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呼吸機(jī)各參數(shù)設(shè)立與調(diào)節(jié)-醫(yī)學(xué)知識(shí)一、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)立和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率:8-18次/分,普通為12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮氣量:8-15ml/kg體重,根據(jù)臨床及血?dú)夥治龀晒m宜調(diào)節(jié)。3、吸/呼比:普通將吸氣時(shí)間定在1,吸/呼比以1:2-2.5為宜,限制性疾病為1:1-1.5,心功效不全為1:1.5,ARDS則以1.5-2:1為宜(此時(shí)為反比呼吸,以呼氣時(shí)間定為1)。4、吸氣流速(Flow):成人普通為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可減少流速;發(fā)熱、煩躁、抽搐等狀況時(shí)要提高流速。5、吸入氧濃度(FiO2):長(zhǎng)時(shí)間吸氧普通不超出50%-60%。6、觸發(fā)敏捷度的調(diào)節(jié):普通為0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)節(jié)。流量觸發(fā)者為3-6L/min。7、吸氣暫停時(shí)間:普通為0-0.6s,不超出1s。8、PEEP的調(diào)節(jié):當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kpa(60cmh2o)時(shí)應(yīng)加peep。臨床上慣用peep值為0.29-1.18kpa(3-12cmh2o),極少超出1.47kpa(15="">9、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié):不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同,根據(jù)既要安全,又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報(bào)警:重要用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測(cè),普通狀況下,高壓限設(shè)定在正常氣道高壓(峰壓)上0.49-0.98kPa(5-10cmH2O),低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2:普通可高于或低于實(shí)際設(shè)立FiO2的10%-20%.潮氣量:高水平報(bào)警設(shè)立與所設(shè)立TV和MV相似;低水平報(bào)警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準(zhǔn)。PEEP或CPAP報(bào)警:普通以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)。二、呼吸機(jī)多個(gè)報(bào)警的意義和解決1、氣道高壓highairwaypressure:(1)因素:病人氣道不暢通(呼吸對(duì)抗)、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低(ARDS、肺水腫、肺纖維化)、限制性通氣障礙(腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液)(2)解決:聽診肺部呼吸音與否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除異常狀況;檢查氣管套管位置;檢查管道暢通度;適宜調(diào)節(jié)呼吸機(jī)同時(shí)性;使用遞減呼吸機(jī)同時(shí)性;使用遞減流速波形;改用壓控模式;使用支氣管擴(kuò)張劑;使用鎮(zhèn)靜劑。2、氣道低壓Lowairwaypressure因素:管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)立不當(dāng)解決:檢查漏氣狀況;增加峰值流速或改壓力控制模式;如自主呼吸好,改PSV模式;增加潮氣量;適宜調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)立。3、低潮氣量Lowtidalvolume(通氣局限性):(1)因素*低吸氣潮氣量:潮氣量設(shè)立過低、報(bào)警設(shè)立過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)立不當(dāng)、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量:管道漏氣、其它同上。(2)解決:檢查管路以明確與否漏氣;如病人吸氣力量局限性可增加PSV壓力或改A/C模式;根據(jù)病人體重設(shè)立適宜的報(bào)警范疇;用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣狀況;用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器與否精確。4、低分鐘通氣量Lowminutevolume(通氣局限性)(1)因素:潮氣量設(shè)立過低、通氣頻率設(shè)立過低、報(bào)警設(shè)立過高、自主呼吸模式下病人通氣局限性、管道漏氣。(2)解決:排除管道漏氣;增加輔助通氣參數(shù);如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)立適宜的每分鐘通氣量;適宜調(diào)節(jié)報(bào)警范疇。5、高分鐘通氣量Highminutevolume(過分通氣)(1)因素:病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)立過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)造成高通氣頻率。(2)解決:排除機(jī)器因素可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以避免病人的過分通氣;改善病人的氧合,可增加氧濃度或加用PEEP;合理調(diào)節(jié)通氣參數(shù);如有誤觸發(fā)可減少觸發(fā)敏捷度,關(guān)閉流速觸發(fā),檢查呼氣閥與否漏氣。6、呼吸反比inverseI:E(1)因素:吸氣時(shí)間過長(zhǎng)(送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高),呼氣時(shí)間過短,呼吸頻率過高。(2)增加吸氣流速;減少壓控模式的吸氣時(shí)間;改善氣道的暢通度;減少呼吸頻率;如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。7、窒息(1)因素:病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。(2)解決:提高觸發(fā)敏捷度;增加通氣頻率;改A/C或SIMV模式;檢查氣道漏氣狀況。8、呼吸機(jī)工作異常解決:立刻脫離病人,改用呼吸皮囊過渡;用模肺檢查呼吸機(jī)送氣狀況,可關(guān)閉機(jī)器再打開,觀察故障與否仍然存在;可做機(jī)器自檢以判斷故障因素;原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用;告知維修工程師.四、慣用的機(jī)械通氣方式-1.間歇正壓呼吸(intermittentpositivepressureventilation,IPPV):最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓,將氣體壓入肺內(nèi),靠身體本身壓力呼出氣體。-2.呼氣平臺(tái)(plateau):也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB),吸氣末,呼氣前,呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間,再開放呼氣,這段時(shí)間普通不超出呼吸周期的5%,能減少VD/VT(死腔量/潮氣量)-3.呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure,PEEP):在間歇正壓通氣的前提下,使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。-4.間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)、同時(shí)間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):屬于輔助通氣方式,呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流,(可自主呼吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,確保每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率chengren普通不大于10次/分,小朋友為正常頻率的1/2~1/10-5.呼氣延遲,也叫滯后呼氣(expiratoryretard):重要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,應(yīng)用時(shí)間不適宜太久。-6.深呼吸或嘆息(sigh)-7.壓力支持(pressuresupport):自主呼吸基礎(chǔ)上,提供一定壓力支持,使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)成預(yù)定峰壓值。-8.氣道持續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP):除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外,一定要確保足夠的流量,應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值普通4~12cm水柱,特殊狀況下可達(dá)15厘米水柱。(呼氣壓4厘米水柱)。-五、呼吸機(jī)與人體的連接:-狀況緊急或者預(yù)計(jì)插管保存時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)、新生兒、早產(chǎn)兒、普通經(jīng)口插管。其它狀況能夠選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。-六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié):四大參數(shù):潮氣量、壓力、流量、時(shí)間(含呼吸頻率、吸呼比)。-1.潮氣量:潮氣輸出量一定要不不大于人的生理潮氣量,生理潮氣量為6~10毫升/公斤,而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤,往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣狀況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。-2.吸呼頻率:靠近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分,嬰兒30~40次/分,年長(zhǎng)兒20~30次/分,chengren16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量-3.吸呼比:普通1:1.5~2,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間,限制性通氣障礙可調(diào)至1:1。-4.壓力:普通指氣道峰壓(PIP),當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí),吸氣壓力峰值普通為10~20厘米水柱,肺部病變輕度:20~25厘米水柱;中度:25~30毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但普通在30下列,新生兒較上述壓力低5厘米水柱。-5.PEEP使用IPPV的患兒普通給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的,當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)(RDS、肺水腫、肺出血)需增加PEEP,普通在4~10厘米水柱,病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超出60%(FiO2不不大于0.6)時(shí),如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,應(yīng)以增加PEEP為主,直到動(dòng)脈血氧分壓超出80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱,都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響,這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn),減少PEEP應(yīng)逐步進(jìn)行,并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。(有專門顯示的更加好)-6.流速:最少需每分種通氣量的兩倍,普通4~10升/分鐘。-七、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié):首先要檢查呼吸道與否暢通、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣與否良好、呼吸機(jī)與否正常送氣、有無漏氣。-調(diào)節(jié)辦法:-1.PaO2過低時(shí):(1)提高吸氧濃度(2)增加PEEP值(3)如通氣局限性可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。-2.PaO2過高時(shí):(1)減少吸氧濃度(2)逐步減少PEEP值。-3.PaCO2過高時(shí):(1)增加呼吸頻率(2)增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型加大預(yù)調(diào)壓力,定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。-4.PaCO2過低時(shí):(1)減慢呼吸頻率??赏瑫r(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間,但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主,否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。(2)減小潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型可減少預(yù)調(diào)壓力,定時(shí)型可減少流量、減少壓力限制。-八、濕化問題:加溫濕化:效果最佳,罐中水溫50~70攝氏度,原則管長(zhǎng)1.25米,出口處氣體溫度30~35攝氏度,濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器:溫度低,刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注:特別是氣道有痰痂阻塞時(shí),滴注后重復(fù)拍背、吸痰,常能解除通氣不良。具體辦法:成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,總量不不大于200毫升/天,小朋友每20~30分鐘滴入3~10滴,以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。-九、吸氧濃度(FiO2):普通機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥,又要避免氧中毒。普通不適宜超出0.5~0.6,如超出0.6時(shí)間應(yīng)不大于24小時(shí)。目的:以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2不不大于60毫米汞柱(8.0Kpa)。如給氧后紫紺不能緩和可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣,不必顧及氧中毒。-十、設(shè)定報(bào)警范疇:氣道壓力上下限報(bào)警(普通為設(shè)定值上下30%)、氣源壓力報(bào)警、其它報(bào)警。-十一、意外問題:呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器,或者其它簡(jiǎn)易人工氣囊,氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意避免脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。-十二、常見合并癥:壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。-十三、呼吸機(jī)的撤離:逐步減少吸氧濃度,PEEP逐步降至3~4厘米水柱,將IPPV改為IMV(或SIMV)或壓力支持,逐步減少IMV或支持壓力,最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī),整個(gè)過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治鰻顩r。拔管指征:自主呼吸與咳嗽有力,吞咽功效良好,血?dú)夥治龀晒菊?,無喉梗阻,可考慮拔管。氣管插管可一次拔出,氣管切開者可通過換細(xì)管、半堵管、全堵管次序,逐步拔出-呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)立-一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)立-潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí),潮氣量設(shè)立的目的是確保足夠的通氣,并使患者較為舒適。chengren潮氣量普通為5~15ml/kg,8~12mg/kg是最慣用的范疇。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮下列因素:胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功效和發(fā)憤怒壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)有關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引發(fā)的,潮氣量設(shè)立過程中,為避免發(fā)憤怒壓傷,普通規(guī)定氣道平臺(tái)壓力不超出35~40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣,潮氣量的大小重要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。普通狀況下,潮氣量水平亦不應(yīng)高于8~12ml/kg。-二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)立-設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目的水平和患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于chengren,機(jī)械通氣頻率可設(shè)立到8~20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功效障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率(20次/分或更高)。機(jī)械通氣15~30分鐘后,應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進(jìn)一部調(diào)節(jié)機(jī)械通氣頻率。另外,機(jī)械通氣頻率的設(shè)立不適宜過快,以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。-三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)立-許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)立應(yīng)注意下列問題:-1.容量控制/輔助通氣時(shí),如患者無自主呼吸,則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘;如患者有自主呼吸,則抱負(fù)的吸氣流率應(yīng)正好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,普通將吸氣流率調(diào)至40~100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合,應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)師重視。-2.壓力控制通氣時(shí),吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,固然,最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。-四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)立-機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。-1.存在自主呼吸的病人,呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合,以確保兩者同時(shí)。普通吸氣需要0.8~1.2秒,吸呼比為1∶2~1∶1.5。-2.對(duì)于控制通氣的患者,普通吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化。-3.吸氣時(shí)間過長(zhǎng),患者不易耐受,往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。并且,呼氣時(shí)間過短可造成內(nèi)源性呼氣末正壓,加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。-五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)立-許多呼吸機(jī)有多個(gè)氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只合用于容量控制通氣模式,壓力控制通氣時(shí),呼吸機(jī)均提供減速氣流,使氣道壓力快速達(dá)成設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中,有關(guān)氣流模式比較的研究較少,從現(xiàn)有資料來看,當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的狀況下,不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功效及呼吸功的影響均是類似的。固然,容量控制通氣時(shí),習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對(duì)患者的影響,應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察。-六、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)立-機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)立普通取決于動(dòng)脈氧分壓的目的水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷,普通規(guī)定吸人氧濃度低于50%~60%。但是,在吸人氧濃度的選擇上,不僅應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用,還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者,應(yīng)在充足鎮(zhèn)靜肌松、采用適宜水平呼氣末正壓的前提下,設(shè)立吸人氧濃度,使動(dòng)脈氧飽和度>88%~90%。-七、呼吸機(jī)觸發(fā)敏捷度的設(shè)立-現(xiàn)在,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力,為減少患者的額外做功,應(yīng)將觸發(fā)敏捷度設(shè)立在較為敏感的水平上。普通狀況下,壓力觸發(fā)的觸發(fā)敏捷度設(shè)立在-0.5~-1.5cmH20,而流量觸發(fā)的敏捷度設(shè)立在1~3升/分。根據(jù)初步的臨床研究,與壓力觸發(fā)相比,采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步減少患者的呼吸功,使患者更為舒適。值得注意的是,觸發(fā)敏捷度設(shè)立過于敏感時(shí),氣道內(nèi)微小的壓力和流量變化即可引發(fā)自動(dòng)觸發(fā),反而令患者不適。-八、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)立-應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)的重要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外,呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓,減少內(nèi)源性呼氣末正壓引發(fā)的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引發(fā)胸腔內(nèi)壓升高,造成靜脈回流減少、左心前負(fù)荷減少。呼氣末正壓水平的設(shè)立理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓,即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平,臨床上應(yīng)用較為困難。對(duì)于ARDS患者,呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目的水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)(壓力-容積環(huán))的開展,使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。普通認(rèn)為,在急性肺損傷早期,呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3~5cmH20的呼氣末正壓,有助于避免術(shù)后肺不張和低氧血癥。-九、呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)和報(bào)警設(shè)立-呼吸機(jī)通過不同部位
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