中西醫(yī)：急乳蛾的診療

中西醫(yī)：急乳蛾的診療急乳蛾，指乳蛾之急性發(fā)作者，是以新病喉核紅腫疼痛，甚或化膿，并伴有發(fā)熱惡塞等為主要表現(xiàn)的常見急性咽病。以其初起多因于風(fēng)熱，故以往第四、五版教科書《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》中稱之為風(fēng)熱乳蛾。本病兒童居多，青年次之，40歲以后很少發(fā)病，好發(fā)于冬春兩季。本病相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎，可引起局部或全身并發(fā)癥，如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎，以及風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、急性腎炎等。急乳蛾之名，始出于近代張汝偉《咽喉病·咽腫類》(1933年)。在古代文獻(xiàn)，本病也屬喉痹、喉風(fēng)、咽喉疼痛等病證的范疇。關(guān)于急乳蛾的病因病機(jī)，如金·張子和《儒門事親》卷３認(rèn)為：“熱氣上行，結(jié)薄于喉之兩傍，近外作腫，以其形似，是謂乳蛾?！泵鳌じ]夢(mèng)麟《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》卷一說(shuō)：“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風(fēng)熱，有客熱，有病后余邪未除，變化雙蛾者。”清《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》說(shuō)：“乳蛾，此證由肺經(jīng)積熱，受風(fēng)凝結(jié)而成?！编崥J安《醫(yī)法園通》卷１認(rèn)為：急乳蛾，有少陰君火或挾風(fēng)熱為病者，有胃中積熱上攻于肺，或怒動(dòng)肝火上攻于肺而成者?！夺t(yī)學(xué)見能》卷１謂：“咽中生蛾，壅塞關(guān)隘不通者，心經(jīng)火上逆也?！薄逗砜浦刚啤肪砣^：“此癥因風(fēng)寒而起，腫如李大”。可見前人認(rèn)為，乳蛾之成，有因于風(fēng)寒、風(fēng)熱、肺火、胃火、心火、肝火，以及濕熱上蒸等。[病因病理]１．風(fēng)寒侵咽：風(fēng)寒束表，邪不達(dá)衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)郁遏化熱，上壅咽喉而發(fā)。２．風(fēng)熱犯咽：風(fēng)熱侵襲，邪熱上攻咽喉，氣血壅滯，與邪毒互結(jié)喉核為病。３．肺熱熏咽：外感風(fēng)熱不解，或風(fēng)寒郁而化熱，以致邪熱迫肺，上壅喉核。４．胃熱熏咽：外感熱邪內(nèi)傳陽(yáng)明，或脾胃素有積熱，復(fù)因外邪引動(dòng)，胃家實(shí)熱上攻咽喉。５．濕熱熏咽：外感濕熱之邪，阻礙中焦清濁升降，致濕熱蘊(yùn)結(jié)，循經(jīng)上蒸喉核。西醫(yī)認(rèn)為急性扁桃體炎分為急性非化膿性與急性化膿性兩型，一般認(rèn)為，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病變輕，其病理主要為扁桃體表面粘膜充血腫脹而無(wú)滲出物；后者則屬化膿性細(xì)菌感染所致，病變較重，以乙型溶血性鏈球菌多見，亦發(fā)現(xiàn)有厭癢菌感染所致者。當(dāng)某些因素使機(jī)體防御能力降低，存在于機(jī)體內(nèi)之病原體大量繁殖，外界之病源體又乘虛而入，因而致病。影響機(jī)體抵抗力降低而可誘發(fā)急性扁桃體炎的因素有受涼、潮濕、過(guò)度勞累、煙酒過(guò)度，有害氣體的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠急性非化膿性扁桃體炎１．起病急，常有受涼，過(guò)度疲勞，煙酒過(guò)度等病史。病程一般為３～４天。２．癥狀與急喉痹類似，有咽痛，吞咽時(shí)加重，咽部分泌物增多。并見惡寒、發(fā)熱等癥。３．檢查見喉核及舌腭弓充血，喉核稍有腫大，表面無(wú)滲出物。㈡急性化膿性扁桃炎１．病史同急性非化膿性扁桃體炎。２．起病急，咽痛重且迅速加劇，常放射至耳部，吞咽困難，咽中痰涎增多。３．全身常有惡寒、高熱，幼兒可因高熱而抽搐、嘔吐。４．檢查見喉核腫大、紅赤、隱窩口有黃白色腐物呈點(diǎn)狀堆積，有時(shí)鄰近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范圍，易于拭去，不留出血?jiǎng)?chuàng)面。如喉核實(shí)質(zhì)內(nèi)已化膿，可在表面看到黃白色點(diǎn)膿點(diǎn)。５．下頜角臖核腫大、壓痛。６．外周血白細(xì)胞顯著升高。[鑒別診斷]本病應(yīng)與各種咽峽潰瘍假膜性病變鑒別，見表12-1。[辨證論治]１．風(fēng)寒侵咽證主證：多見于慢乳蛾急性發(fā)作患者，因感寒后咽痛加重，吞咽微痛，咽中痰涎增多，檢查見喉核腫大微紅，咽部粘膜色淡紅或帶紫色。伴惡寒無(wú)汗，發(fā)熱、頭痛，周身骨節(jié)酸痛不適，鼻塞、涕清、噴嚏。舌苔薄白，脈浮緊。治法：祛風(fēng)散寒，解毒利咽。方藥：六味湯[58]加麻黃、銀花、玄參。備選方：外感于寒，身熱脈沉，咽喉疼痛者，病在少陰，少陰甘桔湯[64]。２．風(fēng)熱犯咽證主證：咽痛，吞咽痛增。檢查見喉核紅腫增大，下頜角淋巴結(jié)或有腫痛。伴發(fā)熱惡風(fēng)、頭痛、鼻塞。舌稍紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，解毒利咽。方藥：疏風(fēng)清熱湯[330]。備選方：桔干湯[230]、清咽雙和飲[301]。３．肺熱熏咽證主證：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、痰黃。檢查見咽部紅腫，核腫大，表面多有黃白色膿點(diǎn)，下頜角淋巴結(jié)腫痛。伴發(fā)熱，口渴，氣粗，小便黃，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒利咽。方藥：麻杏石甘湯[284]加黃芩、銀花、連翹、玄參，其中石膏與麻黃之比例為10:1。４．胃熱熏咽證主證：咽痛劇，放射至耳竅痛，吞咽困難，咽中痰涎壅盛。檢查見喉核明顯紅腫，陷凹口有膿點(diǎn)，軟腭、懸壅垂充血水腫，下頜角淋巴結(jié)腫痛。伴發(fā)熱，口渴引飲，喜冷飲，小便短黃，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，解毒利咽。方藥：清咽利膈湯[302]加大蜈蚣1條，皂角刺。５．濕熱熏咽證主證：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，檢查見咽部及喉核紅腫，喉核表面或有黃白色點(diǎn)狀滲出物。伴身熱困倦，胸悶腹脹、惡心欲嘔，口渴不欲飲，小便短澀。苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清利濕熱，解毒利咽。方藥：甘露消毒丹[75]加金銀花、玄參、桔梗。[西藥治療]大劑量抗生素，首選青霉素，或用磺胺藥，必要時(shí)配合類固醇皮質(zhì)激素。[外治]1、含漱、吹藥、含服、中藥蒸氣吸入等均參閱急喉痹。2、外敷：頸部、下頜角臖核腫大、壓痛者，用如意金黃散[139]或四黃散[87]醋調(diào)成糊狀外敷，每日1～2次。[其他治療]1、針灸治療⑴體針?lè)ǎ猴L(fēng)寒侵咽證取合谷、風(fēng)門、列缺、天突；風(fēng)熱犯咽證取內(nèi)庭、合谷、尺澤、魚際、歷兌；肺熱熏咽證取液門、合谷、尺澤、大椎、魚際；胃熱攻咽證取合谷、內(nèi)庭、天突、豐??；濕熱熏咽證取合谷、內(nèi)庭、天突、豐隆、內(nèi)關(guān)、陰陵泉；瀉法，每天1次。⑵耳針?lè)ǎ喝》?、胃、咽喉、扁桃體、下屏尖、腦。針刺，每天１次；或埋針，３天１次。⑶放血法：取少商、商陽(yáng)，或扁桃體局部點(diǎn)刺出血；或耳垂，用三棱點(diǎn)刺，擠出鮮血10滴，每天１次。⑷水針?lè)ǎ喝『瞎龋鼗蜃闳铮垦ㄗ⑸洳窈⑸湟?ml，或青霉素10～20萬(wàn)u(先皮試)。2、擒拿：適用于有吞咽困難，湯水難下者。3．單方驗(yàn)方：⑴玄參桔梗飲：玄參黃芩各9g板蘭根12g黃連甘草各3g山豆根桔梗各6g高熱驚厥加鉤藤、蟬蛻、僵蠶各6g；白色膿點(diǎn)成片者加銀花12g、連翹9g；伴嘔吐、腹痛、便秘加陳皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黃3～6g；頜下淋巴結(jié)腫痛加夏枯草9g、乳香、沒(méi)藥各6g。⑵三黃湯：銀花30g連翹黃柏黃芩各10g黃連6g水煎服，每天1劑。⑶銀翹馬勃散：銀花板蘭根各30g連翹15g柴胡12g山豆根10g射干牛蒡子馬勃僵蠶金果欖桔梗各9g露蜂房6g每天１劑，重癥日服２劑。⑷消蛾湯：蟬蛻僵蠶姜黃桔梗山豆根黃芩蒲黃各10g生大黃9g（后下）玄參15g惡寒加荊芥、豆豉，咽痛甚加牛蒡子、馬勃，壯熱口渴加生石膏、知母，寒熱往來(lái)加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挾濕熱加滑石、青黛或通草