膽道疾病教學(xué)案

新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教案學(xué)期:-第二學(xué)期班級:教師:新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁編號：______課程名稱專業(yè)班級主講教師計劃時數(shù)專業(yè)層次專業(yè)技術(shù)職稱編寫時間章節(jié)名稱第四十三章膽道疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)特殊檢查第四節(jié)膽石病第五節(jié)膽道感染第七節(jié)膽道蛔蟲病第八節(jié)膽道疾病常見并發(fā)癥第十節(jié)膽道腫瘤使用時間教學(xué)目的與要求1、理解膽道的解剖生理,膽道蛔蟲的臨床體現(xiàn)。2、掌握膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診療、鑒別診療、治療原則。膽道感染的診療和治療辦法。重癥膽管炎的急救和治療原則。3、熟悉膽道疾病檢查辦法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術(shù)中和術(shù)后膽道鏡）。膽管癌的臨床體現(xiàn)。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：膽道疾病的檢查辦法，膽囊結(jié)石和急性膽囊炎的臨床體現(xiàn)，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則。難點(diǎn)：膽道疾病的檢查辦法，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則。教學(xué)內(nèi)容更新狀況教學(xué)辦法與組織安排方法：多媒體課堂講授。組織安排：膽道系統(tǒng)的解剖生理、膽道疾病的檢查辦法20分鐘，膽石癥、急慢性膽囊炎、膽管炎60分鐘，膽囊癌和膽管癌20分鐘。教學(xué)手段自制電子講義，以多媒體方式解說基本教材和參考書全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第2版8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用；集體備課集體備課并完畢本章節(jié)教案的撰寫。教研室審查意見同意備課內(nèi)容。教研室主任簽字：膽道疾病一、教學(xué)目的與規(guī)定目的1、理解膽道的解剖生理,膽道蛔蟲的臨床體現(xiàn)。2、掌握膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診療、鑒別診療、治療原則。膽道感染的診療和治療辦法。重癥膽管炎的急救和治療原則。3、熟悉膽道疾病檢查辦法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術(shù)中和術(shù)后膽道鏡）。膽管癌的臨床體現(xiàn)。規(guī)定梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診療、鑒別診療、治療原則急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則 二、教學(xué)內(nèi)容（一）膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖膽道系統(tǒng)涉及肝內(nèi)和肝外膽道兩部分。1.肝內(nèi)膽道解剖：毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右膽管。2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管：肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2—4cm，直徑0.4—0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。（2）膽囊：呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，標(biāo)致著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界限。長8—12cm,直徑3—5cm,容積40—60ml,分膽囊底，膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋。此處易結(jié)石嵌頓引發(fā)梗阻和急性膽囊炎。（3）膽囊管：由膽囊頸部延伸而成，長約2—3cm,直徑0.3cm,粘膜成螺旋狀皺襞,稱為Heister瓣。膽囊三角（Calot三角）由膽囊管、肝總管和肝下緣所構(gòu)成，內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，手術(shù)易損傷。（4）膽總管：由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7——9cm,直徑0.6—0.8cm。分四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段（二）膽道系統(tǒng)的生理功效1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌、成分和功效：600-800ml/d；97%為水，有機(jī)成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等；重要生理功效：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③克制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成；④刺激腸蠕動。（2）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。（3）膽汁的代謝：重要成分是膽固醇、膽汁酸（鹽）、膽色素、磷脂酰膽堿。膽汁的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒，用等邊三角形來表達(dá)三種的最高溶解度，在ABC曲線內(nèi)為溶解狀態(tài)，在ABC曲線以外時則呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶——致石性膽汁。2.膽管的生理功效3.膽囊的生理功效:（1）濃縮和儲藏膽汁：將600—800ml濃縮5—10倍。（2）排出膽汁：迷走神經(jīng)興奮可引發(fā)膽囊平滑肌收縮和Oddi擴(kuò)約肌松弛，膽汁進(jìn)入十二指腸。交感神經(jīng)和體液因素也參加調(diào)節(jié)。（3）分泌功效：每天分泌20ml黏液物質(zhì)。（一）超聲檢查B超是一種無創(chuàng)、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而精確的檢查辦法，為膽道疾病首選辦法。2mm以上膽囊結(jié)石診療精確率達(dá)95%以上，肝外膽管結(jié)石診療精確率達(dá)80%。對梗阻性黃疸定位和定性精確率在90%以上。（二）放射學(xué)檢查1.腹部平片：可發(fā)現(xiàn)15%陽性膽囊結(jié)石。2.口服膽囊造影:可通過觀察膽囊濃縮和收縮狀況觀察膽囊的功效。3.靜脈膽道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。4.PTC、PTCD：為有創(chuàng)的膽道造影術(shù)和兼顧膽道引流的辦法。5.ERCP：可兼顧檢查和治療。6.CT、MRI：為無創(chuàng)性診療辦法，可對肝、膽、胰等占位病變作出較精確的診療。7.MRCP：可清晰顯示胰膽管的形態(tài)，精確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范疇，優(yōu)于PTC、ERCP。8.術(shù)中及術(shù)后膽道造影（三）核素掃描檢查（四）膽道鏡檢查：1.術(shù)中膽道鏡檢查2.術(shù)后膽道鏡檢查（五）十二指腸引流：鏡下觀察膽紅素鈣結(jié)晶、膽固醇結(jié)晶、蟲卵等，現(xiàn)已極少采用。膽石病?膽石病:指膽道系統(tǒng)(膽囊和膽管內(nèi))發(fā)生結(jié)石。是膽道系統(tǒng)的常見病，發(fā)病率有逐年增高趨勢，隨年紀(jì)增加發(fā)病率逐年增高。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高，比例由前的1.5：1上升至7.36：1；膽固醇結(jié)石發(fā)病率高于膽色素結(jié)石。（一）膽石的分類1.膽固醇結(jié)石：重要成分是膽固醇結(jié)晶（>80％），80%在膽囊內(nèi)，70％以上的膽囊結(jié)石是膽固醇結(jié)石。X線多不顯影。2.膽色素結(jié)石：重要成分是膽紅素，75%在膽管內(nèi)。X線不顯影。3.混合性結(jié)石：成分為膽紅素、膽固醇和鈣鹽，60%為膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。X線多可顯影。（二）膽石的分布1.膽囊結(jié)石:多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,占全部結(jié)石的50%。2.肝外膽管結(jié)石:多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，一部分是自膽囊降至膽管內(nèi)的膽固醇結(jié)石。占全部結(jié)石的20％－30％。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，占全部結(jié)石的20％－30％。一、膽囊結(jié)石(一)發(fā)病狀況40—50歲高發(fā)，多見女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多發(fā)（四F）。高膽固醇飲食地區(qū)高發(fā)。（二）病因不明，多個綜合因素作用所致，與脂類代謝、膽汁成核時間、膽囊收縮功效和細(xì)菌感染等有關(guān)。（三）臨床體現(xiàn)約30%終身無癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)。1.胃腸道癥狀：右上腹或上腹部不適、飽脹、噯氣、呃逆等“胃炎癥狀”。2.膽絞痛：進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹劍下絞痛,呈陣發(fā)性加劇,并向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐。有時為夜間發(fā)作。3.Mirizzi綜合征：膽囊管或膽囊頸部較大的結(jié)石，因持續(xù)嵌鈍和壓迫造成肝總管狹窄、膽囊膽管瘺、重復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。4.Murphy征：為急性膽囊炎特殊體征。5.其它：繼發(fā)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌、膽囊積液“白膽汁”。（四）診療典型的臨床體現(xiàn)+B超(無創(chuàng)、快速、簡便而精確，確診率95%以上）、CT、MRI可提供協(xié)助。（五）鑒別診療1.慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.膽囊癌(六)治療1.膽石可引發(fā)膽囊炎癥甚至癌變，結(jié)石嵌頓可繼發(fā)感染，首選的辦法治療是膽囊切除術(shù)。2.最佳在癥狀急性發(fā)作過后緩和期進(jìn)行手術(shù)。3.對普通狀況極差而病情危急，不能耐受較長時間手術(shù)，或術(shù)中局部粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清時，可先行膽囊造瘺術(shù)。4.有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及時行膽囊切除。5.無癥狀的膽囊結(jié)石（靜止性）應(yīng)隨診觀察，暫不需立刻手術(shù)。出現(xiàn)下列狀況時，應(yīng)考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影不顯影。②膽囊頸部嵌鈍結(jié)石。③以往曾行膽囊造瘺術(shù)。④結(jié)石直徑超出2cm。⑤B超顯示膽囊壁局限性增厚。⑥病程5年以上，年紀(jì)不不大于50歲的女性。⑦膽囊萎縮或瓷樣變化。膽總管探查術(shù)指征：①既往有梗阻性黃疸病史。②有典型的膽絞痛，并寒戰(zhàn)和高熱病史。③術(shù)前B超、CT、MRCP等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或有結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑不不大于1.5cm，管壁增厚。⑤術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲和腫塊。⑥術(shù)中造影提示膽總管有結(jié)石。⑦術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素結(jié)石。⑧有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈慢性炎癥變化而不能除外膽管病變者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：適應(yīng)征：與開腹但囊切除術(shù)基本相似。禁忌征：①老年、病程長、膽囊壁明顯增厚，不能除外膽囊癌邊者。②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者。③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染者。④既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。⑤合并妊娠。⑥有出血傾向或凝血功效障礙者。⑦腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖關(guān)系不清，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。二、膽管結(jié)石?原發(fā)性：在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。?繼發(fā)性：原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石下降到膽管。大多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。?肝外膽管結(jié)石：肝管分叉下列的膽管結(jié)石。在肝外膽管形成或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降所致。?肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝管分叉以上的膽管結(jié)石?？蓮V泛分布，或局限于某葉、段膽管，以左外葉和右后葉多見。肝外膽管結(jié)石（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.膽道感染：腸道細(xì)菌（需氧菌和厭氧菌）上行感染[β葡萄糖醛酸酶水解結(jié)合性膽紅素[非結(jié)合膽紅素聚結(jié)與鈣離子結(jié)合[膽色素鈣結(jié)石。2.膽管異物：肝管內(nèi)蛔蟲、中華睪吸蟲死亡蟲體，膽道手術(shù)的線結(jié)，腸道返流的食物殘渣成為膽石核心。3.膽道梗阻：膽汁滯留[細(xì)菌作用[膽色素分解為非結(jié)合膽紅素[膽色素結(jié)石。4.代謝因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。5.繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石下降。（二）病理膽管梗阻[繼發(fā)感染[急性梗阻性化膿性膽管炎、膿毒血癥[膽管壁壞疽、穿孔[膽汁性腹膜炎、膽管腸管瘺或膽管肝動脈瘺、膽管門靜脈瘺[膽道大出血。膽管梗阻和感染[肝細(xì)胞損害、甚至肝細(xì)胞壞死、膽源性肝膿腫。膽管炎重復(fù)發(fā)作[膽汁性肝硬化、門靜脈高壓。膽總管壺腹部嵌頓結(jié)石[急性和（或）慢性膽源性胰腺炎。（三）臨床體現(xiàn)?膽管炎癥狀：繼發(fā)感染時常見，典型體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸—Charcot三聯(lián)征。1.腹痛：右上腹或劍突下絞痛或悶痛，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)高熱：2/3膽絞痛后出現(xiàn)。3.黃疸：發(fā)生在膽總管完全梗阻24小時后，尿色加深、鞏膜皮膚黃染、皮膚瘙癢、陶土色糞便。間歇性發(fā)作黃疸—特有體現(xiàn)。?體征：皮膚鞏膜黃染，劍突下或右上腹深壓痛，腹膜炎，肝區(qū)叩痛，膽總管下端梗阻可觸及腫大膽囊。?實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞?，血清總膽紅素?（直接膽紅素升高明顯），堿性磷酸酶?，尿膽紅素?，尿和糞中尿膽原

或消失。?影像學(xué)檢查：B超：膽管擴(kuò)張、結(jié)石。PTC和ERCP：理解結(jié)石部位、數(shù)量、大小等。CTMRCP（四）診療和鑒別診療?診療：病史＋臨床體現(xiàn)（Charcot三聯(lián)征）＋輔助檢查?鑒別診療：1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹周邊癌（五）治療以手術(shù)治療為主。?手術(shù)原則：取盡結(jié)石；去處病灶；解除狹窄和梗阻；暢通引流。?手術(shù)辦法：1.膽總管切開取石、T形管引流2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi括約肌成形術(shù)4.經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開及取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石（一）病因與膽管先天性異常、膽道感染、膽管梗阻、膽管寄生蟲病、代謝因素有關(guān)。（二）病理基本病理變化：膽管狹窄或擴(kuò)張，肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮，癌變等。（三）臨床體現(xiàn)大部分與肝外膽管結(jié)石相似，常體現(xiàn)為急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征），不入肝外膽管結(jié)石典型和嚴(yán)重。合并感染時可致急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫。病史長可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功效障礙。（四）診療病史＋體查＋影像學(xué)檢查B超：首選辦法。PTC：擬定診療、指導(dǎo)治療有重要意義。CT：有重要診療價值（五）治療以手術(shù)為主的綜合治療。1.手術(shù)治療：原則：解除梗阻，去處病灶，暢通引流。去除結(jié)石、解除狹窄造成的梗阻是手術(shù)治療的核心和核心，去除病灶是解除梗阻的重要手段，暢通引流的膽腸內(nèi)引流術(shù)必須以解除梗阻和去除病灶為前提。（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流術(shù)2.中西醫(yī)結(jié)合治療3.膽道殘存結(jié)石的解決膽道感染一、急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎（一）病因絕大多數(shù)由膽囊結(jié)石引發(fā)。結(jié)石[膽囊管梗阻[膽囊粘膜損害[細(xì)菌感染。細(xì)菌多來自胃腸道，也可來自血運(yùn)、淋巴道和膽囊周邊臟器感染直接蔓延。（二）病理早期粘膜充血、水腫，鏡下血管擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤—急性單純性膽囊炎。病變發(fā)展粘膜充血水腫加重，出現(xiàn)淤斑、膿苔，部分粘膜壞死脫落，鏡下廣泛中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜上皮脫落—急性化膿性膽囊炎。病變繼續(xù)膽囊血液循環(huán)障礙而呈暗紅色或黑色，片狀壞死，壁構(gòu)造疏松、易破潰，鏡下粘膜構(gòu)造消失，肌層構(gòu)造含糊—壞疽性膽囊炎[穿孔[彌漫性腹膜炎。（三）臨床體現(xiàn)?上腹部疼痛：常因油膩食物誘發(fā)，位于右上腹或劍突下，持續(xù)性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。?胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。?體征：右上腹壓痛，重者肌緊張、反跳痛，Murphy氏征陽性，可觸及腫大膽囊，穿孔時全腹壓痛，體溫?，有時有黃疸。?實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)?。（四）診療及鑒別診療?診療：病史＋體征＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋B超（膽囊腫大、壁厚，結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影）?鑒別診療：（1）高位闌尾炎（2）消化性潰瘍穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝膿腫（5）右下肺炎（五）治療1.非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：早期癥狀較輕、無明顯發(fā)熱者。辦法：禁食、解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素。2.手術(shù)治療：適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效，病情加重者。辦法：膽囊切除、LC、膽囊造瘺。膽囊造瘺術(shù)適應(yīng)癥：（1）普通狀況不佳、心肺功效不全。（2）膽囊周邊嚴(yán)重炎癥粘連，解剖關(guān)系不清。（3）病人狀況不佳，伴膽總管結(jié)石。（4）黃疸深，肝功明顯損害或膽囊穿孔形成膿腫者。急性非結(jié)石性膽囊炎（一）病因1.膽汁淤滯：長久禁食和全胃腸外營養(yǎng)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，嗎啡等鎮(zhèn)痛劑，先天性膽囊管狹窄、過長[膽囊膽汁淤滯[粘膜損傷[細(xì)菌感染。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷：大面積燒傷、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)、危重疾病[血循環(huán)容量

、血管活性物質(zhì)[?膽囊血供

[膽囊損傷[膽囊炎。3.細(xì)菌感染：常見大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、厭氧菌、糞鏈球菌等，單種菌或混合感染。（二）病理同急性結(jié)石性膽囊炎，但易壞死（75％）和穿孔（15％）。（三）臨床體現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相近。（四）診療認(rèn)識局限性，誤診率高。病史＋體征＋影像學(xué)檢查（B超、CT）（五）治療病情發(fā)展快、易壞疽穿孔，一經(jīng)確診主動手術(shù)（膽囊切除或膽囊造瘺）二、慢性膽囊炎（一）病因急性膽囊炎發(fā)復(fù)發(fā)作，合并膽囊結(jié)石（70％－95％）—慢性結(jié)石性膽囊炎。（二）病理膽囊壁淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，纖維結(jié)締組織增生，壁增厚，膽囊萎縮變小，失去收縮、舒張功效。（三）臨床體現(xiàn)普通癥狀較輕而不典型。（四）診療和鑒別診療病史＋體征＋B超易與胃病（胃十二指腸潰瘍、胃炎）混淆，需注意鑒別。（五）治療1.非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：無癥狀；年老體弱、并嚴(yán)重心肺等重要器官疾病。辦法：消炎利膽中西藥結(jié)合治療。2.手術(shù)治療：有癥狀并膽囊結(jié)石者有效治療手段為膽囊切除（開腹、LC）。三、急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)死亡率可達(dá)10%-20%（一）病因膽道結(jié)石（最多見）、膽道狹窄、膽道腫瘤、胰頭腫瘤、十二指腸憩室、先天性膽道疾病、膽道蛔蟲等[膽道梗阻[腸道細(xì)菌逆行入膽道[膽道化膿性感染。常見細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠農(nóng)桿菌。（二）病理?基本病理變化：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細(xì)胞浸潤。?并發(fā)癥：膿毒血癥、感染性休克、多器官功效衰竭、膽管壞死穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、膽道大出血等。（三）臨床體現(xiàn)?重要臨床體現(xiàn)：急性膽管炎。起病急驟、發(fā)展快速，典型體現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸—Charcot三聯(lián)征（基本體現(xiàn)和早期癥狀）；病情加劇則出現(xiàn)感染性休克、神志變化—Reynolds五聯(lián)征（AOSC診療根據(jù)）。?肝內(nèi)膽管梗阻并感染：腹痛輕，普通無黃疸，寒戰(zhàn)高熱為重要臨床體現(xiàn)，可出現(xiàn)感染性休克。肝不對稱腫大、肝區(qū)壓痛和叩痛，膽囊無腫大。?肝外膽管梗阻并感染：含有典型的Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對稱性腫大、肝區(qū)叩痛，可有膽囊腫大。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞?，尿膽紅素陽性，血膽紅素?（直接膽紅素升高明顯），ALP?，肝功異常。2.影像學(xué)檢查：B超CTMRCPERCP（五）診療與鑒別診療?診療：病史＋Charcot三聯(lián)征/Reynolds五聯(lián)征＋體征＋輔助檢查?鑒別診療：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎（六）治療?治療原則：緊急手術(shù)。邊抗休克邊手術(shù)。?術(shù)前解決：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護(hù)重要臟器功效。?手術(shù)目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。?手術(shù)方式：力求簡樸有效。（1）膽總管切開減壓并引流術(shù)（基本環(huán)節(jié)）（2）內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）（3）內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）（4）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）膽道腫瘤一、膽囊癌較少見，卻是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。60－70歲發(fā)病高峰，女多于男，約3：1，預(yù)后極差，5年生存率<5％。（一）病因膽囊結(jié)石：74％－92％合并膽囊結(jié)石。結(jié)石愈大，患膽囊癌危險愈大。慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化：惡變率15％－60％。膽囊腺瘤樣息肉：為癌前疾病，直徑>1cm，蒂短而粗易惡變。（二）病理組織學(xué)類型：腺癌（>90％）、腺鱗癌、未分化癌等。轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移極早，常見淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移較少見。分期：①Nevin分期法（1976）：Ⅰ期：局限于粘膜內(nèi)；Ⅱ期：侵及肌層；Ⅲ期：侵及膽囊壁全層；Ⅳ期：侵及全層并周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：侵及肝及轉(zhuǎn)移至其它臟器。②TNM分期（P536）（三）臨床體現(xiàn)早期無特異性癥狀。最常見癥狀：右上腹疼痛。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、厭食。進(jìn)展期或晚期癥狀：右上腹包塊，黃疸，體重下降。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素?，AKP?，CEA、CA19-9?。（四）診療病史＋體征＋影像學(xué)檢查（B超、CT）（五）治療首選辦法：手術(shù)根治性切除。1.限于膽囊粘膜者，單純膽囊切除。2.侵及肌層者，膽囊癌根治術(shù)。3.侵透漿膜者，膽囊癌根治術(shù)＋肝總管及膽總管整塊切除并膽管空腸Roux-en-Y吻合。4.不能切除者，肝內(nèi)膽管空腸吻合姑息性手術(shù)或PTCD。二、膽管癌來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。（一）分類肝內(nèi)膽管癌：占膽道癌6％，又稱膽管細(xì)胞性肝癌。肝門膽管癌：侵及膽管分叉的膽管癌（Klatskin瘤），占膽管癌67％。下段膽管癌：來源于中遠(yuǎn)段膽總管腫瘤，占膽管癌27％。彌散型膽管癌：廣泛累及肝內(nèi)膽管。（二）病因病理病因：不明。與原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎、膽管腺瘤、先天性膽管囊性擴(kuò)張等病有關(guān)。病理：腺癌（占95％）、鱗癌、乳頭狀癌、未分化癌。轉(zhuǎn)移：以直接浸潤和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。肝門部膽管癌Bismuth分型：Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；Ⅱ型：腫瘤累及匯合部未侵犯左右肝管；Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管；Ⅲb型：腫瘤侵犯左肝管；Ⅳ型：腫瘤侵犯左右肝管。肝外膽管癌TNM分期（P537）（三）臨床體現(xiàn)及診療肝內(nèi)型膽管癌：一定體積出現(xiàn)肝大，上腹部腫塊，腹部和背部疼痛，消瘦，晚期出現(xiàn)黃疸及腹水。肝外型（肝門和下段）膽管癌：無痛性進(jìn)行性黃疸，伴疲乏，瘙癢，發(fā)熱，腹部隱痛，厭食消瘦等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素?，AKP?，CEA?（40％－60％），CA19－9?（80％），AFP（5％）。影像學(xué)檢查：B超CTMRCPPTCERCP血管造影超聲或CT引導(dǎo)下針吸活檢（四）治療首選辦法是根治性切除.1.手術(shù)治療：肝內(nèi)型膽管癌：小的可根治性切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝內(nèi)外大血管受侵也可行肝移植。肝門膽管癌：BismuthⅠ型和Ⅱ型可行肝外膽管、膽囊切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；Ⅲ型附加右或左肝葉切除；Ⅳ型以上加擴(kuò)大右或左半肝切除。下段膽管癌：宜胰十二指腸切除術(shù)。姑息性手術(shù)：術(shù)中擬定腫瘤不能切除肝門部膽管癌可行膽道置管引流術(shù)；下段膽管癌可行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，或加行胃空腸吻合術(shù)。晚期膽管癌：宜首選經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮內(nèi)撐支架引流。2.放療和化療：迄今尚無有益的證據(jù)。教學(xué)提綱解剖生理概要2.特殊檢查3.膽石病4.膽道感染5.膽道蛔蟲病6.膽道疾病常見并發(fā)癥7.膽道腫瘤四、重點(diǎn)難點(diǎn)1.梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則2.膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診療、鑒別診療、治療原則3.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現(xiàn)和治療原則 4.膽管癌的臨床體現(xiàn)及治療方案五、案例素材女性，58歲，以“上腹痛伴黃疸寒戰(zhàn)高熱”2天為主訴急診入院。入院后檢查：病人神志淡漠，表情呆滯。面色蒼白，手足發(fā)涼，口唇輕度發(fā)紺，身背冷汗。體溫38.7℃，心率118次/分，呼吸28次/分，血壓70/48mmHg，腹式呼吸明顯削弱，全腹壓痛，肌緊張。腸鳴音削弱，移動性濁音（＋）。急查腹部超聲提示膽總管擴(kuò)張，下段結(jié)石。診療：梗阻性化膿性膽管炎治療原則：緊急手術(shù)。邊抗休克邊手術(shù)。術(shù)前解決：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護(hù)重要臟器功效。手術(shù)目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。六、學(xué)科