鹽水的入量，算出與CRRT相關(guān)的出入量；然后根據(jù)病人其它的出入量，算出總的出入量。認(rèn)真做好護(hù)理記錄CRRT患者護(hù)理查房四、設(shè)備的管理

PrismaFlex常見(jiàn)報(bào)警及對(duì)策CRRT患者護(hù)理查房CRRT設(shè)備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)CRRT患者護(hù)理查房CRRT的組件血液過(guò)濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)CRRT患者護(hù)理查房6個(gè)泵（含一個(gè)肝素泵）提供全面治療方案：廢液泵透析液泵/第二置換液泵血泵前泵/置換液泵置換液泵肝素泵血液泵CRRT機(jī)器空氣漏血回輸管夾壓壓壓壓秤秤秤秤CRRT患者護(hù)理查房紅色：警告性警報(bào)-病人危險(xiǎn)程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)紅色：故障性警報(bào)-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)黃色：警示性警報(bào)-需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作黃色：建議性警報(bào)-安全系統(tǒng)的信息提示一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行PRISMAFLEXFLEX警報(bào)分級(jí)CRRT患者護(hù)理查房預(yù)沖自檢未通過(guò)的主要原因：排氣室監(jiān)控管路

與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。

按“重新測(cè)試”CRRT患者護(hù)理查房輸入壓力范圍應(yīng)選擇負(fù)值范圍如選擇壓力范圍正確請(qǐng)選擇確認(rèn)輸入壓介于-10mmhg至+10mmhg之間CRRT患者護(hù)理查房如輸入壓（動(dòng)脈壓）選擇范圍為正值，該報(bào)警一定會(huì)出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵繼續(xù)治療，并在該次治療過(guò)程中任何報(bào)警后均會(huì)跟出無(wú)法檢測(cè)輸入壓力的報(bào)警，且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療。CRRT患者護(hù)理查房使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請(qǐng)按“取消”鍵CRRT患者護(hù)理查房輸入壓（動(dòng)脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢查導(dǎo)管/血路管的連結(jié)處有否松動(dòng)或脫開(kāi)；生理鹽水做血泵前沖洗時(shí)必須增加生理鹽水輸出時(shí)的阻力，避免輸入壓突然升高。CRRT患者護(hù)理查房導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈端路管扭折等—調(diào)整；患者咳嗽、體位改變等—一過(guò)性；血流速過(guò)高—調(diào)整與導(dǎo)管相匹配的血流速；導(dǎo)管或血路管凝血—必要時(shí)更換導(dǎo)管或耗材。CRRT患者護(hù)理查房患者翻身或移動(dòng)可能引起：導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈端路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙?；颊呖人曰蛭抵乱粫场RRT患者護(hù)理查房導(dǎo)管功能不良：導(dǎo)管動(dòng)脈端側(cè)孔與與血管壁相貼；導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成。血路管動(dòng)脈泵前段血栓形成。CRRT患者護(hù)理查房快速調(diào)高血流速；設(shè)定的血流速超過(guò)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)流速。排除以上諸多因素仍無(wú)法解決輸入壓力極端負(fù)值報(bào)警，應(yīng)檢查輸入壓力感應(yīng)器。CRRT患者護(hù)理查房管路在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；

CRRT患者護(hù)理查房CRRT患者護(hù)理查房PrismaFlex機(jī)器的工具

欄里有自動(dòng)調(diào)校的功能

如需手動(dòng)調(diào)校：

1、按停止鍵，使血泵停轉(zhuǎn)；

2、用血管鉗夾閉動(dòng)脈采樣口前段血路管和輸入壓接頭后段血管3、將輸入壓力接頭取出；

4、用無(wú)菌注射器抽取無(wú)菌生理鹽水1ml從采樣口注入；

5、重新安裝輸入壓力接頭,

松開(kāi)血管鉗；

6、按“繼續(xù)”鍵進(jìn)行治療。CRRT患者護(hù)理查房空氣探測(cè)器報(bào)警按“重新測(cè)試”后仍不能排除，則結(jié)束治療，待維修矯正后才能使用。

手動(dòng)回血不提供空氣監(jiān)測(cè)，需目視回輸管路中有沒(méi)有空氣。CRRT患者護(hù)理查房PRISMAFLEX的其它相關(guān)報(bào)警CRRT患者護(hù)理查房

TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）

—TMP=(濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓

—正常范圍0～300mmHg原因：TMP=0壓力壺膜復(fù)位TMP300～400mmHg偏高處理：減低置換液流速，減低病人每小時(shí)脫水量，增加血流速，增加抗凝劑應(yīng)用（處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)，應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療）

CRRT患者護(hù)理查房△P（濾器下降壓）

—△P=濾器壓-靜脈壓—正常范圍0～150mmHg原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈、漏氣處理：降低血流量(但扔>100ml/min),如有效繼續(xù)，無(wú)效15min內(nèi)更換配套或停止治療。備注：當(dāng)△P250mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓。

CRRT患者護(hù)理查房本配套使用時(shí)間達(dá)72小時(shí)或

處理液體達(dá)780公升后必須更換配套CRRT患者護(hù)理查房CRRT患者護(hù)理查房造成的原因是在未拉開(kāi)秤的情況下，對(duì)廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過(guò)多增加或者丟失的這個(gè)報(bào)警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱(chēng)的穩(wěn)定。對(duì)應(yīng)操作：按